中医、中西医结合门诊病历及处方书写技巧ppt课件.ppt

中医 中西医结合门诊病历及处方书写技巧XXXXXX中医医院二 一五年六月 XXX Why 为什么 医患和社会层面法律需要医患纠纷需要医患和谐需要患者转科转院重新就诊需要医疗全球化需要 医院和医师层面合格中医医院达标需要医患纠纷的法律文书倒逼医师提高诊断 治疗 书写能力复诊时的参考和记忆差错的纠正和优质病案总结和归纳 中医与现代医学的思维差异 中医循证思维中医理论来源于古哲学 阴阳 五行 脏腑 气血等的望 闻 闻 切形成中医的辩证 然后论治 要有中医的诊断思维和治疗方案 中医是用思想治病 现代医学治疗思维通过现代的物理 化学 生物技术及现代医学的视 触 扣 听等体格检查和特殊体征进行诊断和治疗 可量化用数字治病 中医 中西医结合门诊病历特点 突出中医特色 中医四诊 望闻问切 中医诊断 病名证型 病机 病位 兼夹症候 治疗方案 有诊断方有治疗 理法方药 诊断与治疗应该相互匹配 摄养与调护 禁忌和调护 中医 中西医门诊病历基本内容 主诉现病史既往史中医四诊体格检查 一般生命体征 专科阳性体征 辅助检查初步诊断 中医诊断 病名证型 西医诊断 治疗意见 西药及用法 中药理法方药 补充辅助检查 复诊时间等 患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字 主诉 是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 现病史 主症发生的时间 主要病情的发展变化 本次就诊前的治疗经过及目前情况 刻下症 既往史 记录本次就诊基本的有关的重要既往史 个人史 过敏史等 中医四诊情况 运用中医术语 简明扼要记录望闻问切的情况 重点记录舌象 脉象情况 体格检查 记录生命体征 与本病相关的阳性体征 专科阳性体征 有鉴别意义的阴性体征等 辅助检查 记录就诊时已经获得的相关检查结果三大常规外院出院小结 住院及门诊病历等相关影像生化超声 心电图专科辅检资料 初步诊断 中医诊断 西医诊断双重诊断中医诊断要有病名 证型 病位 病势等中医临床辨证思维的体现 如果初步诊断多项时 按主次顺序分明排列 治疗意见 即刻处理用药措施 中医论治 记录治法 方药 用法等 西医治疗 记录治疗措施 有创治疗 清创 缝合等 具体的用药 剂量 用法 拟行检查及治疗的具体名称和目的 随诊要求 复诊计划 注意事项 饮食生活禁忌 康复调护 门诊病历举偶 就诊时间 2012年11月15日科别 内分泌科姓名 胡某性别 男年龄 63岁职业 退休工人主诉 间断口干乏力2年 加重伴双下肢疼痛1周 现病史 患者2年前无明显诱因出现口干 乏力 于社区测空腹血糖 7 5mmol l 患者控制饮食并加强锻炼 未服用药物 症状控制尚可 近一周来 患者出现口干 乏力加重 并伴双下肢疼痛 自测空腹血糖8 4mmol l 餐后血糖13 5mmol l 遂来本院就诊 刻下症 乏力 口干 多饮 视物模糊 无胸闷憋气 无咳嗽 咳痰 无发热 双下肢疼痛 活动加重 睡眠正常 饮食控制 大便调 日1次 小便正常 既往史 否认高血压 冠心病等其他慢性病史 否认家族遗传史 中医四诊情况 神清 面色黄白 乏力倦怠 口干多饮 食物模糊 双下肢疼痛 活动加重 寐安 纳克控食 便调溲可 舌淡黯 苔白腻 脉象濡滑 体格检查 BP125 85mmHg P72次 分 心肺腹未见明显阳性体征 双足背动脉搏动减弱 专科查体 身高166cm 体重80kg BMI29 03kg m2 辅助检查 随即血糖 8 9mmol l 尿常规检查 GLU1000mg dl 余 初步诊断 中医诊断 消渴病气阴两虚夹湿夹瘀西医诊断 2型糖尿病合并周围血管病变 治疗意见 1 瑞格列奈1mgtidpo控制血糖2 唐维康胶囊2 0gtidpo益气养阴3 汤药以补气养阴 化瘀利湿为主 方用补阳还五汤合四妙丸加减 方药如下 生黄芪30g红花10g当归10g川芎10g生地12g熟地12g地龙10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋草30g木瓜10g鸡血藤30g砂仁6g枳实10g川牛膝10g7剂水煎服日1剂4 控制饮食 适量运动 查下肢血管超声 医师签名 反佐中医四诊 神清 面色黄白 乏力倦怠 口干多饮 食物模糊 双下肢疼痛 活动加重 寐安 纳克控食 便调溲可 舌淡黯 苔白腻 脉象濡滑 诊断解析 中医诊断 消渴病气阴两虚夹湿夹瘀西医诊断 2型糖尿病合并周围血管病变 治疗符合诊断 1 瑞格列奈1mgtidpo控制血糖2 唐维康胶囊2 0gtidpo益气养阴3 汤药以补气养阴 化瘀利湿为主 方用补阳还五汤合四妙丸加减 方药如下 生黄芪30g红花10g当归10g川芎10g生地12g熟地12g地龙10g桃仁10g丹皮10g赤芍12g元胡30g伸筋30g木瓜10g鸡血藤30g砂仁6g枳实10g川牛膝10g7剂水煎服日1剂4 控制饮食 适量运动 查下肢血管超声 门诊复诊病历记录 前次诊疗后的病情变化 中医四诊情况 辅助检查结果 补充诊断 更正诊断等 各种诊疗措施的改变 调整及原因 随诊要求 注意事项 复诊病历举偶 就诊时间 2010年06月18日科别 肾病科经服用初诊药物3天后 恶寒发热及头痛身楚已除 腰痛减轻 口干 小便频数 滴沥刺痛明显好转 寐安 纳可 小便黄赤 大便秘结 体格检查 体温36 6 C 舌质红 舌苔黄腻 脉滑 右上输尿管点无压痛 右肾区轻微叩击痛 双下肢无水肿 辅助检查 全血细胞分析 WBC9 6x10 9 L N82 L18 余正常 尿常规 白细胞5个 HP 红细胞0 1个 HP 诊断 中医诊断 淋证热淋西医诊断 急性肾盂肾炎处理意见 1 诺氟沙星胶囊0 2g 次 tidpo服用3天抗感染 2 进一步查尿B微球蛋白 尿C反应蛋白 尿细菌培养 药敏 3 中药以清热利湿通淋为法 方用八正散化裁 药物如下 通草10g车前子30g瞿麦10g滑石20g大黄10g枳实10g栀子10g白茅根20g黄柏10g凤尾蕨30g甘草10g3剂水煎服日1剂4 嘱多饮水 轻排尿 3天复诊 医师 中医处方及中医门诊日志 根据病历书写 不漏项