保留十二指肠的胰头部分切除术后营养支持策略ppt课件.pptx

重庆医科大学附属第三医院消化疾病中心 保留十二指肠的胰头部分切除术后营养支持策略谢文健 病例介绍术前营养评估及方案手术治疗过程术后治疗方案及恢复病例总结与讨论 目录 1 3 2 4 5 病例特点总结患者王某某 男 61岁 因 乏力 纳差1 月 检查发现胰腺占位4 天 入院 既往史 有乙肝病史10 年 有糖尿病史4年查体 腹部外形正常 全腹软 无压痛 反跳痛及肌紧张 腹部未扪及肿块 肝肾区无明显叩击痛 脾脏肋下可触及辅助检查 CT提示 胰腺头部囊性占位 考虑囊腺瘤可能性大 不除外胰腺癌 脾脏增大 检验结果 WBC2 2 10 9 L PLT86 10 9 L 癌谱正常 白蛋白 45g L ALT AST 肾功能及凝血功能未见明显异常 病例特点总结 术前腹部增强CT 初步诊断 1 胰头占位性病变待查 囊腺瘤 胰腺癌 2 慢性乙肝肝硬化3 脾大 脾功能亢进治疗方案 积极完善术前检查 择期手术术前准备 术前培训及宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前负荷碳水化合物及营养 一 病例特点总结 通过对患者BMI 血清白蛋白 淋巴细胞总数 饮食量 饮食方式及整体情况综合评估 患者术前存在轻 中度营养不良 术前营养支持方案 口服肠内营养液 糖尿病专用 增加饮食量 调整胰岛素使用 控制血糖 适量增加运动 散步 爬楼梯 增加肺活量 吹气球 等 术前营养评估及方案 手术治疗过程 术后治疗方案及恢复 第一天 停心电 拔尿管 镇痛 抗感染 止血 补充碳水化合物 自主下床活动 第二天 拔出胃管 静脉给予脂肪乳氨基酸葡萄糖 三升袋 营养支持 抗感染 调整血糖等对症治疗 第三 四天 同第二天 第五天 拔出左侧脾窝引流管 少量饮水 继续给予静脉营养支持 抗感染治疗 第六天 口服肠内营养液 安素 拔出吻合口旁引流管 第七天 逐渐恢复流质饮食 减少静脉输液量 术后营养治疗方案 总液体量 成人每日液体需要量为40mL kg总非蛋白热量 25kcal kg d非蛋白热与氮比例 150 1谷氨酰胺0 35g kg d糖脂比 6 5脂肪乳 中长链脂肪乳剂胰岛素比例 6 1 根据血糖调整 电解质 Na5gK4g水溶性维生素1支脂溶性维生素1支多种微量元素1支输注速度 130ml 小时 胰瘘 胃瘫 并发症 胃瘫 胰瘘 绝对禁食禁饮胃肠减压舒普深抗感染抑酸 生长抑素抑酶TPN维持水电解质内环境稳定 安置空肠营养管EN联合PN营养CT引导下穿刺引流逐渐过度到TEN 并发症处理 肠外营养支持意义 肠内营养支持意义 全胃肠外营养 TPN 不但可以维持患者的营养需求 维持细胞 器官与组织的代谢 使之发挥正常的功能 参与机体免疫功能和生理功能的调控 促进损伤组织的修复TPN可以减少消化液的分泌 特别是胰液的分泌 有利于吻合口的愈合 维持器官功能 肌张力 肠黏膜屏障功能 能保护肠道菌群结构 防止肠黏膜萎缩和肠道菌群易位 EN促进腺体的分泌功能 刺激胰液和胆汁分泌EN可增强病人的免疫功能 减轻术后的代谢应激反应 更加安全且容易被病人接受有效降低机体的炎症反应 缩短SIRS持续时间 降低术后腹腔内外感染 真菌感染 同类病例营养支持策略 肠内营养支持时机 EN联合PN意义 联合营养在肛门排气时间 排便时间及住院时间均较胃肠外组营养更短 可以减少患者机体中的内毒素 可以有效地增加脏器的血流量 并保护肠道黏膜 从而促使胃肠道功能更快得以恢复 伤口愈合更迅速 完全胃肠外营养支持的营养补充较不全面 而与肠内营养支持联用可以避免能量摄入不足的发生 改善患者的营养状况 促进康复 基于小肠功能恢复的时间为术后6 12h 早期肠内营养 术后12 24h 过早实施EN 甚至可导致肠坏死 增加吻合口瘘机率 同类病例营养支持策略 肠内营养途径 肠内营养液的选择 口服鼻饲 主要包括鼻胃管 鼻肠管 鼻肠管应放置在吻合口输出端以远20 30cm处 胃造瘘空肠造瘘 短肽型制剂 短肽型制剂是由蛋白质水解物作为氮源组成的要素膳 ED 经少量消化过程便可吸收 具有易吸收 无渣的特点 可减少对胰腺外分泌系统和肠管蠕动的刺激整蛋白型制剂 整蛋白型EN制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源 口感较好 不但可管饲也适于口服 适用于胃肠道功能较好的病人特殊成分的营养制剂 含有免疫调节成分 精氨酸 3脂肪酸和核苷酸 的肠内营养液 营养支持策略 长期使用TPN 不仅可导致肠道失用性萎缩 肠通透性升高 细菌移位 增加感染并发症的发生率 而且还可影响肝功能 发生胆汁郁积 治疗费用亦高EN并发症大体可分为机械性 感染性 胃肠道功能紊乱和代谢失衡四类并发症 机械性并发症主要包括肠瘘 肠梗阻 导管堵塞 脱落和局部感