创伤性凝血病ppt课件.pptx

创伤性凝血病 CoagulopathyofTrauma 周志浩 创伤性凝血病 凝血功能紊乱与创伤的关系发病机制临床表现与诊断治疗策略 出血是创伤患者早期死亡的重要原因 创伤性凝血病的发生率 JTrauma 2003 55 1 39 44 死亡三角 低体温 酸中毒 凝血功能紊乱 死亡 严重创伤的致死 三联症 严重创伤的致死 三联症 重视创伤性凝血病的防治 2006年国际上发起 针对创伤大出血的努力教育 educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma EICBT 的行动 旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平 提出 阻止出血的战役 STOP 包括 1 Search筛查具有凝血病高危风险的创伤病人 2 Treatment治疗出血及创伤性凝血病 3 Observe观察病人对于干预的反应 4 Prevent预防再次出血及发生凝血病 欧洲的创伤指南最早发表于2005年 分别于2007年和2010年做了修改 2013进行了再次更新 创伤性凝血病 定义 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤 引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症 是一种多元性的凝血障碍性疾病 亦称为 非外科性出血 或 微血管出血 急性创伤性凝血病AcuteTraumaticcoagulopathy创伤早期的凝血病EarlycoagulopathyofTrauma创伤休克的急性凝血病AcutecoagulopathyofTrauma shock创伤相关凝血病Trauma inducedcoagulopathy 发病机制 休克 血液稀释 酸中毒 低体温 炎症反应 组织损伤 创伤创伤性凝血病的发病机制性能障 发病机制1 组织损伤 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础 创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关创伤的直接暴力 休克 炎症反应 自由基等都可以引起内皮细胞损伤 内皮下的 型胶原和TF暴露 通过与vWF 血小板及 因子结合 激活凝血进程 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t PA增加 而PAI 1减少 纤溶酶激活 使机体的纤溶活性增强 在凝血因子减少或功能受损时 纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定 从而增加出血量和加重凝血病 休克是诱发创伤早期凝血病的关键因素 组织低灌注 内皮细胞释放血栓调节蛋白增加 结合凝血酶并抑制其功能 激活蛋白C而抑制 因子的功能 使机体抗凝活性增加 发病机制2 休克 ThrombinbindsThrombomodulin ThecomplexThrombin ThrombomodulinactivatesProteinC APCdecreasesFVIIIaandFVaandinducesD dimersproduction AnnSurg 2007May 245 5 812 818 thrombomodulinandproteinClevelsarepredictiveofclinicaloutcomesfollowingmajortrauma AcuteTraumaticCoagulopathy InitiatedbyHypoperfusionModulatedThroughtheProteinCPathway 近年来的研究证实 伤员在接受明显的液体复苏之前就表现出凝血病 提示在创伤早期血液稀释并不是凝血病的主要原因 创伤失血可以直接丢失凝血因子 体液从细胞内和组织间隙向血管内转移 后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释 发病机制3 血液稀释 急性失血对血小板的影响 各凝血因子可耐受的失血量 血小板230 血容量纤维蛋白原140 凝血酶原201 V因子229 VIII因子236 低体温是指体表温度 35 创伤患者失血躯体暴露环境低温大量输注没有加温的液体手术肌肉产热减少低体温 发病机制4 低体温 低体温影响凝血功能的病理基础 低温主要是抑制血小板的激活和聚集 这是通过影响vWF 血小板表面GPIb IX复合体的结合而起作用 34 C以下会影响 在32 以下低温时 会较明显地降低凝血因子的活性 体温降低1 C 凝血功能降低10 Johnston等报道 在没有血液稀释的情况下 体温在35 时所有凝血因子功能均降低 F 和F 只有65 的功能 在32 时它们的功能分别降到17 和32 Brohi等报道 33 36 的低体温对凝血因子的活性影响不是很大 低体温对凝血因子的影响 维持凝血所需的凝血因子水平 凝血因子最低水平 正常 I30 50II20 40V15 25VII5 10VIII25 30IX15 25X10 20XI10XIII2 3 低体温与死亡率 严重创伤患者低体温与死亡率明显相关 体温 34 34 33 32 死亡率7 40 69 100 71traumapatientswithInjurySeverityScores9 ISS 25 JurkovichGJetal Hypothermiaintraumavictims Anominouspredictorofsurvival JTrauma1987 27 1019 发病机制5 酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见组织低灌注大量高氯的液体复苏抑制各种凝血因子的活性 也促进纤维蛋白原的降解 当PH从7 4降到7 0时 F a的活性可降低90 a 组织因子复合体活性降低55 F a F a触发的凝血酶原激活率降低70 代谢性酸中毒所致凝血功能障碍的机制 确切机制尚不十分清楚 可能的原因 1 凝血因子复合物的活性依赖于它们与活化的血小板表面磷脂暴露的负电荷的相互作用 这种作用受到不断增加的氢离子浓度的影响 2 酸中毒可以抑制凝血酶的生成 低温时更明显 虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒 但并不能单纯地治疗凝血病 提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素 后者同样影响凝血的过程 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上 炎症反应引发内皮细胞损伤 通过血栓调节蛋白 蛋白C途径激活抗凝系统 从而影响凝血病的发生 发病机制6 炎症反应 创伤性凝血病已知的发病机制伤性凝血病分类 31 特点 表现 自发性多发性 皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血 出血倾向 创伤性凝血病的临床表现 问题 创伤性凝血病就是DIC吗 DIC出血 腹主动脉瘤术后 创伤性凝血病出现在创伤后早期由于大量血液丢失 低温 组织低灌注 酸中毒等多因素导致凝血物质的消耗和功能异常 DIC在创伤后早期出现 或者创伤后期由并发症引起多出现在颅脑外伤 长骨骨折 挤压伤等创伤部位释放出促凝物质 引起广泛的微小血栓形成 引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 创伤性凝血病VSDIC AcuteTraumaCoagulopathyistheNaturalBodyDefenceAgainstDIC Dr LaiKangYiu IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital 创伤性凝血病VSDIC 关键环节 是否有凝血酶大量生成临床表现 是否有微血栓的形成 创伤性凝血病诊断标准 1 实验室标准PT 18sAPTT 60sTT 15s2 临床表现 活跃性 潜在性出血 血液制品 替代治疗过程 BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南 凝血 纤溶相关监测指标的评价 实验室检查通常需要20 60min 不能及时反映活动性出血患者的真实状况 通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能 并不能提供血小板功能 血栓强度 纤溶活性等信息 且体外试验的温度 pH值 血小板水平与体内环境不同 不能真实反映体内的凝血功能 通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值 不能反映它们的功能状况 血栓弹力图 TEG 能够反映全血的凝血和纤溶水平 还可以行床边快速检测 创伤性凝血病的临床监测 2013年指南 血栓弹力图仪装备美军 凝血弹性图 Thrombelastography TEG 一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪 主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测 承载血标本的测试杯以4 45 的角度和每9秒一周的速度均速转动一旦血栓形成 置于血标本检测杯中的金属探针受到标本形成的切应力作用 随之出现左右旋动金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流 给电脑软件处理后 便形成TEG曲线 血栓弹力图 TEG 工作原理 TEG图形介绍 创伤性凝血病的诊断 一 早期识别高危因素 严重创伤 入院前大量液体复苏或输血 难以控制的大出血 休克 酸中毒 脑外伤等 二 临床表现 缺乏特异性症状和体征 可以根据创面 浆膜表面 皮肤切缘 血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断 三 行凝血 纤溶等相关指标的常规监测 包括血PT PTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 D二聚体 TEG等等 根据病情必要时每2 4h重复检查 四 同时应注意体温和酸中毒的监测 创伤性凝血病高危病人的早期甄别 创伤性凝血病临床诊断 严重创伤本身所致引发 创伤后即刻发生 在输液复苏之前约25 病人入院当即已发生凝血病 而ISS 45 60 的病人在1h内即将发生 识别发生凝血病的高危因素 当ISS 25 收缩压 70mmHg T 35 pH 7 1 上述皆有共风险示达98 仅有单一危险因素的病人危险为10 40 发生凝血病的高危因素 NewDiagnosticCriteriaAcidosis BaseDeficit 6Coagulopathy INR 1 5Hypotension SystolicBP 90mmHgHemoglobin 11g dLTemperature 96 5F 35 8C PatternrecognitionWeakorabsentradialpulseAbnormalmentalstatusSevereTraumaticInjury 创伤性凝血病高危病人的诊断 IntensiveCareUnitQueenElizabethHospital 创伤性凝血病救治策略 DCR 传统的 损伤控制外科 damagecontrolsurger DCS 理论强调 对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作 将患者转入ICU积极救治 致死性三联征 在伤员内环境改善后再施行确定性手术 随着对创伤后凝血病认识的加深 近年来在相应的处理上也较以往更为积极和时间提前 并提出了 损伤控制复苏 damagecontrolresuscitation DCR 的概念 损伤控制性复苏 DCR 损伤控制性复苏 文字内容 创伤性凝血病的治疗 DamageControlResuscitation 74 reductionintheoddsofmortalityIncreaseinunexpectedsurvivorsDecreaseinunexpecteddeathsLessintraoperativecrystalloid fewerpostoperativebloodproducts CottonBA etal JTrauma 2008 64 1177 1183 止血带是控制大出血最简单有效的措施 一般不超过2h 保证体温不低于35度去除患者身上潮湿的衣物减少非损伤部位的暴露躯体保暖 使用升温装置室内加温血制品和静脉输液加温输注动静脉转流体外加温装置美军在伊拉克战场上重视低体温预防 伤员到达战地医院时低体温的发生率从7 降至不到1 颅内损伤的亚低温治疗 传统观点认为积极恢复血容量 维持正常循环功能是防止失血性休克最重要的措施 但目前发现可能干预凝血机制 加剧出血 大量晶体液的输注优点 提升血压 稳定循环缺点 稀释凝血因子 加重凝血病 增加出血 允许性低血压复苏 是一种推迟的或限制性的液体复苏 应持续到出血控制 并在这一时期内保证终末器官灌注 允许性低血压复苏在入院前即开始 静脉补液的容量限制在足以维持桡动脉搏动为宜 允许性低血压复苏推荐意见 国外 推荐意见 对出血未控制的失血性休克病人 早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90mmHg 以保证重要脏器的基本灌注 并尽快止血 出血控制后再进行积极容量复苏 D级 对合并颅脑损伤的多发伤病人 老年病人及高血压患者应避免控制性复苏 E级 低血容量休克复苏指南 中华医学会重症医学分会 允许性低血压复苏推荐意见 国内 液体复苏的液体选择 碳酸氢钠可以降低Ca2 的浓度 不利于凝血以及心脏的收缩 输入碳酸氢钠后可以生产出Co2 增加呼吸负荷 损伤控制性复苏具体措施 推荐意见18纠正代谢性酸中毒 强调积极病因处理与容量复苏 不主张常规使用碳酸氢钠 B级 低血容量休克复苏指南 中华医学会重症医学分会 推荐 抗纤溶制剂 氨甲环酸 红细胞血浆血小板纤维蛋白原重组活化凝血因子VII rFVIIa 凝血酶原复合物大剂量输血 2013年指南 1 血红蛋白 特别指出 对于合并严重颅脑外伤 TBI 的病人也无需按过去的临床习惯将血红蛋白提高到100g L 2010年指南 研究表明TBI病人过量输血可能增加病死率及并发症发生率 将Hct提高至28 以上并未改善TBI病人预后 对于严重TBI病人的输血管理应与其他创伤病人相同 2 血浆 补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 FFP 全血采集后6小时内分离并迅速冰冻保存的血浆 新鲜冰冻血浆基本保留了血浆的各种有效成分 大部分凝血因子都保持着与新鲜时相近的值 保存期内第 第 第 因子可为70 80 最不稳定的第 因子最低为65 左右 保存 18 1年 30 2年 英国 4 24小时22 2 4小时 3 血小板 轻中度血小板减少对止血功能影响不大 当血小板低于50X109 L时 其功能使呈指数性下降 从而导致出血风险和倾向明显增加 研究表明 入院时血小板计数可能被用来推测接受大量输血的创伤病人的预后 其与病人的严重程度 发病率及病死率呈反比关系 尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标 不建议预防输注 血小板输注比率影响预后 指南推荐 输注纤维蛋白原或冷沉淀冷沉淀 把从400ml全血中获得的FFP置于0 4 条件下融化 收集得到的冷不融部分称为冷沉淀 1U冷沉淀含纤维蛋白原200 300mg 4 纤维蛋白原 指南推荐 TheratiooffibrinogentoredcellstransfusedaffectssurvivalincasualtiesreceivingmassivetransfusionsatanArmycombatsurgicalhospital 5 重组活化凝血因子VII rFVIIa 应用时机 T 36 5 CPLT 5万PH 7 20Fg 0 5 1 0g LHct 24 重组活化凝血因子VII rFVIIa 不降低死亡率 6 凝血酶原复合物 大剂量输血 MassiveTransfusionMT 定义 24小时内接受输血的量 10U全血 1U 400ml 美国外科学会1997年创伤生命指南3或4小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量的50 以上 以色列or美国成年患者24小时内输注40单位以上血液制剂 成年患者失血速度在150ml min以上者 MT快速评估 德国TASH评分 JTrauma 2006Jun 60 6 1228 36 discussion1236 7 TheTASHscoreisasimplemethodforquicklypredictingneedofmasstransfusion MT快速评估 ABC AssessmentofBloodComposition ScoreforRiskofMassiveTransfusion MT弊端 凝血因子和血小板的消耗 稀释性减少出现止血障碍或低凝状态 大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒 低血钙 高血钾 高血氨 代谢性酸中毒等 快速大量输入未复温处理的冷库存血出现低温状态 输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生ARDS 不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血 发生非溶血性发热反应 血浆蛋白过敏反应 心功能衰竭 非心源性水肿 急性肺损伤等其他不良反应 大剂量输血方案 MassiveTra