化脓性脑膜炎(1)PPT课件.ppt

化脓性脑膜炎Purulentmeningitis 1 教学目标及基本要求 1 常见病原菌2 化脑的临床症状及体征3 化脑的辅助检查 CSF 改变4 化脑的鉴别诊断5 化脑的治疗原则 2 教学重点及难点 1 不同年龄常见的病原菌2 化脑的临床表现3 化脑的鉴别诊断4 并发症 3 定义 化脓性脑膜炎 细菌性脑膜炎 是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病 临床特点 发热 头痛 呕吐 惊厥 意识障碍 脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变 病死率高 后遗症多 4 发病年龄 婴幼儿多见 2岁以内发病者占该病的75 发病高峰年龄是6 12月 冬春季是化脑的好发季节 5 病原菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌最为常见 b型流感嗜血杆菌也较常见 新生儿期病原菌多为G 杆菌 金黄色葡萄球菌 溶血链球菌 2月以上婴幼儿和儿童 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 b型流感嗜血杆菌 12岁以上 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 6 入侵途径 入侵途径 血行感染 细菌穿过血脑屏障到达脑膜 上呼吸道 皮肤 胃肠道粘膜 脐部邻近组织器官感染 中耳炎 乳突炎直接感染 与颅腔存在直接通道 如颅骨骨折 皮肤窦道等 细菌直接进入蛛网膜下腔 7 病理与发病机理 脑膜为主的炎症病理 蛛网膜 软脑膜炎症 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎 8 脑和脊髓的侧面模式图 9 临床表现 10 11 细菌性脑膜炎的实验室检查方法 细菌感染的相关炎性指标脑脊液常规 生化检查脑脊液病原学检查 细菌培养 细菌涂片 非培养细菌抗原检测 12 细菌性脑膜炎的相关炎性指标 外周血白细胞总数升高 中性粒细胞为主血液细菌培养阳性血清C反应蛋白升高 对细菌性脑膜炎的灵敏度为96 特异性93 阴性预测值99 正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值 IIB 脑脊液C反应蛋白浓度升高 对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18 100 特异性范围为75 100 血清降钙素原浓度升高 诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94 特异性为100 目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便 尚不能推荐此检测 IIC 13 细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变 压力升高 一般在200 500mmH2O之间外观浑浊至脓性白细胞计数升高 在1000 5000个 3 可低于100 或者高于10000个 mm3 中性粒细胞占80 95 约50 60 脑脊液葡萄糖浓度 40mg dL 2个月以上儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值 0 4 对细菌性脑膜炎诊断的敏感性达到80 特异性为98 几乎所有病人脑脊液中蛋白浓度均升高 大于50mg dL 14 脑脊液病原学检查 细菌培养 脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准 并有利于抗生素的应用在未经治疗的患儿中 脑脊液培养阳性率在70 85 之间培养耗时 不能用于早期诊断应用第三代头孢菌素1小时后 能杀灭1 3细菌性脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌 应用两小时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜炎双球菌 使用抗生素10小时后 可能杀灭多数肺炎链球菌性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低 15 脑脊液病原学检查 涂片革兰氏染色 迅速 准确鉴别脑脊液中致病菌 凡疑似病例均应进行 AIII 在社区获得性细菌性脑膜炎患者中病原菌检出率60 90 特异性 97 细菌检出率与脑脊液中细菌浓度有关 当细菌浓度 103CUF ml 103 105CUF ml 105CUF ml时 细菌涂片的阳性率为25 60 97 细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关 对肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟菌 G 杆菌的检出阳性率分别为90 86 75 50 单核细胞增多性李斯特菌阳性率为30 早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20 16 脑脊液病原学检查 乳胶凝集试验 简单易行 15分钟即可完成 可为细菌性脑膜炎病原的快速诊断提供依据特异性高 敏感性好 对B型流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌的敏感性分别为78 100 67 100 50 93 国内报告对B型流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌抗原检测阳性率为43 1 B型流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟菌 肺炎链球菌的阳性率分别为15 4 20 0 7 7 适用于腰穿检查前已经使用了抗生素 细菌培养为为阴性的患儿 17 脑脊液病原学检查 PCR PCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患者常见致病菌的DNA 敏感性100 特异性98 2 阴性预测值100 广范围的PCR扩增技术可作为细菌性脑膜炎的排除诊断进一步改进技术可以应用于脑脊液革兰氏染色阴性结果患者的诊断 IIB 18 鉴别诊断 1 结核性脑膜炎 亚急性起病 有结核接触史 PPD阳性 有其它部位结核病灶 脑脊液可帮助鉴别 2 病毒性脑膜炎 病程自限 大多2 3周 脑脊液中可检测到特异性抗体 分离出病毒 3 隐球菌性脑膜炎 真菌性脑膜炎 起病缓慢 病程长 脑脊液墨汁染色和培养可发现致病菌 见表16 2 P444 19 几种常见脑膜炎的脑脊液改变 20 并发症和后遗症 1 硬脑膜下积液硬脑膜下腔的液体超过2ml 蛋白定量在0 4g l以上 红细胞在100万 106以下时 诊断为硬膜下积液 常见于1岁以下的肺炎链球菌及流感杆菌脑膜炎患儿 21 硬脑膜下积液 硬脑膜下积液可发生于化脑同时或出现症状数小时或数日之后 多见于起病7 10天后 遇有以下情况 应疑有硬脑膜下积液 1 化脑病儿经过恰当治疗不见好转 2 病情及脑脊液改变逐渐好转时忽又发热 烦躁 哭闹 意识障碍 头痛 喷射性呕吐及惊厥3 查体见前囟膨隆 颅骨缝裂开 头围增大等颅内压增高表现 应进一步做颅骨透照 头颅B超或CT 硬膜下穿刺 22 颅骨透照试验 正常透照 硬膜下积液透照 23 2 脑室管膜炎 发热持续不退 频繁惊厥 甚至呼吸衰竭临床治疗效果不满意 脑脊液始终难以正常CT示脑室扩大 24 脑室管膜炎 诊断标准 1 以脑室液细菌培养 涂片获阳性结果2 脑室液白细胞 等于50 106 ml 以多核细胞为主 糖0 4g l 25 3 抗利尿激素异常分泌综合征 炎症刺激垂体后叶 使抗利尿激素分泌过多 加重脑水肿4 脑积水 头颅增大 骨缝分离 前囟扩大饱满等5 各种神经功能障碍 智力低下 癫痫 视力障碍 神经性耳聋 瘫痪等 26 治疗 一 抗生素治疗一般原则 临床怀疑化脑者 应首先腰椎穿刺行脑脊液常规和生化检查 立即开始抗菌治疗 不应等待培养和药敏结果 注意腰穿禁忌症 1 用药原则 选用病原菌敏感 能透过血脑屏障的药物2 病原菌未明确之前的抗生素选择 三代头孢头孢曲松钠 头孢噻肟钠 对头孢过敏者 用美罗培南 27 治疗 3 病原菌明确后的抗生素选择 肺炎链球菌 头孢曲松 头孢噻肟 美罗培南 万古霉素脑膜炎双球菌 头孢曲松流感嗜血杆菌 头孢曲松 大肠杆菌 头孢曲松 美罗培南金黄色葡萄球菌选用万古霉素 28 治疗 4抗生素的疗程 致病菌不明的化脓性脑膜炎至少14 21天肺炎链球菌至少14天脑膜炎双球菌 7 10天流感嗜血杆菌B株脑膜炎7 14天大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 3 4周革兰阴性杆菌脑膜炎至少21天 29 无并发症 临床症状消失 接近完成疗程时复查1次脑脊液治疗不顺利 及时复查脑脊液 30 治疗 2 肾上腺皮质激素 能够控制炎症 减少渗出 降低颅内压 减少粘连 利于脑脊液循环 地塞米松0 15mg kg 次 q6h iv连用3 5天 31 治疗 3 对症和支持治疗1 严密监测生命体征2 处理颅内高压 20 甘露醇 每次2 5 5ml kg 30min内静推 每4 6小时一次 2 3日后减少次数 7 10日停用 地塞米松利尿剂3 控制惊厥 安定 苯巴比妥 水合氯醛4 维持体内水电解质酸碱平衡 5 丙球 能量及维生素 等支持疗法 32 治疗 4 并发症的治疗1 硬膜下积液 穿刺放液2 脑室管膜炎 侧脑室穿刺引流3 脑积水 手术 33 对本病的几点基本认识 由化脓性细菌引起的急性颅内感染 病变部位主要在脑膜 蛛网膜和软脑膜 临床主要表现发热 反复惊厥 意识丧失 颅压增高 脑膜刺激征 及脓性脑脊液 迄今病死率 5 15 和后遗症发生率高 幸存者中1 3有后遗症 主要发生于婴幼儿 年龄越小 预后越差 34 患儿 女 岁 主诉 发热9天 吐泻1周 现病史 9天前无明显诱因出现发热 测体温38 2 无惊厥 无气喘 使用退烧药后体温仍波动于37 39 之间 1周前呕吐 呈非喷射状 4次 日 为胃内容 继之腹泻 3次 日 为黄绿色稀水便 含粘液 无脓血 在当地医院口服 藿香正气水 具体用量不详 无明显改善 3天来精神差 时有烦燥 嗜睡 伴尖叫 吃奶少 体格检查 T37 P120次 分 R36次 分 Wt8kg 发育正常 营养中等 神志清 精神差 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 前囟1 5 1 5cm2 稍紧张 巩膜无黄染 口唇红 咽充血 扁桃体不大 颈稍抵抗 三凹征 双肺呼吸音粗 心脏听诊未见异常 腹软 肝脏肋下2cm 膝反射存在 巴氏征 克氏征 布氏征 实验室检查 1 血常规 WBC19 7 109 L L0 278 N0 67 RBC4 23 1012 L Hb113g L PLT86 109 L 2 尿 粪常规 正常3 胸部正位片 正常4 脑脊液 常规检查 总细胞数62800 106 L 白细胞数2800 106 L L0 30 N0 70 生化检查 蛋白0 474g L 氯化物117 2mol L 糖4 62mol L 5 脑脊液培养 肺炎双球菌6 头颅CT 诊断 化脓性脑膜炎 purulentmeningitis 1 发热 伴呕吐 2 精神差 时有烦燥 嗜睡 伴尖叫 3 血常规WBC明显升高 4 脑脊液检查 外观混浊 总细胞数62 800 106 L WBC2800 106 L明显升高 生化检查 蛋白升高 氯化物 糖降低 鉴别诊断 各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎与化脓性脑膜炎在临床表现方面有很多相似之处 主要依靠脑脊液常规及细菌学检查结果鉴别 经过不规则抗生素治疗的化脓性脑膜炎患儿的脑脊液中 蛋白质和糖含量可有一定变化 尤其是细胞数可减少 分类也有改变 涂片找细菌及细菌培养阳性率明显降低 应结合病史 症状与体征和脑脊液的抗原特殊检查结果等综合分析 各种情况的脑脊液鉴别表 偶可上千 疾病早期多形核较多1 病毒性脑膜炎除有一般脑膜炎征候外 全身感染中毒症状不重 脑脊液外观清亮 细胞数可自0 数百个 以淋巴细胞为主 糖及蛋白质含量多正常 细菌学检查阴性 2 结核性脑膜炎多数起病较缓 婴儿也有急性起病者 常有结核接触史和肺部等处结核病灶 脑脊液外观呈毛玻璃状 细胞数多 500个 以淋巴细胞为主 早期可有短时期中性粒细胞为主 糖含量减少 蛋白含量增高 涂片无化脓性细菌可见 抗酸染色可找到结核菌 细菌培养或动物接种可进一步证实 3 脑膜炎双球菌脑膜炎该类化脓性脑膜炎具有流行性 属于我国法定传染病 需及时诊治并采取预防措施 本病多在冬 春季节发生 且皮肤多有出血点或瘀斑 必须依靠细菌学检查肯定诊断 4 Mollaret脑膜炎病因不明 反复多次发生的无菌性或化脓性脑膜炎 脑脊液中可找到Mollaret细胞 无阳性细菌学检测结果 用肾上腺糖皮质激素治疗有效 应与复发性脑膜炎鉴别 治疗 1 罗氏芬抗感染 2 地寒米松 甘露醇减轻脑水肿 3 输血浆 丙球 能量合剂 VitC等支持治疗 第4天体温正常 精神好转 一周后复查血常规WBC8 2 109 L N34 3 L51 8 RBC3 61 1012 L Hb96g L PLT619 109 L 复查脑脊液 常规总细胞数530 106 L WBC123 106 L L0 11 N0 89 糖1 92mmol L 氯化物35 1mol L 蛋白质0 58g L 治疗10天患儿吃奶可 精神好转 体温正常 因经济原因要求出院 相关理论参考 1 王慕逖 儿科学 第5版 北京 人民卫生出版社 2000 392 3982 韩玉昆 实用儿科诊断治疗学 合肥 安徽科学技术出版社 2000 526 5283 诸福棠 实用儿科学 第6版 北京 人民卫生出版社 1996 1670 1677 点击关闭窗口 点击关闭窗口 点击关闭窗口 点击关闭窗口 点击关闭窗口 点击关闭窗口 35 练习题1 化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压 脑疝症状时 最好首选使用 A 20 甘露醇静推B 50 葡萄糖静推C 呋喃苯胺酸肌注D 50 甘油盐水口服E 地塞米松静注 36 2 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为 A 脑膜炎症反应轻B神经系统发育不完善C 机体反应差D 囟门未闭所起的缓冲作用E 颈部肌肉不发达 37 3 化脓性脑膜炎治疗中 哪项错误 A 选用毒性小 疗效高 对病原体敏感的杀菌剂B 致病菌未明确时 宜选用两种抗生素C 选用容易透过血脑屏障的抗生素D 急性期宜静脉使用抗生素E 用药至体温正常后停药 38 4 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是 A 急性高热 惊厥 昏迷B 剧烈头痛 喷射性呕吐C 脑膜刺激征D 脑脊液中细胞数明显增高E 脑脊液中检出化脓性细菌 39 5 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是 A 血性感染B 淋巴感染C 直接感染D 邻近组织感染E 嗅神经 40 6 化脓性脑膜炎的预后不取决于 A 发病年龄的大小B 诊治时间的早晚C 致病菌的种类D 机体免疫能力E 发热的高低 41 病毒性脑炎Viralmeningitis encephalitis 42 教学目标及基本要求 1 病毒性脑炎的病原病毒2 病毒性脑炎的临床表现3 病毒性脑炎的辅助检查4 病毒性脑炎的治疗 43 教学重点及难点 1 常见的病原病毒2 病脑的临床表现3 病脑的脑脊液改变 44 定义 病原 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症 如果脑膜同时受累称为病毒性脑膜脑炎 以发热 头痛 呕吐 嗜睡或惊厥及脑膜刺激征 病理征等为主要临床表现 45 2岁以内发病率最高 夏秋季病因 肠道病毒 柯萨奇病毒 echo病毒 肠道病毒71 虫媒病毒 乙型脑炎病毒 单纯疱疹病毒腮腺炎病毒腺病毒 麻疹病毒 MCV等 46 发病机制Pathogenicmechanisms 1病毒直接侵入中枢神经系统单纯疱疹病毒可经嗅神经侵入脑部 2血行播散柯萨奇V 埃可V 腺病毒3变态反应如麻疹及腮腺炎后 acutedisseminatedencephalomyelitis ADEM 47 发病机制Pathogenicmechanisms 病毒性脑炎引起的神经损伤 1 病毒对神经组织的直接侵袭 神经细胞变性 坏死 胶质细胞增生 炎症细胞浸润2 机体对病毒抗原的免疫反应 脱髓鞘病变 血管和血管周围损伤 48 临床表现 多种病毒引起的颅内急性炎症 大多患者有病程自限性 2 3周临床表现 1 发热 惊厥 颅内压增高的表现 意识障碍等 病变累及额叶底部 颞叶边缘系统 表现为精神情绪异常 以单纯疱疹病毒引起者最严重 2 病理征 脑膜刺激征均可阳性 49 临床表现 3 局灶性症状 肢体瘫痪 失语 颅神经障碍4 单纯疱疹病毒脑炎可伴口唇或角膜疱疹腮腺炎脑炎可伴腮腺肿大肠道71病毒脑炎可伴手足口病或疱疹性咽峡炎 50 辅助检查 1脑电图 弥漫性高幅慢波2脑脊液 单纯疱疹病毒脑脊液中可见皱缩RBC3病毒学检查 脑脊液病毒分离 特异性抗体 IgM 检测阳性 PCR检测病毒DNA序列4头颅CT MRI 51 诊断和鉴别诊断 诊断 临床表现 脑脊液 脑电图等鉴别诊断 1 颅内其他感染 脑脊液 病原学2 Reye综合征 急性脑病合并肝脂肪变性为特点 急性颅内压增高 无黄疸 肝功能异常 52 治疗 本病无特异治疗 支持及对症治疗 维持水 电解质平衡与合理营养供给 控制脑水肿和颅内高压 控制惊厥 抗病毒药物 阿昔洛韦 更昔洛韦 病毒唑 干扰素等单纯疱疹病毒 阿昔洛韦巨细胞病毒 更昔洛韦其他 免疫球蛋白 肾上腺皮质激素 抗生素 53 谢谢 54 7个月男婴 发热 咳嗽5天 近2天呕吐 今突然抽搐 曾用过青霉素肌注3天 生后已接种BCG 查体 嗜睡 前囟饱满 颈无抵抗感 双肺少许细湿罗音 巴氏征 克 布氏征 血常规WBC17 109 L N0 66 L0 34 脑脊液外观微混浊 WBC800 106 L N0 7 L0 3 蛋白质2g L 糖2 3mmol L 氯化物105mmol L最可能的诊断是 55 A 化脓性脑膜炎B 病毒性脑膜炎C 结核性脑膜炎D 中毒性脑病E 以上均不是 56 1岁小儿 已诊断为 化脓性脑膜炎 曾用 青霉素加氯霉素 治疗 病情好转 近3天又发热 抽搐 体温39 5 神志清楚 前囟隆起 脑脊液外观清亮 细胞数12 106 L 糖4mmol L 氯化物110mmol L 蛋白质450mg L 应首先考虑为合并出现 57 脑水肿B 脑脓肿C 结核性脑膜炎D 脑室管膜炎E 硬膜下积液 58 病例分析 男性 4个月 反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39 伴轻咳 曾呕吐数次