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儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急救处理 癫痫与惊厥 癫痫的定义 癫痫是一种疾病 是由各种原因造成的一种慢性脑功能障碍 使得脑神经元易于出现过度同步放电 引起非诱发的 不可预期的反复发作 seizure 常伴有慢性脑功能障碍的其他表现 如各种精神行为问题 认知障碍等 癫痫发作 epilepticseizure 是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作 既可以是惊厥性的 convulsive 也可以是非惊厥性的 non convulsive 惊厥的定义 惊厥是指一种症状 表现为躯体和 或 肢体的强直及 或 抽搐 即发作含有运动成分 既可以是癫痫的一种表现 也可以是非癫痫的一些其他急性病的症状表现 如中枢神经系统感染 急性代谢紊乱等 值得注意的是 急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫痫发作 急性症状性的 但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍 因而也就不一定导致癫痫这样一种慢性病 由于我们临床上习惯于将惊厥性癫痫发作称作惊厥 所以换句话说 并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癫痢样放电的患儿将来一定都会出现继发性 症状性 癫痫 癫痫持续状态 癫痫持续状态 statusepileptics SE 是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状态 传统的定义包括一次癫痢发作持续30min以上或连续发作 发作间歇期意识不能完全恢复者 各种类型的癫痫只要频繁持续发作 均可形成癫痫持续状态 癫痫持续状态的分类 癫痫持续状态可分为惊厥性癫痫持续状态 convulsivestatusepileptics CSE 非惊厥性癫痫持续状态 non convulsivestatusepileptics NCSE 全面性惊厥性癫痫持续状态 generalizedconvulsivestatusepileptics GCSE 是最严重的一种癫痫持续状态 可以是部分性发作或全面性发作起源 研究表明如果惊厥发作持续超过5min 没有适当的止惊治疗很难自行缓解 因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的定义 或者称作 操作性定义 缩短至5min 其目的就是要强调早期处理的重要性 SE的三阶段 第一阶段 即将或早期癫痫持续状态 全面性惊厥性发作持续超过5min 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min 或者5 30min内2次发作间歇期意识未完全恢复者第二阶段 已建立 完全 的癫痫持续状态 表现为发作持续30min以上或连续发作 发作间歇期意识不能完全恢复者第三阶段 难治性癫痫持续状态 一般指经过药物充分治疗 仍无明显改善 发作持续超过30 60min者 惊厥的急诊处理 第一步 苯二氮革类 地西泮等 还是苯巴比妥 目前国际推荐的首选药物都是苯二氮革类 包括地西泮 劳拉西泮或者咪达唑仑 咪唑安定 由于脂溶性特点 地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定 不适合用于止惊治疗 所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射 首剂0 2 0 5mg kg 最大不超过10mg 速度l 5mg min 国内也有用其他方法 如导管直肠给药的方法 使用地西泮注射液止惊 0 3 0 5mg kg 咪达唑仑 推荐剂量是首剂0 2 0 3mg kg 最大不超过10mg 基于国内药物的现状 10 水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法 剂量为0 5ml kg 50mg kg 稀释至3 灌肠 二线用药 苯巴比妥 苯巴比妥只是作为儿童惊厥急诊处理的二线甚至三 四线用药 但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选 其原因主要有 第一 起效较苯二氮革类慢 尤其是肌肉注射 国产注射剂未标注可用于静脉注射 而且即使静脉注射 苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间 大约需要20 60min脑组织药物才可达峰浓度 第二 半衰期很长 婴幼儿平均50h 因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制 而地西泮的呼吸抑制作用持续相对短 先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少 第三 苯巴比妥的镇静作用较强 持续时间长 容易影响意识判断 在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要 第四 大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制 惊厥的急诊处理 第二步 一线止惊治疗失败后如何处理 一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性癫痫持续状态的可能性大大增加 此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性SE并及时启动强有力的程序化治疗方案 如果惊厥发作持续超过5min 没有适当的止惊治疗很难自行缓解 惊厥发作时间 30min 脑会丧失系统性自动调节能力 并向过度兴奋转移 发作时间越长 越难于控制 产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大 惊厥持续状态的治疗原则上应该遵循早期 强效 连续 足疗程以及综合的个体化治疗 在进行止惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因对于6岁以下的患儿出现惊厥 如果伴有发热 热性惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一 但是一定要注意中枢神经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性 尤其是既往没有热性惊厥史以及l岁以下的患儿 如出现精神状态差 频繁呕吐 前囟张力增高等症状或者体征时 应该积极进行脑脊液检查 再比如夏秋季节应该时刻注意中毒性细菌性痢疾的可能性 对于幼儿 应该更加注意中毒的可能性 比如毒鼠强 其他常见引起儿童惊厥的原因还有代谢紊乱 外伤 窒息缺氧 包括溺水等 脑血管病等 所以在急诊情况下 对于惊厥持续状态者 推荐首先做急诊血常规 血糖 血电解质 小婴儿必须包含钙 镁 检查 有条件者可以做急诊肝肾功能 血气分析 血氨 如果有病史线索提示时 可酌情行脑脊液检查 抗癫痫药血药浓度检测 血培养 血毒物检测等 难治性全面性惊厥持续状态的处理要点 经过一种苯二氮革类及一种其他一线药物充分治疗 SE仍无明显改善者 即应考虑为RSE 虽然SE的死亡原因主要是与其潜在的基础疾病有关 但是惊厥本身治疗不当同样可以导致死亡 因此在寻找处理病因的同时控制惊厥发作也是非常重要的 既往主要的RSE治疗方法是大剂量巴比妥类 但是由于这种方法出现严重副作用的几率较大 因此目前咪达唑仑持续静脉输注已经成为一线RSE治疗药物 当患者进入RSE时 经常合并多脏器功能障碍的表现 而且由于需要使用大剂量 强有力的止惊治疗 也容易出现呼吸 循环衰竭等并发症 因此国际上的常规是一旦诊断为RSE均应进入重症监护病房治疗 加强护理和监护 及时处理各种脏器功能障碍 如果出现严重低氧血症需要及时气管插管 机械通气支持 结合我国困情 出现RSE时如果没有ICU病房 应该尽可能加强监护或者转到有条件的诊治中心 进行加强综合治疗 这个对于RSE的治疗成功 挽救生命也是非常重要的 惊厥及惊厥持续状态的抗惊厥治疗流程图 建议 惊厥的急诊处理 规范化流程的重要性 治疗目标 最大可能减少脑损伤 治疗原则 尽快止惊 同时积极寻找并去除 治疗潜在病因 完整的惊厥 惊厥持续状态的处理必须还包括生命支持 病因学治疗等综合处理 治疗过程中的血压 呼吸 心率等生命体征以及血气分析 血糖 血电解质等实验指标的密切监测 以及如果出现持续低氧血症给予急诊气管插管呼吸机辅助通气治疗等并发症的处理对于最终成功治疗惊厥持续状态也非常重要 总之 惊厥及惊厥持续状态是一