候春林教授授课：膀胱功能重建ppt课件.ppt

脊髓损伤后膀胱功能重建上海长征医院骨科侯春林 研究意义 战创伤造成脊髓损伤发病率高 美国30 50万1万 年中国按人口比例 数量巨大 医学难题 脊髓损伤 膀胱功能障碍 肾脏损害 第一死因 伤情重 重建 国内外研究现状 Brindly 1976 首创骶神经前根电刺激排尿XiaoCG 1994 在美国首次报道 皮肤 脊髓 膀胱 人工反射弧实验研究长征医院 1996 开始进行脊髓损伤后膀胱功能重建的实验与临床研究 选择性骶神经根切断术 膀胱电刺激排尿术 利用截瘫平面以下残存的体反射重建膀胱功能 脊髓损伤 弛缓性膀胱 痉挛性膀胱 下肢运动功能正常的膀胱功能重建利用截瘫平面以上正常腹壁反射重建膀胱功能膀胱神经肌肉接头退变研究 脊髓损伤后痉挛性膀胱的功能重建 家犬12只 制备成脊髓损伤后痉挛性膀胱模型 根据骶神经切断方式分为5组通过尿流动力学检测及电生理观察评价对膀胱功能影响 一 选择性骶神经根切断治疗痉挛性膀胱实验与临床研究 结论 部分切断支配膀胱的骶神经根 可有效的缓解膀胱痉挛 改善膀胱功能 一般资料 王 男性 21岁术前病情 T3骨折伴截瘫 因尿失禁长期带集尿袋 痉挛性膀胱手术情况 手术切断双侧S2神经根术后情况 膀胱功能明显改善 并弃用尿袋 病例介绍 手术前后膀胱功能对比 T2 S2 L5前根 重建方法实验动物 犬观察指标 1 电生理2 肌电图3 尿流动力学4 HRP示踪 L5 S2前根 L5后根 二 利用截瘫平面以下残存的体反射重建膀胱功能的试验与临床研究 肌电图 电生理 结果 HRP示踪 对照侧 实验侧 对照侧 实验侧 通过L5与S2前根吻合成功的建立犬腱 脊髓 膀胱人工反射弧 经膀胱人工反射弧引出的膀胱收缩压 一般资料 王建速 男性 20岁术前病情 T2 3骨折伴截瘫 尿失禁 术前带集尿袋 排尿量20 150ml 次 8 15次 日手术时间 98年9月22日通过硬膜内S1与S2前根吻合建立人工膀胱反射弧 病例介绍 术后随访5年 无尿漏 扣击跟腱能引发排尿 排尿量300 400ml 次 3 5次 日 病人弃用尿袋 根治尿失禁 术后远期效果 一般资料 李瑞芝 女性 25岁术前病情 T7骨折截瘫 尿失禁 一直使用尿布尿流动力学 为痉挛性膀胱 逼尿肌和括约肌协同失调手术日期 1999年5月21日 三 膀胱电刺激器排尿术 骶神经前根电刺激器 1 体内电极 2 体内接收器 3 体外刺激器 手术方法 1 电极植入 2 植入体内接收器 3 圆锥部去传入术 术后病情 术后随访5年 一直用电刺激器控制排尿 尿量350 420ml 次 4次 日 完全根治了尿失禁 肾功能检查正常 明显提高了生活质量 手术效果 术前膀胱容量为45ml时 内压达140cmH2O 并有外漏 术后膀胱容量达422 5ml时 内压15 9cmH2O 膀胱顺应性恢复正常 为弛缓性膀胱 排尿后的残余尿0 10ml 疗效极佳 手术前后尿流动力学比较 疗效 国产化研究 需进口 价格昂贵 截瘫病人难以承担 骶神经前根电刺激器 国产骶神经前根电刺激器动物实验研究 国产骶神经前根电刺激器样机 实验步骤 二 实验动物 健康杂种犬2只 T10平面横断脊髓造成截瘫 在硬膜内作骶神经后根切断去传入 刺激电极置于双侧骶2神经根并固定 接收器置于皮下并固定 术后处理 每天定时电刺激排尿5次 观察排尿量 排尿模式术后3周进行膀胱造影检查 刺激前 刺激时 刺激后 膀胱造影结果 电刺激排尿 脊髓损伤后弛缓性膀胱的功能重建 利用截瘫平面以上正常的体反射 通过硬膜内自体神经吻合的途径 建立新的人工膀胱反射弧 恢复膀胱可控制性排尿 一 利用截瘫平面以上正常腹壁反射重建膀胱功能的实验与临床研究 T13 S2 T13后根 吻合口 膀胱 移植神经 重建方法实验动物 大鼠观察指标 1 电生理2 肌电图3 尿流动力学4 HRP示踪 T13前根 S2后根 S2前根 一 腹壁反射 脊髓 膀胱 人工反射弧重建示意图 结果 膀胱神经丛动作电位变化 1 电刺激右侧T13肋间神经 可记录到动作电位曲线 形态和波幅与对照组 刺激左S2前根 结果相似 正常对照 实验组 2 电刺激左侧T13肋间神经 未记录到动作电位 结果 膀胱平滑肌复合肌肉动作电位 2 电刺激左侧T13肋间神经 未记录到动作电位 正常对照 实验组 1 电刺激右侧T13肋间神经 可记录到膀胱平滑肌复合肌肉动作电位 平均最大波幅达对照侧81 形态与对照组相似 结果 膀胱内压变化曲线 1 电刺激右侧T13肋间神经 经人工反射弧引出平均内压达对照侧76 形态与对照组刺激左S2前根结果相似 2 电刺激左侧T13肋间神经 膀胱内压没有变化 正常对照 实验组 结果 实验侧T13节段脊髓前角可见到HRP标记细胞 100 400 T2 S2 L6前根 重建方法实验动物 犬观察指标 1 电生理2 肌电图3 尿流动力学4 HRP示踪 L6 二 腱 脊髓 膀胱 人工膀胱反射弧 实验研究 S2前根 L6后根 运动诱发电位 S2正常对照组 实验组 逼尿肌肌电图 S2正常对照组 实验组 尿流动力学观察 pdet膀胱逼尿肌压力pves膀胱压力pabd腹压EMG尿道括约肌肌电图pves pdet pabd截瘫后电刺激吻合口 实验侧L6节段脊髓前角可见到HRP标记细胞 100 400 临床研究 患者潘 女性 43岁2000年7月腰1压缩性骨折伴完全截瘫2000年11月接受人工膀胱反射弧手术期间尿潴留 需留置导尿 经常尿路感染 T11 S2 1 2 3 4 7 8 6 1右T11脊神经后根2右T11脊神经前根3吻合口4右S2脊神经后根5移植的腓肠神经6脊神经节7右S2脊神经前根8膀胱 手术设计 5 远期随访 术后1年期间仍需留置导尿 经常尿路感染术后1年半逐渐拔除导尿管 可自行控制排尿现术后55个月随访 每天排尿4 5次 排尿量500 800ml L 尿流动力学观察 最大尿流率 38ml s排尿量 596ml残余尿 30ml膀胱压 145cmH2O腹压 31cmH2O逼尿肌压力 114cmH2O膀胱逼尿肌有反射 尿道外括约肌去神经改变 尿流动力学观察 pdet膀胱逼尿肌压力pves膀胱压力pabd腹压EMG尿道括约肌肌电图pves pdet pabd 患者排尿情况观察 排尿情况 尿流动力学检查 二 下肢运动功能正常的膀胱功能重建 利用正常腰骶神经根对肢体运动功能影响的实验与临床研究 T2 S2 S1前根 S1 S2前根 S1后根 腰椎骨折 排尿障碍而下肢运动功能正常 S1与S2或S3前根吻合重建膀胱功能 S1切断是否影响下肢运动功能 动物实验 选用SD大鼠30只 体重200 250g 雌雄不分 将实验动物分为3组 3组分别为L4 L5 L6神经根切断组 每组随机选取10只大鼠 所有动物右侧为实验侧 左侧为对照侧 行小腿三头肌肌电图检测 术前 术后45天 各组手术前后肌电图潜伏期 最大波幅无明显变化 切断S1前根 S1前根与S3前根吻合 显露S1前根 男 36岁 腰1骨折致排尿功能障碍5月 但下肢运动功能基本正常 2007年3月16日行右侧S1与S3前根吻合术 术后第二天右下肢功能无明显影响 术后第十天双侧下肢肌电图对比 术后3个月下肢功能良好 2007年2月以来 对6例因腰1骨折致膀胱功能障碍的病人 利用支配下肢正常运动功能的腰骶神经根 重建膀胱功能 其中切取L3二例 L4一例 L5一例 S2二例 术后第二天检查运动功能无明显损害 由于神经根交互支配 下肢任何一组肌群的运动功能均有多根神经根支配 同样任何一根神经根亦支配多组肌肉 动物实验和临床均证实切断单一骶神经根 由于相邻神经根的代偿不会造成某一肌肉或肌群功能明显损害 结论 三 大鼠脊髓圆锥损伤后膀胱逼尿肌及其神经肌肉接头变化的研究 脊髓圆锥损伤 弛缓性膀胱 膀胱逼尿肌神经肌肉接头退变 研究接头退变规律 手术时机 切口设计 切开椎板 暴露脊髓 脊髓横断 术后3月膀胱大体观察 结果表明 随着时间延长 膀胱逼尿肌的纤维化程度逐渐加重 膀胱逼尿肌Masson三色染色结果 结果表明 随着时间延长 膀胱逼尿肌神经肌肉接头中突触