女性泌尿系统疾病.ppt

女性泌尿系疾病 成都中医药大学附属医院泌尿外科张永华主任医师 一 尿道口炎 女性尿道口炎较常见 常由外阴部细菌感染或阴道滴虫感染所引起 也可继发于尿路感染 反复发生可引起尿道外口狭窄 病因 病原体大多为非特异性感染性细菌 如大肠杆菌 葡萄球菌 此外淋球菌 滴虫也可引起 发病机制 女性由于解剖及生理特点 尿路感染发病率较高 继发于膀胱及上尿路感染者 多先并发尿路炎 随后出现尿道口炎 临近器官组织炎症如妇科炎症可累及尿道外口而出现炎症 此外 尿道本身疾病如尿道肉阜 尿道粘膜脱垂 擦伤后亦可发生尿道口炎 诊断 一 临床表现1 尿道口有烧灼样疼痛 活动及排尿时尤为明显 急性期尿道口常有分泌物 呈浆液性或血性 淋病性尿道口炎则为脓性分泌物女性由于解剖及生理特点 尿路感染发病率较高 继发于膀胱及上尿路感染者 多先并发尿路炎 随后出现尿道口炎 临近器官组织炎症如妇科炎症可累及尿道外口而出现炎症 此外 尿道本身疾病如尿道肉阜 尿道粘膜脱垂 擦伤后亦可发生尿道口炎 3 尿道口及其周围红肿 压痛 有脓性分泌物 严重时发生面膜糜烂 慢性者有肉芽组织增生及纤维变性 4 检查临近组织器官有无炎症 以寻找诱发尿道口炎的病灶 二 实验室检查 1 中段尿培养及尿三杯试验可判断有无膀胱及上尿路感染 2 对尿道口分泌物及阴道分泌物进行细菌培养及图片染色检查 或分泌物滴虫检查 可确认病原体 治疗 1 药物治疗 症状明显或病原体确定者 选用有效的抗菌药物治疗 治疗诱发尿道口炎的病灶 如尿路感染及妇科炎症 常用的药物有氟呱酸 SMZco 环丙沙星 替硝唑等 2 对症治疗 用金霉素 四环素或其他抗生素油膏涂敷于尿道口 用高锰酸钾液冲洗外阴及尿道口 局部疼痛明显者可涂1 的迪卡因软膏 二 尿道炎 女性尿道炎较常见 可分为急性和慢性两种 常可引起上尿路感染 病因及病理 引起女性尿道炎的病原体有肠道细菌 大肠杆菌 变形杆菌 粪链球菌等 淋球菌 结核杆菌 阴道滴虫及支原体 它们通过上行性和下行性感染而致病 急性尿道炎时尿道粘膜有明显充血水肿 严重时粘膜可发生糜烂及溃疡 有大量分泌物 慢性尿道炎时尿道仅轻度充血水肿 分泌物少 但粘膜可增生肥厚 可形成假性息肉 尿道周围腺体头慢性炎症 最后可致尿道口狭窄 尿道管腔缩窄 诊断 一 急性尿道炎1 临床表现 1 多数患者有淋病双球菌病史及感染诱因 2 尿频 尿急和尿道疼痛 有初始脓尿及血尿 3 压迫尿道有脓性分泌物流出 2 实验室检查 1 尿三杯试验 第一杯内有脓细胞及红细胞 第二 三杯基本正常 2 尿道分泌物图片革兰染色检查及细菌培养 可找到病原体 二 慢性尿道炎 1 临床表现 1 有急性尿道炎的病史 2 持续性或反复发作性尿频 尿急及排尿困难 3 阴道指检 有后尿道增厚感和触痛 2 实验室检查 1 尿常规和中段培养大多正常 但慢性非特行尿道炎 初始尿培养细菌量明显比中段尿培养多 2 尿道分泌物及子宫颈分泌物涂片兰染色 若发现革兰染色阴性双球菌 可确定为慢性淋病尿道炎 3 滴虫性尿道炎尿中可找到滴虫 3 特殊检查 尿道镜检查可见尿道粘膜充血 水肿 或有肉芽增生及纤维性变 膀胱镜检查可发现膀胱三角区呈炎症改变 治疗 一 急性尿道炎药物治疗 尽早应用合适的抗生素或化学药物 它们的选用应根据致病原体及其药敏程度而定 主要有头孢菌类 喹诺铜类及氨基糖甙类等 必要是可同时服用替硝唑 对症治疗 用解痉药物可减轻疼痛 如口服普鲁苯辛 15mg3次 天 同时多饮水 增加尿量以达到冲洗及引流的作用 二 慢性尿道炎 1 药物治疗 根据致病的病原体 选用合适的抗菌药物 2 定期尿道扩张 每周1次 逐渐增大探条号 3 热水坐浴 促进局部血液循环 有利于炎症的消散和吸收 4 定期局部应用消毒剂 三 尿道肉阜 尿道肉阜又称肉芽肿或血管性息肉 是发生于女性尿道口部的良性红色脆性血管形肿物 是女性常见的尿道疾病 多发生余20 60岁之间 病因和发病机制 目前认为疾病可能与下列因素有关 1 雌激素严重减低 2 外阴部慢性炎症或慢性刺激 3 尿道梗阻或长期过度用力排尿致局部粘膜下静脉曲张 由于上述原因 引起尿道口周围上皮发生慢性增生变化 而形成尿道肉阜 病理 尿道肉阜一般较小 多位于尿道口6点钟处 也可累及尿道四周呈环状 极少数发生于尿道内 尿道肉阜呈基底较宽 质软 表现光滑 色暗红的息肉样增生物 其组织成分为上皮 血管及炎性肉芽 诊断 一 临床表现1 多见于20 60岁女性 2 症状 少数病人可无自觉症状 大多数表现为尿道口疼痛和出血 尿道口出现烧灼样痛 排尿 活动 衣裤摩擦 性交时疼痛及出血严重 3 体征 尿道口下部有脆性肿瘤样组织 鲜红色 一般约0 5 1cm 有的呈环状绕尿道口 可带蒂或基底较广的息肉样 有触痛 易出血 三 诊断要点一般根据临床表现可明确诊断 但须经病理检查来确定 四 鉴别诊断应与尿道癌 老年性阴道炎 尿道静脉栓等相鉴别 治疗 1 药物治疗 局部应用雌激素膏有较好的治疗效果 合并有老年性阴道炎的患者同时应用雌激素阴道栓 合并感染者可用1 1000高锰酸钾液坐浴 局部避免机械性刺激 2 手术治疗 适用于药物治疗效果不好的患者 小的或有蒂的用电凝 冷冻或激光切除 较大者或环状肉阜宜用手术讲肿物及其基底部组织册地切除 切不组织作病理检查 预后及疗效标准 手术切除后一般能痊愈 极少数病人可能复发 疗效标准 治愈 肉阜消平 尿道口光滑 症状消失 好转 肉阜缩小1 2以上 症状明显减轻 无效 肉阜大小无变化 症状无改善 四 尿道粘膜脱垂 尿道粘膜脱垂亦称尿道粘膜外翻 是指尿道粘膜及粘膜下组织脱出并外翻于尿道口之外 是较少见的女性尿道疾病 多发生5 13岁女性儿童及下运动神经元受损的瘫痪病人 病因及发病机制 病因尚不确定 可能与先天性或后天损伤引起的尿道周围支持组织缺陷 绝经妇女雌激素不足 膀胱尿道压力不均衡及膀胱内压力过高等因素有关 腹内压增加 如咳嗽 便秘 大哭 癫痫发作及尿路感染等是其诱因 病因 女性尿道短 官腔宽大 向下垂直 若周围组织缺陷 尿道各肌层间连接不良 在腹内压增加时 膀胱压力亦增高 使远端尿道粘膜部分或环状翻出于尿道口之外 形成尿道粘膜脱垂 脱垂的粘膜可发生充血水肿 血管栓塞 甚至完全坏死 亦可继发感染 出现糜烂或溃疡 诊断 一临床表现1 可有尿频 尿急及排尿疼痛尿路刺激症状 2 尿道外口可见红色略紫的肿块 大小不等 表面湿润光滑 质软 一般无胀痛 若脱垂粘膜发生嵌顿时 肿块可呈暗红色或青紫色 甚至坏死或合并感染 发生糜烂及溃疡 触之易出血 3 导尿管可从肿块中央插入尿道 二鉴别诊断 本病应与输尿管及膀胱横纹肌肉瘤相鉴别 诊疗 1 非手术治疗 有急性感染时 先应用抗菌药物 局部湿热敷及热水坐浴等 2 手术治疗 如脱垂的粘膜嵌顿于尿道口而不能回纳至正常解剖位置 或反复发生尿道粘膜脱垂 可采用环状切除术 此外也可也采用电灼或冷冻治疗 术后留置导尿管5 7天 预后 尿道粘膜脱垂经过及时恰当的治疗 多可取得满意的疗效 手术复位容易复发 五 女性尿道综合征 女性尿道综合征是指有下尿路刺激症状 而无明显膀胱尿道器质性病变及菌尿的一组症候群的总称 并非一种疾病 本病任何年龄均可发生 发病率很高 多见于已婚中青年女性 病因及发病机制 病因假说很多 尚有不少争议 可能与下列因素有关 1 感染 如尿道膀胱炎 尿道周围炎等 但并不是尿道综合征的直接原因 2 尿道梗阻 如 膀胱颈梗阻 尿道远端周围组织纤维化或括约肌痉挛所致尿道远端缩窄 3 尿道外口解剖异常 如处女膜尿道融合 处女膜伞 小阴唇融合等 使阴道分泌物易于进入尿道或使尿道梗阻 容易诱发尿道综合征 4 神经功能异常 损伤 感染 X线照射等引起尿道内纤维组织增生而使神经发生异常反射 另外尿道外括约肌痉挛是尿道综合征的病因 5 心理因素 紧张 焦虑 多疑及内向扥心理状态是疾病的易患因素 6 与坏的排尿习惯 生育 年龄 局部刺激及损伤等亦可能有关 7 女性激素水平的下降 诊断 一临床表现1 尿频 尿急 排尿困难等尿路刺激症状 2 尿道疼痛 耻骨上疼痛 腰痛 性交困难等 3 有的可无任何体征 常见的有尿道压痛 尿道硬结 粘膜水肿 萎缩 尿道分泌物 尿道息肉 三角区颗粒状增生 尿道处女膜融合及处女膜伞等 二实验室检查 尿常规和尿培养可确定有无尿路感染存在 三特殊检查 1 排泄性尿路造影 可了解泌尿系情况 排除结核 肿瘤 结石及膀胱息室等疾病 2 膀胱尿道镜检查 了解膀胱尿道有无感染 肿瘤及间质性膀胱炎等 3 尿流动力学检查 表现为不稳定膀胱 膀胱无力 远端尿道缩窄 膀胱颈梗阻或尿道压升高等 其中远端尿道缩窄最常见 而不稳定膀胱常是其症状迁延的病理基础 这对病因分析及诊断和治疗有较大的意义 四鉴别诊断 尿道综合征的诊断 只有排除了其他可以引起尿路刺激症状的疾病后才能确定为尿道综合征 所以应与尿路感染 间质性膀胱炎 泌尿系结核 膀胱结石 异物 尿道憩室 囊肿及息肉等改进型鉴别 治疗 由于对尿道综合征的病因 病理及诊断没有统一的认识 所以其治疗方法也是多种多样的 一外科治疗 1 尿道扩张术 每周1次 尿道扩张至F30以上 同时热水坐浴及短期口服抗生素 2 尿道松解术 尿道阴道膈远端1 2弹力组织增加是尿道综合征的病因 同手术去除尿道阴道的组织索 可降低尿道阻力 3 尿道切开术 此法成功率不稳定 4 尿道口处女膜变异手术 包括尿道口阴道口间距延长 处女膜伞切换术 小阴唇分离术等 5 根据患者情况 还可以酌情作肉阜切 尿道息室切除术等 二药物治疗 1 依据细菌学检查 短期口服应用敏感的抗生素 2 绝经期雌激素水平下降者 可口服雌激素或阴道应用雌激素栓 3 局部注射氟羟泼尼松龙 可干扰胶原纤维形成减少瘢痕形成 三对症治疗 1 多饮水 稀释尿液 减少刺激性 或口服碳酸氢钠以碱化尿液 减轻刺激症状 2 去除诱因 保持外阴清洁卫生 3 普鲁本辛15 30mg每日3次或泌尿灵 黄酮哌酯盐酸盐 0 2g 每日3次 可减轻尿路刺激症状 给于镇静剂可减轻患者的精神症状 4 尿道灌注2 利多卡因20ml 醋酸氢化考的松125mg 石蜡油100ml混合液 有消炎止痛缓解症状的作用 四心理治疗及生物反馈治疗 心理因素在尿道综合征的发病中起一定的作用 让病人充分认识病情 积极参与治疗 控制排尿 逐渐延长排尿间隔时间 重建正常的排尿功能 另外 膀胱训练加尿流动力学指导下药物治疗 证明是治疗尿道综合征的简单有效方法 预后 依据临床病史及体征可做出诊断 但治疗较困难 效果多不满意 本病不会产生严重后果 六 尿道憩室 尿道憩室是尿道周围有囊腔并与尿道相通 此病并不多见 30 40岁之间的女性发病率最高 病因 女性尿道憩室可分为先天性和后天性两种 先天性憩室多为中肾导管未闭与尿道穿通而形成 后天性憩室则为尿道腺 尿道旁腺感染扩张 梗阻和产伤所致尿道损伤 极少数由癌肿 膀胱炎引起 病理 可分为真性憩室和假性憩室 前者有完整的肌层 以先天性居多 后者无肌层 以后天性居多 憩室位于尿道的中1 3及外1 3处 居尿道后壁或侧壁 内壁覆盖鳞状上皮或移行上皮细胞 憩室可为单发 多发 或一发数口 大小不一 憩室口很小 憩室内常易并发感染 结石 造成上行感染 成为尿路感染的原因 诊断 一临床表现1 少数病人可无任何症状 2 50 病人表现为慢性反复性尿频 尿急 尿痛 尿失禁或排尿困难 有反复尿路感染史 巨大憩室可出现血尿 性交疼痛及性交困难 3 阴道前壁可扪及触痛性软性肿块 按压肿块后有脓液自尿道口流出而肿块缩小 憩室伴有结石者 可扪及结石 并发癌肿时 则肿块坚硬 二实验室检查 尿常规及尿培养检查明确有无尿路感染及指导临床用药 三特殊检查 1 尿道镜检查 确定诊断 按摩憩室时镜下观察 可见脓液自憩室口外流 2 尿道造影 用改良双腔双球导尿管可将尿道两端的内外口均堵塞 然后注入造影剂可清楚的显示憩室 四诊断要点 1 根据症状和体征 2 尿道镜检查 3 尿道造影 治疗 可经阴道前壁行憩室切除术 预后 手术后 如未损伤尿道外括约肌 则预后良好 少数病人可并发尿道阴道瘘 七 尿道狭窄 女性尿道狭窄是先天或后天原因所致尿道管腔任何部位的异常狭小 使尿道阻力增加而产生的排尿障碍性疾病 女性尿道狭窄比男性少 可分为功能性和机械性两大类 而以功能狭窄多见 可为先天性 但多为后天性 病因及发病机制 1 先天性尿道狭窄是由于胚胎期穴肛膜外口部分未完全消退所致 多引起尿道外口狭窄 2 后天性原因很多 如反复尿路感染 长期留置尿管 尿道损伤 产伤及难产等 诊断 一临床表现1 有尿道部感染 外伤 产伤及肿瘤病史 2 排尿困难 早期表现为排尿开始费力 踌躇 尿流变慢 继发尿道感染时有尿频 尿急 尿痛 夜尿等症状 严重的可出现脓尿及血尿 3 尿道口狭窄时可见尿道口变小 尿线变细 二特殊检查 1 逆行尿道造影或排泄性膀胱尿道造影可以明确狭窄部位和程度 2 尿道镜检查可见狭窄部位 三诊断要点 1 根据病史 症状和体征 2 尿道造影检查3 导尿及尿道探条检查受阻 治疗 药物治疗在外科治疗前 后均需用抗生素治疗 预防和控制感染 外科治疗 1 尿道扩张术 定期反复扩张尿道 每周1次 逐渐扩大探条至F30 2 尿道外口狭窄 可在局麻下行尿道外口切开术 3 狭窄较局限 尿道扩张术治疗效果不明显者可行尿道内切开术 4 尿道内口处即近膀胱颈部的尿道狭窄 可行该处的内镜下电切除术 5 尿道成形术 适用于严重尿道狭窄而经各种治疗方法无效 八 原发性女性尿道癌 原发性女性尿道癌较少见 女性明显多于男性 好发于中年以上的妇女 病因 病因不明确 可能与尿道的慢性刺激及泌尿生殖系感染有关 病理 女性尿道癌以鳞癌为主 移行细胞癌次之 腺癌最少见 它可分为远侧尿道癌和近侧尿道癌 前者系指尿道口至尿道前1 3部位的癌肿 多为鳞状细胞癌 常向腹股沟部转移 后者为近侧2 3的尿道癌症 多为移行上皮细胞癌 常向盆腔 闭孔 髂外淋巴结转移 诊断 一临床表现 1 中老年女性出现尿道口血性分泌物 出血 常污染内裤 2 尿频 尿急 尿痛及排尿困难 3 尿道肿块呈菜花状 表面糜烂 有脓性或血性分泌物 伴感染时有恶臭味 肿瘤发生浸润 则阴道前壁与尿道完全固定 局部变硬 4 晚期尿道癌可穿破阴道 形成尿道阴道瘘 5 当肿瘤浸润至膀胱 或盆腔淋巴结有转移时 阴道检查 阴道双合诊检查可能触及到膀胱有包块或盆腔肿块存在 二特殊检查 1 X线检查 排尿性膀胱尿道造影可以发现尿道内腔缺损及有占位病变 2 CT及MRI检查有助于了解盆腔淋巴结有无转移 3 细胞学检查 晨尿行尿脱落细胞学检查有助于诊断 4 活组织检查是最可靠的诊断手段 凡尿道口肿物均应行活组织检查或切除后送病理检查 5 内镜检查可确定病变的范围 肿瘤是否侵犯膀胱 并可进行活组织检查及病检 三鉴别诊断 1 应与女性尿道口疾病相鉴别 如尿道肉阜 息肉 憩室及尿道粘膜脱垂等 2 应与粘膜下肿瘤鉴别 如平滑肌瘤 肉瘤等 治疗 一手术治疗 1 经尿道电切术 适用于孤立的原位癌和粘膜下癌 2 尿道部分切除术 对于远侧1 3段的肿瘤 尤其是早期鳞癌可行尿道部分切除术 必要时施行腹股沟淋巴结清扫术 3 全尿道切除术 适用于近端尿道癌尚无转移 或远端尿道癌已侵犯尿道1 3 4 根治性切除术 对于尿道部分切除术后复发的病人 尿道近2 3段肿瘤 浸润全尿道或膀胱颈者 活检证实为低分化腺癌者必须行根治性切除术 手术范围包括全尿道 阴道前壁 阴道前庭 必要时子宫 卵巢也一并切除 可采用保留膀胱前壁肌瓣代尿道术 若癌肿侵犯膀胱 则根治术也应切除膀胱 5 腹股沟淋巴结清扫术 适用于腹股沟淋巴结有转移者 6 晚期肿瘤可行单纯尿流改道术 二药物治疗 用以辅助手术和放疗的作用 常用阿霉素 顺铂 甲氨蝶呤等 预后 远侧尿道鳞状细胞癌预后较好 疗效较高 腺癌及移行上皮细胞癌疗效较差 九 女性尿瘘 尿瘘是指泌尿系统与其他系统或器官之间有异常通道 主要为泌尿生殖瘘 病因 1 先天性发育异常 2 后天性尿瘘可能与损伤 感染或肿瘤有关 分类 按解剖未知可分为尿道阴道瘘 膀胱阴道瘘 膀胱尿道阴道瘘 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘及尿瘘合并直肠损伤 诊断 一临床表现 1 漏尿 尿液不断经阴道流出 2 尿性湿疹 由于尿液长期浸渍而使会阴部及肛周皮肤红肿 增厚 有时有丘疹或浅表溃疡 外阴瘙痒和灼痛 3 月经失调 约10 15 患者有长期闭经户月经稀少 4 有的病人可并发阴道结石 二特殊检查 1 妇科检查 阴道内镜 双合诊和三合诊检查 了解阴道 宫颈情况 子宫大小 位置及活动度 同时注意瘘孔大小 位置和周围瘢痕的程度 有无炎症 用金属导尿管或子宫探针探查尿道了解尿道长度 有无闭锁 狭窄 断裂等 2 亚甲兰注入膀胱试验 可以鉴别膀胱阴道瘘还是输尿管阴道瘘以及寻找极小的膀胱阴道瘘 3 由静脉注射靛胭脂5ml 约5 7min后可见蓝色液体由瘘孔溢出 适用于先天性输尿管口异位或输尿管瘘者 4 膀胱镜检查可了解膀胱容量 有无炎症 结石 憩室德国 可了解瘘孔数目 大小 位置 瘘孔与输尿管口 尿道内口的关系 5 静脉肾盂造影及同位素肾图可了解上尿路情况 确定输尿管瘘的位置及了解肾功能 鉴别诊断 应与压力性尿失禁 充盈性尿失禁及结核性膀胱痉挛相鉴别 治疗 原则上尽可能将瘘孔修补 达到解剖和生理功能的恢复 术前要明确诊断 排除结核 肿瘤等禁忌症 手术途径以阴道为主 防止感染 争取手术一次成功 不要轻易选择尿路改道手术 损伤引起者 应与损伤3个月后进行修补术 一般手术选择是根据尿瘘发生的原因 大小 位置以及阴道的情况 有单纯尿瘘修补术 尿道对端吻合术 膀胱颈尿道阴道瘘修补术和尿道重建术等 十女性压力性尿失禁 压力性尿失禁是指腹压突然增加时 如咳嗽 大笑 喷嚏 跳跃 提取重物等 尿液不由自主的自尿道口流出 如果偶有此现象 不能视为病态 只有尿失禁频繁发作 才是病理现象此病是成年妇女常见疾病 发病率约为14 30 经产妇发病率最高 次为绝经期 青少年少见 病因 1 尿道发生闭合功能不全 如分娩后及会阴部或阴道尿道手术后使盆底支持组织松弛 盆底薄弱 正常的尿道膀胱解剖结构破坏 引起压力性尿失禁 2 泌尿生殖系脱垂 膨出 如膀胱膨出 子宫脱垂 3 医源性闭合肌损伤 发病机制 1 尿道阻力降低 与尿道长度和张力有关 尿道阻力越低 尿失禁越严重 2 盆底肌肉松弛 使膀胱颈及近段尿道下至腹压范围以外时 腹压只作用到膀胱而不能作用到膀胱颈及近段尿道 膀胱颈呈开放状态而发生尿失禁 3 尿道膀胱后角小时 正常尿道与膀胱底部的后角应为90 100度 尿道倾斜角在15 30度之间 压力性尿失禁者 尿道膀胱后角消失 尿道倾斜角增大 诊断 一临床表现 一 详细收集病史 包括 1 询问分娩生育史 阴道手术 尿道手术及外伤史 2 泌尿生殖系统感染病史 3 诱发尿失禁的因素 4 注意平卧 站立或增加腹压时尿失禁的程度 以便确定治疗 2 症状 在腹压突然增加时 咳嗽 喷嚏 大笑等 有尿液不随意流出 3 体格检查1 妇科检查 注意尿瘘的位置 大小 瘘口周围的瘢痕等 2 诱发实验 患者取截石位 嘱病人用力咳嗽使腹压骤增 即可见尿道口有尿液喷出 而患者并无排尿感 当停止加压动作后 流尿随即停止 即为阳性 3 膀胱颈抬举实验 患者去截石位 检查者用右手食指及中指放入阴道 向前上将膀胱颈抬举到