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对于重大疾病保险的再认识 内容提要 重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义 重大疾病保险的起源 重大疾病保险的发起人是一个南非心脏科手术医生Dr MariusBarnard 他在尽力通过手术挽救了很多人的同时 大部分的康复病人却因为沉重的医疗费用而生不如死 最后他发现单单在身体上是挽救不了很多人的 他说 人们需要保险的原因不但是因为人们将会死亡 更是因为人们要活下去 他相信需要有一种新的保险产品来保护这些在罹患重大疾病后存活下来的人 在他的发起下 重大疾病保险就出现了 它的出现提供了投保者在生存活着时能得益的保障 相对成熟的重大疾病保险诞生于1983年的南非 起初只涵盖了四 五种疾病 随后得到了迅速发展 重大疾病保险于上世纪80年代中期传入英国 90年代时已是销售最好 最受投保人欢迎的产品之一 统计数据显示 英国10 的工薪阶层都拥有重大疾病保险保单 1998年 英国全国新单期缴保险费中重大疾病保险的保费占了23 6 重大疾病保险在东南亚地区已发展的相当完备 尤其是在马来西亚 新加坡 香港和台湾等国家和地区 重大疾病保险于上世纪80年代初被引入该地区 到上世纪90年代中期 几乎所有的保险公司都于不同时期推出了自己的重大疾病保险 自1996年 该地区每年都有超过100万份重大疾病保险新单售出 重大疾病保险的发展 重大疾病保险的发展年历 1960年美国的保险公司开始将癌症列入保险赔付责任 二十世纪80年代初以色列的保险公司加入冠状动脉疾病1983年南非CRUSADER保险公司推出提前给付型的重大疾病附加险1987年英国 澳大利亚1988年美国1989年新加坡 香港 马来西亚 泰国1990年瑞士1991年德国 荷兰 法国 意大利 西班牙 中美洲 台湾1992年日本1993年奥地利1994年匈牙利1995年捷克 中国 1995年进入我国以来成为人身保险市场重要的保障型产品 在发展过程中 保障范围逐渐扩大 功能日趋完善 但设计理念延续至今 重大疾病保险的核心内容 罹患约定的疾病并达到约定的疾病状态 或实施了约定的手术 以上疾病状态和约定的手术足以导致 存活 患者财务的重大负担 重大疾病的保障功能 病情严重会在较长一段时间内严重影响到患者及其家属的正常工作与生活治疗花费巨大此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术 需要支付昂贵的医疗费用 重大疾病的基本特征 重大疾病保险金额用途 为被保险人支付因疾病 疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用为被保险人患病后提供经济保障 尽可能避免被保险人家庭在经济上陷入困境 内容提要 重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义 重疾定义标准化背景一2006年事件回放 2006年9月26日 深圳25名投保人诉美国友邦保险深圳分公司友邦重疾险条款对 某些疾病的释义违背了基本的医学原则 而且这些条款存在明显的 故意的欺诈行为 25名投保人在诉状里面要求依法撤销 守护神两全保险及附加重大疾病保险合同 并要求全额退保 于是 舆论界 一片哗然 相继出现了各种对于重大疾病保险的评论 诸如 重大疾病保险 保死不保生 掀开重大疾病保险七宗罪 不死别想拿赔偿 等等 等等 重疾定义标准化背景二保监会介入 为回应重疾 风波 中国保险监督会提出五项治理措施 完善产品尤其是重疾险产品的审批备案制度 尽快出台重疾险业务的标准 对重疾险产品销售水平提出更高的要求 建立全行业核保核赔制度 加大多方面 多部门合作力度 2006年3月 中国保监会 CIRC 联合中国保险协会 IAC 中国医师协会成立重疾定义讨论小组 保险公司代表 及重疾标准化工作办公室 3人 第一次讨论会 2006年3月24日最后一次讨论会 2007年1月19日草稿至少6版终稿2007年3月16日送各公司2007年4月3日重大疾病标准化定义正式公布 重疾定义标准化背景三行业的介入 内容提要 重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义 重大疾病定义标准化 第一次以保险行业的整体行为对于定义进行标准化 减少各保险公司独自更新疾病定义带来的差异 便于消费者更准确深入了解产品 节约法律诉讼成本 对于保险人或投保人发生纠纷 之前该条款已经法庭多次判决和解释 很少有争议 无必要再通过昂贵冗长的法律诉讼寻求新的司法解释 重大疾病定义标准意义 新定义不仅定义更加清晰简练 而且定义符合现代医学诊断和治疗技术的发展 强调重大疾病的核心设计理念 内容提要 重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义 标准化前后的重疾定义 此次标准化对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范 其中发生率较高的六种疾病为保险公司重大疾病产品的必保疾病 我们的比较基于我司个险福禄双至与新定义的六种必保重大疾病定义 主要对于六种必保疾病进行比较 恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症 永久性功能障碍重大器官移植术或造血干细胞移植术 须异体移植术冠状动脉搭桥术 须开胸终末期肾病 须透析治疗或肾脏移植手术 六种必保疾病一 恶性肿瘤 定义 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 浸润和破坏周围正常组织 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 ICD 10 的恶性肿瘤范畴 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 下列疾病不在保障范围内 1 原位癌 2 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病 3 相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病 4 皮肤癌 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 5 TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 解析 什么是癌 什么是癌 医学上把来源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌 癌症是一切恶性肿瘤的俗称 什么是肿瘤 肿瘤是人体正常发育的或成熟的正常细胞 在某些不良因素的长期作用下 某部的细胞群出现的过度增生或异常分化而生成的新生物 在局部形成肿块 它与正常的组织和细胞不同 不按正常细胞的新陈代谢规律生长 而变得不受约束和控制 不会正常死亡 导致了细胞呈现异常的形态 功能和代谢 以致可以破坏正常组织器官结构并影响其功能 恶性肿瘤细胞还能向周围浸润蔓延 甚至扩散转移到其它器官组织 继续成倍增生 造成对人体或生命极大的威胁 胃息肉胃镜所见 胃癌胃镜所见 为什么除外原位癌 常见的原位癌有皮肤原位癌 子宫颈原位癌 胃原位癌 直肠原位癌 乳腺导管内癌和乳房小叶间原位癌 正因为原位癌没有形成浸润和转移 不符合癌症的特点 所以它并不是真正的 癌 如果能及时发现 尽早切除或给予其他适当治疗 完全可以达到治愈的目的 所谓癌症的早期发现 最理想的也就是发现原位癌 这时治疗效果极佳 例如 最早期的子宫颈癌是原位癌 病人没有自觉症状 肉眼也看不出癌变 通过子宫颈癌普查 采用宫颈细胞涂片的方法可以发现它 如果及时予以治疗 治愈率可达100 注 原位癌由于病情轻 治愈率很高 医疗费用也不高 所以不列入重大疾病的保障范围 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 为什么除外慢性淋巴细胞白血病Binet分期A期 什么是何杰金氏病 I期何杰金氏并怎样表现 预后如何 慢性淋巴细胞性白血病根据选择的治疗方案和估计预后分为A B C三期 A期患者中数存活期大于7年 无需治疗 定期复查即可 因此 慢性淋巴细胞白血病A期是恶性程度很低的一种肿瘤 何杰金氏病是一种淋巴瘤 主要临床表现为无痛性淋巴结肿大 可伴发热 消瘦 盗汗及搔痒等全身症状 AnnArbor临床分期I期 仅限于一个淋巴结区域 多数仅有颈部一个淋巴结肿大 没有远处转移 大多数I期何杰金氏病都能长期无病存活 因此 I期何杰金氏病也是恶性程度很低的肿瘤 皮肤癌 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 皮肤癌在我国的发病率很低 但在白色人种中却是常见的恶性肿瘤之一 它包括基底细胞癌 鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 恶性淋巴瘤 特发性出血性肉瘤 Kaposi肉瘤 汗腺癌 隆突性皮肤纤维肉瘤 血管肉瘤等 其中以基底细胞癌和鳞状细胞癌最为常见 约占皮肤癌的90 未发生转移的为条款免除责任 如发生转移则理赔 恶性黑色素瘤 通俗讲 有些人的身上有为数不多的几个黑痣 但很少有人对这些黑痣多加注意 可一旦发现这些黑痣发生了变化 就可能会恶变为一种极为可怕的恶性肿瘤 医学上称为恶性黑色素瘤 恶性黑色素瘤几乎60 是由黑痣恶变形成 恶性黑色素瘤发病率虽较低 但恶性度大 转移发生早 死亡率高 理赔 TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌 TNM系统的分类原则 TNM系统是常用的临床分期系统 其通过 扩散程度 淋巴结累及的程度 有无远处转移来确定原发部位 T Tumor Topography 代表原发肿瘤的范围 N LymphNode 代表区域淋巴结转移的存在与否及范围 M Metastasis代表远处转移的存在与否 三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位 淋巴结转移及远处转移的情况作表达 2 TNM通用定义 一 原发肿瘤 T Tx 原发肿瘤不能确定 X代表未知 T0 无原发肿瘤的证据 0代表没有 Tis 原位癌 is代表insitu原位 T1 T2 T3 T4 原发肿瘤的体积及 或范围递增 数字越大 肿瘤累及的范围或程度越大 T1 体积较小 局限于原发器官N0 无淋巴结转移M0 无远端转移 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 六种必保疾病一 恶性肿瘤 定义 新定义中特别强调 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位 这一特征 这是因为 可发生转移 是恶性肿瘤区别于其他肿瘤的重要特征之一 新定义删除了原定义中关于 重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法 的要求 这是考虑到未来随着医学的发展和变革 各种新型治疗方法出现的可能性 新定义删除了 癌前病变 新定义除外疾病增加了 相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病 新定义对皮肤癌的除外责任放宽 新定义除外责任删除了我司旧定义中 甲状腺或膀胱的微乳头状癌 除外限制放宽 六种必保疾病一 恶性肿瘤 比较 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 六种必保疾病二 急性心肌梗塞 常识 小贴士 因急性心肌梗塞是冠心病中的一个非常严重的类型 而冠状动脉搭桥术也是了为治疗严重的冠心病而实施的手术 因此我们在了解急性心肌梗塞和搭桥手术之前 先了解什么是冠心病 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 什么是冠心病 冠心病通常是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 本病是由于冠状动脉粥样硬化 使血管腔狭窄或堵塞 导致心肌缺血缺氧而引起 高脂血症 糖尿病 高血压病常与本病的发生有关 临床上本病可有心绞痛 心律失常 心力衰竭 心肌梗塞等表现 甚至可发生猝死 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 冠状动脉图 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 是指供给心脏营养物质的血管 冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛 使冠状动脉狭窄或阻塞 以及血栓形成造成管腔闭塞 导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病 亦称缺血性心脏病 冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型 什么是冠心病 是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断 引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死 临床上可有严重而持久的胸痛 常可见特征性的血清心肌酶学及心电图动态改变 典型的心电图改变为出现病理性Q波 ST段抬高呈单向曲线 T波倒置等及其动态演变过程 历时数日至数周 一般将发病4 8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞 什么是急性心肌梗塞 心肌酶谱是血液中检测到的心肌细胞中的酶 心肌细胞内含有大量的酶 心肌梗塞心肌细胞坏死 细胞内酶进入血液 引起血清心肌酶升高 包括肌酸磷酸激酶 CPK MB CPK MB同工酶 谷草转氨酶 SGOT 乳酸脱氢酶 LDH 乳酸脱氢酶同工酶 LDH1 等 什么是心肌酶 对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死的临床生化指标中 心肌酶 肌酸磷酸激酶 CK MB 曾一度被认为是诊断的 金标准 已广泛应用多年 随着对心肌肌钙蛋白深入研究 被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代肌酸磷酸激酶成为急性心肌梗死的诊断 金标准 什么是肌钙蛋白 什么是心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 什么是左室射血分数 急性心肌梗塞发病以后 心肌酶会逐步升高 在24 48 72 小时呈现不同高低的血液浓度 不同的酶升高 降低的幅度在不同的时间点不同 因此呈现动态变化 这种动态变化是急性心肌特有的 因此 可以作为诊断的依据 左室射血分数通俗地讲是指左心室搏出血液的能力 射血分数减低表示心室搏出血的能力降低 急性心肌梗塞发病90天或三个月以后 如果左心室射血分数低于50 表示患者心脏功能受到严重的影响 六种必保疾病二 急性心肌梗塞 定义 新定义更严谨 明确是由 冠状动脉阻塞 导致的供血不足 较原来的描述更加确切 供血不足通常不能达到心肌梗塞 新定义对 典型临床表现 与 心电图 要求都相比原定义作了更具体的明确 新定义 呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 更加符合现代临床诊断的手段和标准 新定义对 左心室功能降低 的判定标准放宽 左心室射血分数低于50 不再作为绝对的判定标准 六种必保疾病二 急性心肌梗塞 比较 中风病主要是指现代医学中的脑血管病 换言之 就是脑的血管出了毛病 人体的血管就像一幢现代化建筑物里星罗棋布的上下水管无处不到 正常情况下血管里的血液按照一定的规律和轨道永不停止的循环着 如果某根血管发生堵塞 血液就不能通过正常的轨道为它原本应该营养的组织器官提供营养 这些组织器官得不到血液供应则出现缺血症状 这种情况出现在脑 我们就成为脑缺血性中风病 如果这些血液从脑血管内流到了血管外 血液形成的血肿及刺激产生水肿 血液就不能通过正常的轨道为它原本应该营养的组织提供营养 这些的症状 我们称为出血性中风 临床医生发现绝大多数中风病人有脑动脉硬化的基础 就是正常柔软有弹性的动脉由于弹性减弱或消失而变硬了 这时硬化的血管就像生锈的上下水道 就有可能发生阻塞或管道破裂 什么是脑中风 六种必保疾病三 脑中风后遗症 常识 六种必保疾病三 脑中风后遗症 定义 我们知道脑中风是由于血管的阻塞或破裂而导致阻塞 破裂血管所营养的脑组织坏死 脑组织控制肢体活动 语言 吞咽等功能产生各种神经系统功能障碍 但部分脑中风在发病以后 症状会随着时间的推移有所加重或减轻 比如 阻塞的血管再通 失去活动能力的肢体又能活动了 只有到了发病后的180天后 我们认为这种功能障碍的状态达到稳定 足以判断是否有神经系统永久性功能障碍 为什么神经系统永久性的功能障碍要180天后才能判断 什么是六项基本日常生活活动 本次重大疾病定义中的永久性功能丧失统一使用 六项基本日常生活活动 作为标准 新定义描述清晰 明确保障范围是脑中风所引起的后遗症 而非脑中风这一疾病本身 从疾病名称即将部分轻度脑中风排除在外 新定义对 神经系统永久性的功能障碍 要求提高 从90天增加至180天 新定义对后遗症状做了统一和简化 更易于理解 新定义删除了除外疾病 原定义所列除外疾病 本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内 因此属于赘述 在新定义中删除 六种必保疾病三 脑中风后遗症 比较 六种必保疾病四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 常识 造血干细胞是血细胞的 种子 体内所有血细胞 包括红细胞 白细胞 血小板等 都由它分化发育而来 造血干细胞又具有自我复制能力 即产生新的造血干细胞以自我补充 从而生生不息 造血干细胞它主要存在于骨髓 外周血 脐带血中 造血干细胞的移植是治疗血液系统疾病 先天性遗传疾病以及多发性和转移性恶性肿瘤疾病的最有效方法 在临床治疗中 造血干细胞应用较早 在20世纪五十年代 临床上就开始应用骨髓移植 BMT 方法来治疗血液系统疾病 到八十年代末 外周血干细胞移植 PBSCT 技术逐渐推广开来 绝大多数为自体外周血干细胞移植 APBSCT 在提高治疗有效率和缩短疗程方面优于常规治疗 且效果令人满意 与两者相比 脐血干细胞移植的长处在于无来源的限制 对HLA配型要求不高 不易受病毒或肿瘤的污染 随着脐血干细胞移植技术的不断完善 它可能会代替目前APBSCT的地位 为全世界更多的血液病及恶性肿瘤的患者带来福音 什么是造血干细胞 什么是造血干细胞移植 六种必保疾病四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 定义 新定义疾病名称跟随疾病定义修改 增加了 造血干细胞移植术 新定义对 重大器官移植术 的器官移植范围作了明确限制 仅包括肾脏 肝脏 心脏或肺脏四个器官的移植 六种必保疾病四 重大器官移植术或造血干细胞移植术 比较 六种必保疾病五 冠状动脉搭桥术 常识 冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布且主要位于冠状动脉的近中段 远段大多正常 冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道 使血液绕过狭窄部位而到达远端 犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样 不过所用的材料不是钢筋水泥 而是自身的大隐静脉 乳内动脉 胃网膜右动脉 桡动脉 腹壁下动脉等 从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端恢复相应心肌的血流供应 改善心肌缺血 缺氧状态 解除心绞痛等症状 什么是冠状动脉搭桥 为什么新定义规定一定要开胸 冠状动脉有三支重要的主干 供应着心脏大部分重要的区域 冠状动脉两支以上发生病变 包括狭窄和 或阻塞 只有通过开胸手术搭桥方能有效 对于患有冠状动脉心脏的病人来说 搭桥手术是当前最典型的一种治疗方式 但是 这是较大的手术 病人的胸腔必须被切开不说 甚至心脏也需要在手术过程中短暂停止跳动 而病人的生命则完全依靠一台机器不停输入血液来维持 病人在手术之后至少需要一个月才能康复 六种必保疾病五 冠状动脉搭桥术 定义 新定义对 开胸手术 作出了明确规定 新定义对除外手术作出了更具体的说明 删除了理赔须提交的术前检查报告证据 六种必保疾病五 冠状动脉搭桥术 比较 六种必保疾病疾病六 终末期肾病 常识 肾脏的三大基本功能 1 生成尿液 排泄代谢产物机体在新陈代谢过程中产生多种废物 绝大部分废物通过肾小球血滤过 肾小管的分泌 随尿液排出体外 2 维持体液平衡及体内酸碱平衡 肾脏通过肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌功能 排出体内多余的水分 调节酸碱平衡 维持内环境的稳定 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 3 内分泌功能 分泌肾素 前列腺素 激肽 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统和激肽 缓激肽 前列腺素系统来调节血压 促红细胞生成素 刺激骨髓造血 活性VitD3 调节钙磷代谢 许多内分泌激素降解场所 如胰岛素 胃肠激素等 当肾功能不全时这些激素T 2明显延长 从而引起代谢紊乱 肾外激素的靶器官 如甲状旁腺素 降钙素等 可影响及调节肾脏功能 学习资料来源 亚健康与人身保险 一书105页 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 肾脏是人体的重要排泄器官 具有排泄体内代谢产物 药物 毒物和解毒产物 以及调节体内水 电解质 酸碱平衡的功能 此外 肾脏还能分泌肾素 前列腺素 促红细胞生成素 1 25 二羟维生素D3 1 25 OH 2 D3 等 借以调节机体的重要生理功能 因此肾脏又是一个多功能器官 它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用 当各种病因引起肾功能严重障碍时 人体内环境就会发生紊乱 其主要表现为代谢产物在体内蓄积 水 电解质和酸碱平衡紊乱 并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化 这就是肾功能衰竭 什么是肾功能衰竭 尿毒症患者肾功能衰退至不足10 在此阶段中 除了水与电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调外 由于代谢产物在体内大量潴留而呈现消化道 心 肺 神经 肌肉 皮肤 血液等广泛的全身中毒症状 因此 尿毒症这一名词也是对此时所表现出来的症状的一个总括 临床上 很多尿毒症患者是出现频繁的恶心 呕吐 贫血 出血 全身乏力等症状才到医院就医 尿毒症的治疗主要是给予规律的血液透析 每周三次的血液透析不仅可以清除患者体内多余的液体 还可以清除体内的毒素 使患者感到身心安态 长期规律的血液透析可以使患者的寿命延长 生活质量提高 但这需要经费的支持 普通家庭无论从经济上还是心理上的压力都是很重的 什么是尿毒症 尿毒症如何治疗 二 尿毒症五大诱因 一 高血压病人中的15 会直接转为尿毒症 我国1998年的统计 高血压病人占总人口的10 也就是说 每10个人中就有1个高血压患者 其中有1 5个人会成为尿毒症患者 二 30 的糖尿病患者 直接转归就是尿毒症糖尿病 近期的统计资料表明 在我国人群中 现有糖尿病患者4320万人 糖耐量降低者5064万人 二者之和为9384万 也就是说 仅因为糖尿病我国就有约1300万尿毒症患者和1500多万尿毒症高危人群 万一网制作收集整理 未经授权请勿转载转发 违者必究 三 肾病是尿毒症的主要原因 所有慢性肾脏疾病的最终结局都将是尿毒症 这其中慢性肾炎是首要原因 在导致尿毒症的疾病中 慢性肾小球肾炎占55 7 四 泌尿系感染或尿路感染引起 根据统计资料 我国尿感的发病率男性为0 23 女性为2 37 男女老少皆可发病 尤以育龄已婚妇女为常见 在我国 慢性肾盂肾炎是尿毒症的第二位因素 占21 2 五 药物不同程度的毒副作用