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心律失常 Arrhythmia 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成 包括窦房结 结间束与房间束 房室结 希氏束 左 右束支以及末鞘浦肯野纤维网 心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统 所谓心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动顺序的异常 几乎见于所有人 有心脏疾病者更易出现 心律失常的定义 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血 60 来源于右冠状动脉 40 来源于左冠回旋支 房室结动脉80 来于右冠状动脉 20 来源于左冠状动脉 心律失常发生机制 冲动形成异常1 自律性增高2 触发活动冲动传导异常1 传导阻滞2 折返 reentry 折返机制 reentry 发生折返的条件 存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢 先前阻滞的通道再次激动 心律失常的分类 一 冲动的形成异常 一 窦房结心律失常窦性心动过速 过缓 心律不齐 停搏 二 异位心律1 被动性异位心律 逸搏 房性 交界区性 室性 逸搏心律 房性 交界区性 室性 2 主动性异位心律 期前收缩 房性 交界区性 室性 阵发性心动过速 房性 交界区性 室性 心房扑动 颤动 心室扑动 颤动 二 冲动传导异常 一 生理性干扰及房室分离 二 病理性窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 左 右束支及左前 左后分支传导阻滞 三 房室间传导途径异常预激综合征 按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常 快速性心律失常 期前收缩心动过速扑动颤动 期前收缩 prematurecontraction 房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩 心动过速 tachycardia 窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速 AVNRT AVRT 室性心动过速 扑动与颤动 心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律 房性 交界性和室性逸搏心律 心律失常的原因 器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于 心率心律基础心脏病心律失常类型 心律失常的诊断方法 病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查 心律失常的治疗 病因 病理治疗药物治疗电复律 除颤手术RFCA起搏器 抗心律失常药物 1 类 阻滞Na 通道 a 奎尼丁 APD b 利多卡因 慢心律 APD c 心律平 APD 类 B 类 K 通道阻滞剂 类 CCB 其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄ATPMgSO4KCl 快速性心律失常 期前收缩 prematurebeats 是最常见的心律失常 可以起源于窦房结以外的任何部位 分为房性 交界性和室性期前收缩 以室性期前收缩最常见 可见于正常人和心脏病患者 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病 临床表现有心悸不适 特征 1 于 导联可见一提前出现的P 波 P R间期 0 12秒2 P 后QRS波群正常 3 其后代偿间歇不完全 房性前期收缩 atrialprematurebeats 特征 1 提前出现的正常的QRS波群 其前面有逆行P 波 P R间期 0 12秒2 其后代偿间歇不完全 交界性早搏 junctionprematurebeats 室性期前收缩 ventricularprematurebeats 特征 1 提前出现的增宽变形的QRS波群 其前无提前的P波 2 呈二联律 期前收缩的治疗 房性期前收缩 常无需治疗 去除诱发因素 可应用镇静药物 有症状者用 阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩 同房性期前收缩 室性期前收缩的处理 1 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗 症状明显者以消除症状为主 包括戒除吸烟 酒 咖啡 浓茶等刺激 改善缺氧 纠正电解质紊乱因素 治疗以 受体阻滞剂为主 室性期前收缩的处理 2 需要紧急处理的室性期前收缩 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1 频发室性期前收缩 每分钟超过5次 2 多源室性期前收缩3 成对或连续出现的室性期前收缩4 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 RonT 室性期前收缩的处理 3 慢性器质性心脏病治疗基础疾病 受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用 受体阻滞剂或其它抗心律失常药物 窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次 分称窦速 可见于生理状况和病理状况下 也可由药物引起 心电图上P波在 导联直立 aVR导联倒置 频率 100次 分 多为100 180次 分一般针对原发病及诱因治疗 特征 窦性P波规律出现 频率为101 160次 分 窦性心动过速 sinustachycardia 房性心动过速 atrialtachycardia 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速 可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死 心肌炎 心肌病 慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同 心房率为150 200次 分 可伴有房室传导阻滞 房性心动过速 特征 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波 提早出现的P波 连续三次以上 P P 不等 部分未不下传 房速的治疗 洋地黄中毒者 停用洋地黄 补充钾盐 应用 受体阻滞剂及IA IC和 类抗心律失常药物 非洋地黄中毒 洋地黄 受体阻滞剂 钙拮抗剂可控制心室率 抗心律失常药可转复为窦性心律 药物无效可选用导管射频消融治疗 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种 其中后二者占90 以上 窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性内心动过速 AVRT 房室结内折返性心动过速 AVNreentrytachycardia 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多患数者无器质性心脏病 房室结双径理象及折返 心脏电生理检查 存在跳跃现象 且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 房室折返性心动过速 AVreentrytachycardia 发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路 前传 逆传功能 和隐匿性旁路 仅具有逆传功能 可分为顺向性房室折返性心动过速 90 和逆向性房室折返性心动过速 房室旁路折返示意图 预激综合征示意图 预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路 程控刺激可诱发和终止显性旁路 窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常 偏心性 电生理特点 室上性心动过速的治疗 1 兴奋迷走神经的手法2 药物 ATP 心律平 异搏定 洋地黄3 超速抑制4 电复律5 药物预防发作6 治愈 RFCA 阵发性室上性心动过速的心电图 特征 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 房扑和房颤 病因 阵发性 可见于无器质性心脏病持续性 风湿性心脏病 冠心病 高血压心脏病 心肌病 心包炎 酒精中毒 甲亢 肺栓塞 心衰 心脏手术 心房扑动 atrialflutter 特征 1 P波消失 代之以大小 间隔相等的F波 或称锯齿波 频率为250 400次 分 2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐 心房纤颤 atrialfibrillation 特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的f波 频率为350 600次 分 2 R R间期绝对不等 心房纤颤 atrialfibrillation 心房纤颤伴室内传导差异特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的F波 频率为350 600次 分 2 R R间期绝对不等 心室率快3 部分短R R QRS有变形 无类代偿期 心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致控制心室率 洋地黄 类药物终止 超速抑制 电转复 奎尼丁 心律平预防 奎尼丁 心律平 胺碘酮治愈 RFCA 房颤的分类 持续时间 1 阵发性 paroxysmal 48h 3 永久性 permanent 6个月 发生原因 器质性心脏病 心脏以外的疾病 特发性 孤立性 心室率快慢 快速性房颤 心室率 110次 分 房颤的发生机制 折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤 房颤的治疗 病因治疗控制心室率 洋地黄 类预防复发复律 奎尼丁 心律平 胺碘酮 电复律抗凝 预防栓塞治愈 RFCA 房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率 应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令 使凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在2 0 3 0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林 每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症 预激合并房颤 房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用 洋地黄 类减慢心室率 心律平 胺碘酮首选 终止 电复律治愈 RFCA 预激合并房颤 切忌应用阻断阻断房室结的药物 洋地黄 受体阻滞剂 异搏定等 室性心动过速 ventriculartachycardia 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速 发作时间 30秒 和持续性室速 室速属恶性心律失常 常引起血液动力学障碍或致死 需处理 室速病因 各种器质性心脏病 最常见于冠心病 心肌病 电解质紊乱 药物中毒 QT间期延长综合征少数为特发性室速 见于无器质性心脏病患者 室速心电图特征 连续三个以上的室早QRS宽大畸形 常超过0 12秒心室率为100 250次 分 节律规则P波与QRS无关系 室房分离 心室夺获与室性融合波 确诊室速的重要依据 室性心动过速 ventriculartachycardia 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒 2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性溶合波 则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获 室性心动过速 ventriculartachycardia 图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图 ORS波宽大畸形 室性心动过速的治疗 补钾 补MgSO4利多卡因 胺碘酮 异搏定 B电复律手术RFCAICD 室扑室颤 ventricularflutterandventricularfibrillation 为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡 无血压 脉搏 无心音病因同室速除颤 ICD置入 缓慢性心律失常 窦性心动过缓 病因 常见于健康的青年人 运动员及睡眠状态 心外因素 颅内病变 严重缺氧 低温 甲减 阻塞性黄疸 心脏因素 窦房结病变 急性下壁心肌梗死 药物因素 受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 胺碘酮及心律平 特征 窦性P波频率 60次 分 常伴有窦性心律不齐 窦性心动过缓 sinusbradycardia 窦性停搏 由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动 常见于窦房结变性与纤维化 AMI 脑血管意外及应用奎尼丁 钾盐 乙酰胆碱 洋地黄等药 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏 特征 在规律的窦性P P中 突然有一长间歇无P波 常 2秒 长的P P与短的P P不成倍数关系 窦性停搏 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 sicksinussyndrom SSS 是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退 产生多种心律失常的综合病症 临床上可出现一系列与心动过缓有关的心 脑等重要脏器供血不足的症状 SSS 原因 冠心病 心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血 纤维化 退行性变及炎症迷走神经张力增高 甲减及抗心律失常药物 SSS 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏 窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 SSS 诊断 典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验 2mgiv 15min2000ms 房室传导阻滞 A Vblock 房室传导阻滞 AVB 是指房室之间的传导障碍 可发生于房室结 希氏束或左右束支 按严重程度分 度AVB 房室传导延缓但无脱落 度AVB 有部分心房激动不能传入心室 度AVB 又称完全性房室传导阻滞 所有心房激动均不以传入心室 房室传导阻滞 病因 AMI 严重心肌缺血 心肌炎 心肌病 急性风湿热 先天性心脏病 心脏手术 药物中毒 电解质紊乱 特征 P R间期超过正常最高值 正常P R间期的长短与心率年龄有关 一般 0 20秒 度AVB 型房室传导阻滞 特征 P R间期逐渐延长 直至脱落一个QRS波群后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 型房室传导阻滞 特征 P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波群正常 特征 1 P P间期相等 R R间期相等 2 P波与QRS波群无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间期 R R间期 4 QRS波群正常 提示心室起搏点在房室交界区 房室传导阻滞 交界性