口服避孕药临床应用PPT课件.ppt

现代口服避孕药的临床应用 女性生殖系统生理 卵巢有两种主要功能 生育功能内分泌功能 卵巢的周期性变化Ovariancycle 主要变化如下 1 卵泡的发育及成熟2 排卵3 黄体形成及退化4 卵泡闭锁 卵泡的发育与成熟 可将卵泡的生长分为四个阶段 1 始基卵泡 原始卵泡 Primordialfollicle 2 窦前卵泡 初级卵泡 Preantralfollicle 3 窦腔卵泡 次级卵泡 Antralfollicle 4 成熟卵泡 格拉夫卵泡 Graafianfollicle 卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵 排卵ovulation 排卵ovulation 原因 目前不清时间 下次月经来潮前14日左右条件 成熟卵泡 雌激素高峰 FSH高峰 LH徒峰 少量孕酮 黄体形成及退化 黄体形成 排卵后7 8日 成熟黄体 排卵后9 10日 黄体退化 排卵后8 10周 白体 卵巢性激素的产生机制性激素的合成 性激素的分泌 排卵前 颗粒细胞孕激素卵泡内膜细胞17 羟化酶雌激素 协同产生 性激素的分泌 排卵后 颗粒细胞颗粒黄体细胞卵泡内膜细胞卵泡膜黄体细胞形成雌激素 孕激素黄体 雌孕激素分泌的周期性变化 月经周期的调节 中枢生殖调节激素 下丘脑促性腺激素释放激素 gonadotropin releasinghormone GnRH 垂体生殖激素促性腺激素 和 催乳激素 下丘脑 垂体 卵巢轴的相互关系hypothalam pituitary ovarianaxis HPOA 下丘脑 垂体 卵巢轴 在大脑皮层神经中枢控制下维持女性生长发育 月经周期和功能 参与机体内环境和物质代谢的调节 复方口服避孕药 由雌激素和孕激素组成复方制剂避孕机理 抑制垂体 从而抑制卵泡发育和排卵 使宫颈粘液粘稠 子宫内膜的改变 COC的发展趋势 依据避孕方法的安全性 有效性和可接受程度 COC进行以下改进 降低雌激素剂量新的孕激素类型更广的选择 应用剂型 方案 剂量和给药途径 改善耐受性降低副作用提高非避孕益处 雌激素的变化 剂量降低 乙炔雌二醇剂量从开始的150ug降低到目前的20 30ug药物变更 天然雌激素 戊酸雌二醇 的使用 减轻消化道反应降低VTE的发生第一例COC相关血栓于1967报道1970年EE剂量降至30 35ug减少合成雌激素对代谢的影响 适合年龄大的妇女使用 雌激素剂量降低 增加安全性和耐受性 过去30多年来口服避孕药中雌激素含量的趋势 mg 乙炔雌二醇 口服避孕药的发展趋势 雌激素剂量的减少 孕激素活性的增加 孕激素分类 黄体酮 Trimegestonedrosperinone Medroxyprogesteroneacetate MPA 甲孕酮megestrolacetate甲地孕酮chlormadinoneacetate醋酸氯地孕酮cyproteroneacetate醋酸环丙孕酮 Norethindrone estranes 炔诺酮Norethindroneacetate NETA 醋酸炔诺酮norethynodrel异炔诺酮lynestrenol去氧炔诺酮ethynodioldiacetate双醋炔诺酮 Levonorgestrel gonanes 左炔诺孕酮desogestrel去氧孕烯norgestimate炔诺肟脂gestodene孕二烯酮 19 nortestosterone19去甲睾酮 17 hydroxyprogesterone17羟孕酮 19 norprogesterone19去甲孕酮 天然 合成 选择性指数 SelectivityIndex 孕激素活性 与孕酮受体 PR 的结合亲和力雄激素活性 与雄激素受体 AR 的结合亲和力选择性指数 SI 与PR结合亲和力与AR结合亲和力 SI Rekersetal Contraceptionintothenextdecade Carnforth ParthenonPublGroup 1988 选择性指数越大 孕激素活性越大 该指数与孕激素对脂代谢影响有良好相关 去氧孕烯 地索高诺酮 妈富隆 是选择性很高的孕激素 各种孕激素选择性指数比较 参考文献 P Lammers etal Contraception1998 57 1s 27s 依托孕烯 3 酮 去氧孕烯 去氧孕烯在体内的活性代谢物 醋酸环丙孕酮 达英 35 保护子宫内膜提供规则可预计的月经周期促雌二醇对脂代谢的积极作用改善肤质 国际绝经协会 IMS 的推荐 屈螺酮 独特的抗醛固酮特性 可有效保护心血管系统 BrillaCG MatsubaraLS etal AmJCardiol1993 71 12A 16A BrillaCG etal SchweizRundschMedPrax1997 86 566 74 SlightSH JosephJ etal JMolCellCardiol1999 31 1175 84 WeberKt NEnglJMed1999 341 753 5 WeberKT etal BasicResCardiol1993 88Suppl1 104 24 PittB CardiovascDrugsTher1995 9 145 9 优思明 屈螺酮3mg 炔雌醇30ug安今益 屈螺酮2mg 17 雌二醇1mg 非意愿妊娠流产 人工 自然 异位妊娠妊娠期间发病 死亡 骨量结直肠癌风湿性关节炎高雄激素性无排卵 周期 控制痛经贫血痤疮 皮脂溢多囊卵巢经前期综合征盆腔炎症性疾病卵巢良性肿瘤良性乳腺肿瘤子宫内膜异位症卵巢癌子宫内膜癌 口服避孕药 不仅仅避孕 避孕益处 额外益处 新发现益处 韩字研 口服避孕药的非避孕益处 实用妇产科杂志 2001 17 6 322 324BorgeltHL Oralcontraceptives anupdateonhealthbenefitsandrisks JAMPharmAssoc 2001 41 875 886 1 功血2 PCOS3 内异症 腺肌症4 人流术后的应用5 简单型增长过长6 高促性腺素闭经7 原发性痛经8 黄体功能不足 9 卵泡发育缺陷10 月经过多11 经前综合症12 子宫肌瘤13 多毛症 痤疮14 卵巢功能性囊肿15 盆腔炎症16 乳腺良性肿瘤17 围绝经期的应用 口服避孕药的治疗作用 无排卵型功血 多见 占功血80 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月 继之发生大量出血不止 子宫长期淋漓出血 贫血往往很严重月经周期紊乱 一般有数月无月经病史BBT单相 临床特点 无排卵型功血 卵巢中有卵泡发育 可以分泌雌激素 但无排卵 缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增生 当卵泡闭锁 雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持 产生不规则脱落而出血 出血不易停止 易发生继发性贫血 病理生理 排除全身疾病引起的出血血液系统疾病免疫系统排除各类病理妊娠排除各类避孕药具引起的出血排除生殖系统器质性疾病引起的出血炎症外伤肿瘤 无排卵型功血 诊断与鉴别诊断 年龄血红蛋白婚育史合并疾病情况 无排卵型功血 止血控制周期防复发青春期促进排卵周期建立更年期减少出血 防癌变 治疗原则 治疗原则 治疗依据 无排卵型功血的治疗 止血 性激素雌激素孕激素口服短效避孕药 妈富隆 孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药 妥塞敏 丙酸睾丸酮纠正凝血功能抗贫血抗感染 止血 内膜脱落法 目的 子宫内膜全部脱落后再次生长止血 也称药物性刮宫 方法 黄体酮20mgimqd3天 停药后撤退性出血如月经量 2 3天量多 一周血止 止血 内膜生长修复法 止血快多用于HB 80g L给与足量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖水平苯甲酸雌二醇 每4 8小时重复注射2mg血止3天后减量 1 3量 HB允许时孕激素撤退 止血 避孕药 同时给于大量孕激素和雌激素 止血较快 适用于HB 80g L 一般情况较差者 第三代口服避孕药妈富隆敏定偶2 3片 天X3 减量 20天左右停药 1片 4 6小时重复 终止淋漓出血 出血量不多 淋漓不净复合型OC 如妈富隆 1片 qd 21天 建议治疗3 6个周期 内膜萎缩法 口服避孕药 妈富隆 止血 适于任何年龄3片 日X7天2片 日X7天1片 日X7天 无排卵型功血的治疗 HormRes2001 569suppl1 82 85HenryG Burger PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement Estrogen 有排卵出血 经间出血 黄体期出血 子宫内膜分泌反应不良 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 卵泡期出血 子宫内膜不规则脱落 黄体发育良好 但萎缩过程延长 围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多 或内膜对雌激素波动过度敏感 或一批发育中的卵泡夭折引起的血雌激素波动所致 有排卵出血 经间出血 临床表现围排卵期出血 经期 7天 血停数天有出血 量少 持续1 3天 经前出血 黄体期出血 BBT下降前出血 持续数天不等 BBT下降后出血量增多如月经 并按时停止 月经期长 卵泡期出血 BBT下降后出血 7天 有排卵型功血的治疗 改善卵泡发育药物 克罗米酚等 定期补充孕激素补充不足的黄体功能孕激素撤退雌孕周期序贯疗法 倍美力 MPA短效口服避孕药 妈富隆治疗持续半年左右 治疗方法 妈富隆 减少经量 BilottaP etal Arzneimittelforsch DrugRes1988 38 932 4 图 同服药前相比 服妈富隆后 月经量的变化 妇女 n 11 605 周期 妈富隆 控制月经天数 图 同服药前相比 服妈富隆后 月经持续时间的变化 妇女 n 11 605 BilottaP etal Arzneimittelforsch DrugRes1988 38 932 4 周期 OC的治疗作用 功血PCOS子宫内膜异位症 腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎8 围绝经期的应用 PCOS的临床表现 中国内分泌学组专家共识目前仍应用2003年鹿特丹会议修定的诊断标准 稀发排卵或无排卵高雄激素的临床和 或生物化学征象PCO超声提示卵巢体积 10ml 和 或同一个切面上直径2 9mm的卵泡数 12个 以上三项中具备二项即可诊断 排除其它高雄激素疾病 如先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤等 PCOS的治疗选择 不孕 皮肤症状 功能性出血 体重 代谢问题 CC CC 二甲双胍来曲唑Gn卵巢电凝 打孔ARTs OCP 抗雄治疗 螺内脂 氟他胺 GnRH a 单一孕激素OCP 节食 生活方式二甲双胍 Lobo ChoiceoftreatmentforwomenwithPCOS FertilSteril 2006 OC在PCOS的应用 抑制促性腺激素的分泌 减少卵巢雄激素的合成增加SHBG的水平 降低雄激素作用阻止雌激素对子宫内膜的刺激 起到保护子宫内膜的作用各种短效口服避孕药 达英 35为首选 PCOS多毛的治疗 口服避孕药 如妈富隆 达英 35等安体舒通地塞米松 强的松GnRH a 妈富隆在PCOS不孕症中的应用 对CC不敏感的PCOS雄激素偏高可先用3 6个月妈富隆促排卵治疗自然排卵 妈富隆 治疗PCOS PCOS139例 共计198个周期观察组 经Marvelon前期治疗 2 3个周期 后 再诱导排卵对照组 直接诱发排卵 组别例数促排卵例数促排卵周期数促排卵周期排卵率促排卵患者妊娠率 观察组735911073 64 81 110 49 15 29 59 对照组666613357 89 77 133 31 82 21 66 中国综合临床2006 3 22 269 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 中华医学会妇产科学内分泌学组2007 PCOS的治疗调整月经周期口服避孕药高雄激素血症的治疗各种短效避孕药均可用于高雄激素血症的治疗 以复方醋酸环丙孕酮 达因 35 为首选 OC的治疗作用 功血PCOS子宫内膜异位症 腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用 子宫内膜异位症 腺肌症的特点 1 雌激素依赖性2 痛经 月经量多 不孕3 进行性 复发性4 良性恶变率低5 治疗的关键降低雌激素 子宫内膜异位症治疗 美国妇产科指导手册建议 子宫内膜异位症术后长期周期性使用口服避孕药 不欲生育者 子宫内膜异位症的诊断与治疗指南 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2006 内异症 子宫腺肌病药物治疗治疗内异症的主要药物有口服避孕药 高效孕激素 雄激素衍生物以及GnRH a四大类方案 口服避孕药 连续或周期用药 共6月 可抑制排卵 副作用较少 但可有消化道症状或肝功能异常等 痛经的治疗一线用药 可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药 口服避孕药可周期或连续用药 OC的治疗作用 功血PCOS子宫内膜异位症 腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用 原发痛经 报道50 妇女 80 青春期女性有经期腹痛OCs减少经量及前列腺素分泌OCs可使症状明显改善 DawoodMY JReprodMed 1985 30 154 67 WilsonCAetal JAdolescHealthCare 1989 10 317 22 www contraceptiononline org OCs改善原发痛经的机理 通过减少经量 从而减低经血中的前列腺素 通过OCs抑制排卵 减少由于孕激素刺激子宫内膜产生前列腺素 www contraceptiononline org OC的治疗作用 功血PCOS子宫内膜异位症 腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用 OC与经前紧张症 premenstrualsyndromePMS 上述情况始于黄体期 月经来潮消失 OC与PMS PMS用P无效 用GnRHa副作用大OC单相片对症状有改善三相片对体征有改变所有OC对PMS均有效但是安慰剂也有效 如一个研究 有效20 改善42 无效38 故OC对PMS改善的有效性还有争论 OC的治疗作用 功血PCOS子宫内膜异位症 腺肌症原发性痛经经前期综合症卵巢功能性囊肿减少盆腔炎人流术后的应用围绝经期的应用 特别是15 34岁妇女每年可有160 000妇女因