后鼻孔闭锁PPT课件.ppt

1 先天性后鼻孔闭锁 耳鼻咽喉头颈外科 2 病因 关于先天性后鼻孔闭锁的原因很多 但多数学者支持 颊鼻膜未自行破裂学说 在胚胎第6 7周时 鼻颊膜应自行吸收破裂 形成原始后鼻孔 若鼻颊膜间质组织较厚 未能被吸收穿透 则在原始后鼻孔的部位形成闭锁的隔 闭锁的隔约90 为骨性或混合性 骨和软骨构成 膜性者少见 闭锁隔厚1 12mm 但多在2mm左右 周边厚 中央薄 有时中央可有小孔 膜性者可菲薄如纸 闭锁的程度有单侧 双侧 完全或部分闭锁 但以双侧者多见 3 临床表现 周期性的呼吸困难营养不良和吸入性肺炎合并其他畸形 面骨不对称 先心病 耳前瘘管 外耳道闭锁等 鼻塞和嗅觉障碍 睡眠时有鼾声和呼吸暂停综合征 困倦嗜睡 闭塞性鼻音 咽部干燥 胸廓发育不良等 为儿童及成人期的主要症状 4 检查 患儿拒奶及有较典型周期性呼吸困难 每当张口啼哭或行压舌检查时症状好转 稍大的患儿可见其以口呼吸 患侧前鼻孔内充满粘液但无汽泡 双侧闭锁的成年人 因长期用口呼吸 可有硬腭高拱 上列切牙不齐 单侧闭锁者见其鼻中隔偏向患侧 5 检查 鼻内窥镜检查CT检查可清晰的看到闭锁部位 6 CT 7 治疗 对双侧先天性后鼻孔闭锁重症婴儿的救治原则 立即建立经口呼吸通道 加强营养供给 防止继发感染 为手术创造条件 后鼻孔闭锁成型术 是根本有效的方法 新生儿的骨板菲薄 骨质柔软易穿破 若为膜性则更易施行手术 手术由经鼻 经腭 经鼻中隔和经上颌窦4种进路 根据患儿年龄 症状程度 隔的性质与厚度以及全身情况而定 为了安全 可先做气管切开 8 治疗 经鼻进路优点 术野清晰 损伤小 并可双侧同时手术 适用于任何年龄的患者 适应症 鼻腔较宽 较易见到闭锁隔者 闭锁隔骨板较薄 新生儿或幼儿 因全身状况差而急需用鼻呼吸者 9 治疗 经腭进路优点 手术野暴露良好 可直接看到病变部位 能将间隔彻底切除 并可充分利用粘膜覆盖创面 因手术创伤大 需切除硬腭的后2 3 不利于婴幼儿颌骨的发育 适应症 闭锁间隔较厚者 10 治疗 术后患者留置鼻导管 以扩张新建的后鼻孔 膜性闭锁者 留置2周 骨性则需留置1 2个月 根据患者局部反应而定 待创面完全上皮化之后方可取出 11 术后并发症 术后再闭锁是主要的并发症 术后早期可能并发出血 脑脊液鼻漏 局部感染甚至导致脑膜炎等 12 术后护理 按鼻内镜术后和麻醉后护理常规护理饮食 勿食辛辣刺激 过烫 过硬的饮食 嘱病人多次少量饮水 多吃蔬菜水果等易消化吸收的食物 以防便秘 体位 常规给予患者去枕平卧4小时 完全清醒及可垫枕 之后改半卧位 可减少头部充血及出血 利于鼻腔内分泌物流出 如恶心呕吐应头偏向一侧 防止误吸发生呛咳 13 术后护理 出血的观察 鼻腔内血性分泌物的颜色 性质和量 患者出现阵发性喷嚏 咳嗽时应指导其张口深呼吸 以免鼻导管脱出引起出血 监测生命体征 勤巡视病人 观察患者有无神志的改变及患者用药后的反应 防止并发症的发生 疼痛护理 术后给予局部冷敷 减少出血 减轻局部疼痛和肿胀 必要时适量应用止痛药物 14 术后护理 眼部护理 观察视力视野有无改变 眼球活动情况 有无畏光溢泪 嘱患者减少用眼 避免强光刺激 对婴幼儿 应严密观察 加强护理 如给氧 除痂等 术后早期 对留置于新生儿鼻中的扩张管要给予特别重视 保持通畅 严防脱落 生活护理 指导病人进食 健康宣教 做好口腔护理 保持口腔清洁 勤用口泰漱口 用湿纱布单层覆盖于口鼻 防止干燥 心理护理 向病人讲解有关知识及注意事项 15 病历介绍 一般资料 李峰男性 14岁 门诊于2007年7月16日以 右侧先天性后鼻孔闭锁 普通收入院 主诉出生后右鼻堵 流脓涕 睡眠打鼾伴张口呼吸 患者于上午10点10分步入病房 仍诉右侧鼻堵伴流涕 可见患者鼻背左偏 右鼻腔窄 遵医嘱给与二级护理普食 16 病例介绍 专科查体 鼻背左偏 鼻中隔明显右偏 右鼻腔窄 右侧鼻中隔中后段可见骨嵴压迫右侧下鼻甲 右下甲与中隔骨嵴接触后方鼻孔闭锁 左鼻腔未见明显异常 鼻窦CT示 鼻中隔显著偏曲 右侧后鼻孔骨性狭窄 膜性闭锁不除外 左侧中鼻甲下鼻甲肥大 右侧总鼻道 下鼻道软组织影 患者7月17日凝血结果示 凝血酶原活动度69 活化部分凝血酶原时间 36 1秒 尿常规示 白细胞74 9lue ul 红细胞12 5lue ul 细菌8277lue ul 心电图示 窦性心动过缓 心电轴轻度右偏 可疑异常心电图 17 18 19 病例 遵医嘱7月18日复查凝血结果回报 凝血酶原活动度72 活化部分凝血酶原时间36秒 遵医嘱7月19日急查尿常规结果回报红细胞10 3leu ul 细菌6893leu ul 并请儿科会诊给予患者妇洗康坐浴 遵医嘱7月23日给予患者行超声心动检查结果 二尖瓣轻度关闭不全 遵医嘱7月24日复查尿常规结果 细菌7268leu ul 凝血结果 凝血酶原时间15 6秒 凝血酶原活动度61 凝血酶原时间国际标准化比值1 28 活化部分凝血酶原时间35 4秒 遵医嘱检查Holter结果 窦性心动过缓 偶发室上性早搏 ST T改变 20 病例介绍 患者于2007年7月26日9点30分全麻鼻内镜下行右侧后鼻孔成形术加鼻中隔矫正术 术中见鼻中隔软骨右偏明显 后下方与下甲融合 去除中隔后中隔偏曲骨质 分离膜性闭锁部分 右鼻孔与鼻咽部贯通 再造后鼻孔直径大于7毫米 与左侧对称 将双侧下鼻甲外移骨折 双中鼻甲内移骨折 充分暴露中鼻道 碘仿纱条L2R2 硅胶管L1R1填塞双侧鼻道 手术顺利 术中出血约200ml 21 病例介绍 术后情况 患者生命体征平稳 呼吸道通畅 双侧鼻导管固定牢固且通畅 可吸出少量血性分泌物 遵医嘱给予一级护理 静脉输液抗炎营养治疗 患者今日为术后第6日 主诉精神食欲好 二便正常 呼吸道通畅 左侧鼻导管于7月30日拔除 保留右侧鼻导管 22 护理问题 疼痛依据 患者主诉头痛及鼻部胀痛 目标 使患者疼痛症状在4日内得到缓解措施 评估患者疼痛的部位 时间 性质 向患者解释疼痛的原因鼻腔填塞鼻导管所致 待鼻导管取出后症状会得到缓解 协助患者半卧位 减轻头部充血 在一定程度上使头痛得到缓解 给予患者冰袋冷敷前额或鼻部 以减轻疼痛 必要时给与止痛药物 23 护理问题 出血依据 患者鼻腔伤口有少量血性分泌物 术前凝血检查异常 目标 患者住院期间无活动性出血措施 勤巡视病房 观察患者鼻腔分泌物的量及颜色 给与患者冷敷前额 减少出血 给予患者半卧位 有利于鼻腔分泌物引流 嘱患者勿吞咽分泌物 以利于观察出血量 嘱患者勿剧烈活动 嘱患者勿食辛辣刺激性及过烫的饮食 宜食温凉饮食 如患者鼻腔有活动性出血 应及时通知医生给与处理 保持大便通畅 以免用力大便引发出血 监测患者的凝血功能 24 护理问题 睡眠型态紊乱依据 患者主诉因为疼痛及用口呼吸引起口腔干燥不适而难以入睡目标 3日内患者睡眠能达到8小时措施 评估患者的睡眠情况及影响睡眠的因素 减轻患者的疼痛 及时吸出患者鼻导管内的分泌物 使患者鼻腔保持通畅 保持病室环境安静整洁 为患者提供良好的环境 睡前泡脚 勿喝兴奋性的饮料 转移患者注意力 例如听舒缓的音乐 放松情绪 嘱患者多饮水 睡眠时可用湿纱布覆盖口鼻 必要时遵医嘱给予患者镇静安眠药物促进睡眠 25 主要的护理问题 部分生活自理缺陷依据 患者主诉疼痛 进食少身体虚弱 部分生活需求需他人帮忙 目标 患者的生活需求基本得到满足措施 评估患者的自理能力及程度 勤巡视病房 询问并满足患者的需求 在患者输液期间将水杯和呼叫器放于病人触手可及处 向患者讲解进食的重要性 协助患者用口泰漱口 鼓励患者进食 26 主要的护理问题 知识缺乏依据 患者及家属追问术后注意事项目