中枢神经系统讲义.doc

中枢神经系统的影像学诊断一、脑1.中枢神经系统的影像学诊断方法常规X线平片（X-ray plain film）超声（Neurosonography）血管造影（Angiography）CT检查（Computed Tomography）磁共振检查（Magnetic Resonance Imaging，MRI）（ CT和MRI是首选也是主要的影像检查方法）头颅常规X线片头颅外伤鞍内及蝶鞍周围病变提示颅内高压松果体生理钙化的移位发现病理钙化显示颅骨本身病变头颅超声多用于婴幼儿经囟门（前囟）检查可诊断新生儿颅内出血、先天畸形、脑积水等血管造影（Angiography）常规血管造影经颈动脉直接穿刺法经股动脉插管全脑血管造影数字血管减影 Digital subtraction Angiography (DSA)头颅CT检查平扫（plain CT）增强扫描（contrast enhancement CT）三维成像和CT血管造影（CT angiography，CTA）灰质（gray matter），密度较高，呈灰白色。白质（white matter），密度较低，呈灰黑色。脑深部的灰质核团，也呈密度较高的灰白色。含脑脊液（CSF, cerebrospinal fluid）的脑室、脑沟和脑池，呈低密度的黑色。骨和钙化呈白色。注射造影剂后，颅内动脉、静脉、脉络丛、大脑镰和小脑幕等均有较显著增强。 头颅MR检查任意层面成像（轴位、冠状、矢状位）通过激发体内1H并采集信号成像高信号亮；低信号：暗空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。MR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。MRI新技术MR血管造影（MR angiograhpy，MRA）扩散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)原理：利用水分子的扩散特性提高急性期水肿（梗塞）诊断敏感性和特异性的有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质灌注加权成像(perfusion-weighted imaging, PWI)原理：局部微循环的状况作用：与常规增强扫描互为补充，帮助鉴别肿瘤的性质弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI)理想状态下水分子自由运动（各向同性）人体中水分子运动受限（各向异性）DTI可得出关于组织结构方向性的矢量结果 ，追踪神经纤维走行波谱成像(MR Spectroscopy,MRS)原理：提供信号的氢质子所处化学环境不同，其共振频率也不同。应用：脑肿瘤的诊断和鉴别诊断代谢性疾病的脑改变脑功能成像(functional MRI, fMRI)原理：局部脑组织受到刺激，需要更多的能量，局部血流量增加，信号发生变化。2.脑血管病世界上三大疾病死亡原因之一分类：缺血性脑血管病脑梗死腔隙性脑梗死出血性脑血管病脑出血硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑血管瘤及瘤样病变动脉瘤动静脉畸形脑梗死（Infarction）定义：脑组织因血管阻塞而引起缺血性坏死。病因：动脉粥样硬化，血栓形成（主要原因）血栓栓塞低血流量及高凝状态其他脑梗死的CT表现超急性期（24小时）多呈阴性，偶见脑肿胀或脑动脉密度增高征急性期（15天）低密度，边界模糊，占位效应亚急性期（621天）可呈等密度， “雾”状效应（fogged effect）增强扫描：脑回样强化慢性期（3周以后）液性密度，边界清楚，邻近脑室、脑池扩张占位效应：由于病变部位水肿，体积增大引起的脑沟、脑池消失，或中线结构向对侧移位“雾”状效应：亚急性期脑梗死可以表现为等密度，CT不易发现病变脑梗死的MR表现为长T1和长T2信号病变，即在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号。 DWI对超急性期脑梗死的诊断最敏感（梗死后几分钟即可做出诊断，呈明显高信号）腔隙性脑梗死（Lacunar Infarction）脑深部1.5cm的脑梗死多由于穿动脉粥样硬化导致血管闭塞而引起好发部位：基底节、内囊、丘脑、脑干等表现：CT：低密度，边界清楚，无水肿，无占位MR：T1WI低信号，T2WI高信号脑出血（Hemorrhage）定义：血液从血管腔内外出到脑组织病因：高血压、动脉粥样硬化；血管畸形、动脉瘤破裂、肿瘤出血好发部位：基底节区临床分期：急性、亚急性、慢性期CT是诊断急性脑出血的首选方法脑出血的CT表现高密度期114天血肿形成高密度，有占位征象等密度期1464天血肿内血红蛋白分解等密度，有水肿、占位征象，增强呈环形强化低密度期3084天血肿吸收低密度，无水肿、占位征象，增强呈环形强化囊变期3个月后完全吸收或囊性变低密度，可以接近脑脊液，邻近脑室扩大、脑沟增宽脑出血的MR表现时间RBC产物T1WIT2WI1天完整氧合血红蛋白等/低高0 2天完整脱氧血红蛋白低/等更低214天完整正铁血红蛋白（细胞内期）高低1021天溶解正铁血红蛋白（细胞外期）高高21天溶解含铁血黄素/铁蛋白等/低低硬膜下血肿（Subdural Hematoma）硬膜外血肿（Epidural Hematoma）急性硬膜外及硬膜下血肿比较硬膜外硬膜下病史多有外伤史常合并颅骨骨折外伤史不明显病变血管硬脑膜中动脉桥静脉出血积存部位颅骨内板与硬脑膜之间硬脑膜和蛛网膜之间是否跨越颅缝或中线不跨颅缝，可跨中线可跨颅缝，不跨中线形态张力高，呈梭形，较局限新月形，范围较大占位效应及中线移位有占位效应，一般无中线移位有占位效应，中线移位较常见蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）出血位于颅内脑脊液池常见于外伤或小动脉瘤破裂CT是诊断急性蛛网膜下腔出血的首选方法动脉瘤（ Aneurysm ）病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。检查方法：血管造影是诊断颅内动脉瘤的首选方法。质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。动静脉畸形（Arteriovenous Malformation）CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。MRI检查可以显示信号流空的血管团。 DSA可以显示AVM的畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。3.颅内肿瘤内容：基本检查方法常见脑内、脑外、良性、恶性肿瘤的影像学表现颅内肿瘤的一般表现CT上的密度高密度：肿瘤内出血、钙化等密度：幕下肿瘤多见低密度：肿瘤内坏死液化、脂肪成分MR上的信号一般情况下，肿瘤表现为T1WI低信号，T2WI高信号部位：各种肿瘤常有其好发部位，而不同解剖部位发生的肿瘤亦有不同肿瘤的数目和边缘：多发性肿瘤多为转移瘤，单发者多发原发性对比剂增强：取决于血脑屏障的完整性和肿瘤间质内对比剂的量，一定程度上可以反应肿瘤的内部结构和良恶性程度瘤周水肿：多为血管源性水肿，多位于白质内占位效应：指由于肿瘤本身和/或瘤周水肿造成邻近解剖结构的受压变形、闭塞或移位等胶质瘤（Glial tumors，Gliomas）胶质瘤来源于脑胶质细胞，约占中枢神经系统原发肿瘤的半数。星形细胞瘤（Astrocytoma）胶质母细胞瘤（Glioblastoma）少突胶质细胞瘤（Oligodendroglioma）室管膜瘤（Ependymoma）脉络丛乳头状瘤（Choroid plexus papilloma）星形细胞瘤（Astrocytoma）约占所有胶质瘤的70%左右病理学上分为4级：1级和2级为低度肿瘤，3级和4级为高度肿瘤。星形细胞瘤的CT表现低度或良性星形细胞瘤高度星形细胞瘤好发于儿童和2040岁成人好发于40岁以上成人等密度病变不均质的混合密度病变肿瘤边界清楚镜下与正常组织分界不清常为囊性，一般不出血常继发出血和坏死肿瘤周围水肿不明显肿瘤周围白质水肿很少或没有增强花环状增强胶质瘤MRI表现T1加权像上为等信号或低信号，T2加权像上为高信号 脑膜瘤（Meningioma）好发于成人，高峰年龄4060岁，男：女=1：2起源于蛛网膜颗粒的脑膜细胞最常见发生于旁正中矢状位及大脑凸面脑膜瘤（Meningioma）影像学表现：CT：平扫：等或略高密度，可有沙粒样或均质钙化。与脑膜和颅骨关系密切。少部分有瘤周水肿。邻近颅骨增生硬化有特征性。增强：均匀而显著的增强。MR：平扫：T1WI等或稍低信号，T2WI等或稍高信号增强：明显均匀或不均匀强化脑膜尾征：肿瘤附着的脑膜局限增厚、增强，具有特征性。 DSA：颈外动脉（硬脑膜中动脉）供血肿瘤染色维持时间较长，从动脉期一直延续至静脉期。脑转移瘤（Brain Metastases）脑转移瘤：原发于脑外的恶性肿瘤，血行转移至颅内。常见的原发癌：肺癌，其次是乳腺癌、肾癌等。影像学特点：多发生于脑灰白质交界处多发，偶可单发容易发生出血和坏死瘤周水肿明显增强后显著环形强化垂体瘤（Pituitary adenoma）是比较常见（仅次于胶质瘤和脑膜瘤）的颅内肿瘤，发生于蝶鞍内X线：蝶鞍扩大CT：等或略高密度，增强明显强化MR：T1WI等或略低信号，T2WI高信号垂体瘤突破鞍隔向鞍上池生长，呈“8”字征垂体微腺瘤（Mcroadenoma）直径小于10mm的垂体腺瘤。检查技术：动态增强，冠状位，薄层(1-2mm)CT：多为等密度，增强迟缓的低增强区MR：T1WI等或低信号，T2WI高信号，低增强二、脊椎和脊髓1.常用影像学诊断方法常规X线平片核素扫描脊髓造影检查血管造影CTMRI常规X线平片常规投照正位和侧位X线片，是最基本的影像检查方法。椎管扩大：椎管内占位。椎间孔扩大：神经源性肿瘤。椎骨破坏，椎间隙狭窄，椎旁软组织影：脊柱结核核素扫描适用于全身骨骼的检查，例如骨转移瘤的过筛检查。脊髓造影经腰穿向蛛网膜下腔内注入水溶性碘剂后X线透视或摄片，这种方法称为脊髓造影（myelography）。鞘内注入造影剂后行CT扫描，称为CT脊髓造影。脊髓造影在多数情况下已被核磁共振成像方法代替。CT检查常用方法有平扫和脊髓造影后CT扫描（CT脊髓造影）。静脉注射造影剂后的CT扫描很少应用。脊椎和脊髓的CT检查目的主要是脊椎本身和椎管内容。MRI检查是目前诊断脊椎和脊髓病变的最先进的影像学方法。观察主要以矢状面为主。2.椎间盘病变椎间盘膨出：纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。椎间盘突出：髓核经环状纤维的裂缝疝出间盘以外。绝大多数病变椎间盘向侧后方或后方突出。椎间盘脱出：纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内 。髓核游离：脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等 3.椎管和脊柱肿瘤常见肿瘤及好发部位：髓内肿瘤：星形细胞瘤、室管膜瘤髓外硬膜内肿瘤：脊膜瘤、神经鞘瘤硬膜外肿瘤：