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第七章呼吸系统疾病 1 内容提要 呼吸道感染急性气管支气管炎急性细支气管炎肺炎 大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎 支气管扩张症肺气肿 支气管哮喘肺间质疾病 肺尘埃沉着症肺硅沉着症肺结节病肺血管疾病成人呼吸窘迫综合征慢性肺动脉高压症慢性肺源性心脏病 呼吸系统常见肿瘤鼻咽癌喉癌肺癌 胸膜疾病 2 呼吸系统正常结构 呼吸系统 呼吸道和肺鼻 咽 喉 气管 支气管 呼吸道 3 呼吸系统管道 管径 1mm以下称细支气管 壁内无软骨和粘膜下腺体终末细支气管以上为传导部分 呼吸细支气管以下为换气部分管壁上有肺泡开口 肺腺泡 呼吸细支气管及其远端的肺组织 4 呼吸系统的防御功能 纤毛 粘液排送系统呼吸道特有的保护装置 能将粉尘颗粒及粘液中的有害因子如病原微生物随痰排除 肺巨噬细胞是肺内重要的防御细胞 能吞噬吸入的有害物质 还可摄取和处理抗原 参与特异性免疫反应 呼吸系统防御装置如受损 则防御功能降低 在发病环节中起着重要作用 5 6 7 第一节慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydiseases COPD 是一组肺实质和小气道慢性不可逆性气道阻塞 呼吸阻力增加 肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称主要指慢性支气管炎和肺气肿 还包括支气管扩张症 支气管哮喘等 8 一 慢性支气管炎 指气管 支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以反复发作咳嗽 咳痰或伴有喘息症状为特征 且症状每年持续约3个月 连续2年以上 病情进展 常常伴发发肺气肿和慢性肺源性心脏病 9 一 病因和发病机制 往往是因多种因素长期综合作用所致 呼吸道反复病毒和细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和疾病加重的重要原因 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒 肺炎球菌 肺炎克雷伯杆菌 导致慢性支气管炎急性发作的主要病原菌 吸烟与慢性支气管炎的关系也是肯定的 吸烟者比不吸烟者的患病率高2 8倍 吸烟时间愈久 日吸烟量愈大 患病率愈高 戒烟可使病情减轻 长期接触工业粉尘 大气污染和过敏因素也常是引起慢性支气管炎的原因 起病与感冒有密切关系 寒冷空气黏液分泌增加 纤毛运动减弱 故多在气候变化比较剧烈时季节发病 机体抵抗力降低 呼吸系统防御功能受损则是发病的内在因素 10 二 病理变化 各级支气管均可受累 受累的细支气管愈多 病变愈重 后果也愈严重 增生性改变 粘液腺肥大 增生 分泌亢进 浆液腺发生粘液化 上皮细胞变性 坏死脱落 上皮再生时 杯状细胞增生生 并可发生鳞状上皮化生 而喘息型患者 平滑肌束可增生 肥大 管腔变窄 渗出性改变 管壁充血 水肿 淋巴细胞 浆细胞浸润 急性感染 明显中性粒细胞浸润 变质性改变 粘膜上皮细胞变性 坏死脱落 纤毛倒伏 脱失 大支气内管壁软骨片可发生变性 萎缩 钙化或骨化 小支气内管壁弹力纤维 平滑肌束断裂 萎缩 11 二 病理变化 续 支气管炎反复发作的结果 病变不仅逐渐加重 而且逐级向纵深发展蔓延 受累的细支气管数量也不断增多 细支气管因管壁薄 炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展 导致细支气管周围炎 而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎 是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础 12 慢性支气管炎 镜下 13 慢性支气管炎 镜下 14 15 慢性支气管炎 镜下 上皮鳞化 16 三 临床病理联系 咳嗽 咳痰 支气管粘膜的炎症和分泌物增多所致 痰一般呈白色粘液泡沫状 在急性发作期 咳嗽加重 并出现粘液脓性或脓性痰 喘息 由于支气管痉挛或粘液 渗出物阻塞支气管而引起 检查时 两肺可闻及哮鸣音 干湿啰音 有的患者因粘膜和腺体萎缩 慢性萎缩性支气管炎 分泌物减少 痰量减少甚或无痰 干咳 病变导致小气道狭窄或阻塞时 出现阻塞性通气障碍 表现为通气量明显降低 最终伴发肺气肿 17 二 肺气肿 肺气肿 pulmonaryemphysema 是指呼吸性细支气管以远 肺泡管 肺泡囊 肺泡 的末梢肺组织因残气量增多而呈持久性扩张 并伴有肺泡间隔破坏 以致肺组织弹性减弱 容积增大的一种病理状态 18 一 病因和发病机制 肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症 与吸烟 空气污染 小气道感染 尘肺等关系密切 尤其是慢性阻塞性细支气管炎是引起肺气肿的重要原因 发病机制与下列因素有关 1 支气管阻塞性通气障碍 呼吸细支气管和肺泡壁弹性降低 炎症对弹性纤维的破坏及长期扩张导致的弹性下降 2 1 抗胰蛋白酶弹性蛋白酶增降解肺组织的弹力纤维 1 抗胰蛋白酶是弹性蛋白酶的抑制物 遗传性 1 抗胰蛋白酶缺乏是引起原发性肺气肿的原因 19 二 类型及其病变特点 1 肺泡性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 2 间质性肺气肿3 其他类型肺气肿 20 小叶周围性肺气肿 21 1 肺泡性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 1 腺泡中央型肺气肿 累及肺腺泡的中央部分 呼吸细支气管病变最明显 呈囊状扩张 而肺泡管 肺泡囊变化则不明显 2 全腺泡型肺气肿 从终末呼吸细支气管直至肺泡囊和肺泡均呈弥漫性扩张 遍布于肺小叶内 肺泡间隔破坏较严重 气肿囊腔可融合成直径超过1cm的较大囊泡 形成大泡性肺气肿 3 腺泡周围型肺气肿 也称隔旁肺气肿 病变主要累及肺腺泡远端部位的肺泡管 肺泡囊 而近端部位的呼吸细支气管基本正常 常合并有腺泡中央型和全腺泡型肺气肿 22 腺泡中央型肺气肿 23 全腺泡型肺气肿 24 腺泡周围型肺气肿肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张 近侧端的呼吸细支气管基本正常 25 由于肺内压急骤升高 肺泡壁或细支气管壁破裂 空气进入肺间质 在肺膜下 肺小叶间隔内形成串珠状小气泡 气泡沿细支气管间隙扩展至肺门 2 间质性肺气肿 26 3 其他类型肺气肿 1 疤痕旁肺气肿 肺组织疤痕灶旁肺泡破裂融合成局限性肺气肿肺大泡 肺泡破裂融合 肺小叶间隔断裂 气肿囊腔直径超过2cm 2 代偿性肺气肿 肺泡代偿性过度充气 不伴气道和肺泡壁的破坏或仅有少量肺泡壁破裂 3 老年性肺气肿 肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多导致肺膨胀 注意 后两种肺气肿的正确称谓应为过度充气 overinflation 27 三 病理变化 肉眼观 肺膨大 边缘钝圆 缺少弹性 遗留压痕 灰白色 质软 切面可见扩大的肺泡囊腔 28 肺气肿大体观 肺泡性性肺气肿 29 肺气肿 大体 30 三 病理变化 镜下 肺泡扩张 间隔变窄 肺泡间隔断裂 肺泡融合肺毛细血管受压且数量明显减少肺小动脉内膜呈纤维性增厚小支气管和细支气管可见慢性炎症 31 肺气肿 镜下 32 33 四 临床病理联系 肺气肿患者的主要症状是呼吸困难 随着气肿程度加重 逐渐明显 典型肺气肿患者肋骨上抬 肋间隙增宽 胸廓前后径加大呈桶状胸 胸廓呼吸运动减弱 叩诊呈过清音 心浊音界缩小或消失 肝浊音界下降 语音震颤减弱 听诊时呼吸音减弱 并发症 肺源性心脏病及右衰竭 肺大泡破裂后引起自发性气胸 急性肺感染 34 桶状胸 35 第三节慢性肺源性心脏病 chroniccorpulmonale是因慢性肺疾病 肺血管疾病 胸廓运动障碍性疾病引起阻塞性通气障碍导致肺循环阻力增加 肺动脉高压引起的右心室肥厚 扩张 并可发生右心室衰竭的心脏病均属于慢性肺源性心脏病 简称肺心病 36 一 病因和发病机制 各种慢性肺疾病所致的肺循环阻力增加 即肺动脉高压是引起肺心病的关键环节 1 肺疾病 COPD中慢支并发慢性阻塞性肺气肿最多见 占80 90 肺泡气氧分压降低 缺氧 二氧化碳分压增高 引起肺小动脉痉挛 中膜肥厚 无肌细动脉肌化 肺血管床减少 均导致肺动脉高压 37 2 肺血管疾病 甚少见 原发性肺动脉高压 广泛性或反复发作性多发性肺小动脉炎及栓塞 直接引起肺动脉高压 3 胸廓运动障碍性疾病 较少见 引起限制性通气障碍压迫大血管 造成血管扭曲 肺动脉压力增高 38 二 病理变化 1 肺部病变原有病变 慢性支气管炎 肺气肿 肺间质纤维化等肺心病时肺内主要的病变是肺小动脉的变化 表现为肌型小动脉中膜肥厚 内膜下出现纵行肌束 无肌性细动脉肌化还可发生肺小动脉炎 肺小动脉弹力纤维和胶原纤维增生以及肺小动脉血栓形成和机化 此外 肺泡壁毛细血管数量显著减少 39 2 心脏病变 心脏重量增加 右心室肥厚 心腔扩张 形成横位心 心尖主由右心室构成 心尖钝圆 诊断右心室肥厚的形态标准 肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度超过5mm 正常约3 4mm 40 肺心病 41 肺心病 42 2 心脏病变 镜下 可见心肌细胞肥大 增宽 核增大着色深 也可见缺氧所致的肌纤维萎缩 肌浆溶解 横纹消失 以及间质水肿和胶原纤维增生等现象 43 44 三 临床病理联系 肺心病发展缓慢 临床表现除原有肺疾病的症状和体征外 主要是逐渐出现的呼吸功能不全和右心衰竭的症状和体征 45 呼吸功能不全 呼吸困难 气急 发绀右心衰竭 心悸 心率增快 全身淤血 肝脾肿大 下肢浮肿肺性脑病 头痛 烦躁 不安 抽搐 嗜睡 甚至昏迷 46 第二节肺炎 pneumonia通常是指肺的急性渗出性炎症 为呼吸系统的多发病 常见病 肺炎可由不同的致病因子引起 根据病因可将肺炎分为感染性肺炎 理化性肺炎以及变态反应性肺炎 由于致病因子和机体反应性的不同 炎症发生的部位 累及范围和病变性质也往往不同 炎症发生于肺泡内者称肺泡性肺炎 大多数肺炎为肺泡性 累及肺间质者称间质性肺炎 病变范围以肺小叶为单位者称小叶性肺炎 累及肺段者称节段性肺炎 波及整个或多个大叶者称大叶性肺炎 按病变性质可分为浆液性 纤维素性 化脓性 出血性 干酪性 肉芽肿性或机化性肺炎等不同类型 47 一 大叶性肺炎 lobarpneumonia主要是由肺炎球菌感染引起的肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症 病变起始于肺泡 并迅速扩展至肺段 整个或多个大叶 多见于青壮年 临床表现为骤然起病 寒战高烧 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 呼吸困难 并有肺实变体征及白细胞增高等 大约经5 10天 体温下降 症状消退 48 一 病因和发病机制 病原菌 95 以上的大叶性肺炎由肺炎球菌引起 尤以 型者毒力最强 诱因 受寒 疲劳 醉酒 感冒 麻醉 糖尿病 肝 肾疾病等均可为肺炎的诱因 发病机制 肺炎球菌引起致敏 机体发生变态反应性炎 血管扩张 通透性增强 浆液 纤维素渗出 49 肺炎球菌 50 二 病理变化及临床病理联系 主要病变 肺泡内纤维素渗出性炎 一般发生在单侧肺 多见于左肺或右下肺 典型的发展过程大致可分为四期 充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期 51 1 充血水肿期 发病的第1 2天 肉眼观 肺叶肿大 重量增加 呈暗红色 淡红色浆液性渗出 镜下 病变肺叶肺泡壁毛细血管弥漫性扩张充血 肺泡腔内多量浆液性渗出 渗出液内有肺炎球菌临床 毒血症表现X线 片状 模糊阴影 52 充血水肿期 53 54 2 红色肝样变期 发病的第3 4天 肉眼观 肺叶肿大 暗红色 质地实变 切面灰红 似肝 镜下 肺泡壁毛细血管弥漫性扩张充血 肺泡腔内大量红细胞 一定量的纤维素 嗜中性白细胞 少量M 渗出 纤维素呈网状分布 利于限制细菌 渗出液内有肺炎球菌 临床 V Q比值 缺氧症状 紫绀M 吞噬降解 红细胞 含铁血黄素 咳铁锈色痰 病变累及胸膜 胸痛 肺实变体征 X线 大片致密阴影 55 红色肝样变期 56 57 3 灰色肝样变期 发病的第5 6天 肉眼观 肺叶肿大 灰白色 质实如肝 镜下 病变肺泡壁毛细血管受压 呈贫血状 肺泡腔内纤维素继续增多 其网眼中有大量嗜中性白细胞 肺炎球菌大多被消灭 不易检出 临床 肺泡仍无气 但毛细血管受压 缺氧症状改善 铁锈色痰转为黏液脓痰 病变累及胸膜 胸痛 肺实变体征 X线 大片致密阴影 58 灰色肝样变期 59 灰色肝样变期 60 灰色肝样变期 61 肺实变X线改变 62 4 溶解消散期 发病后1周进入此期嗜中性白细胞释放酶 使渗出物被溶解 或经淋巴管吸收或被咳出 肉眼观 质地变软 切面实变病灶消失 大叶性肺炎时 肺组织常无坏死 肺泡壁结构也未遭破坏 愈复后 肺组织可完全恢复其正常结构和功能 临床 退烧 胸透可见阴影逐渐减低 以至消失 63 溶解消散期 64 三 并发症 1 肺肉质变 因嗜中性粒细胞渗出少或功能缺陷 渗出物不能被完全吸收清除时 由肉芽组织予以机化 病变部位肺组织变成褐色肉样纤维组织 称肉质carnification 2 肺脓肿 脓胸或脓气胸 多见于由金黄色葡萄球菌引起的肺炎 3 败血症或脓毒败血症 见于严重感染时 细菌侵入血流繁殖所致 4 感染性休克 严重的肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起严重的毒血症时可发生休克 称休克型或中毒性肺炎 病死率较高 65 肉质变 66 肉质变 67 二 小叶性肺炎 lobularpneumonia主要由化脓菌感染引起 病变起始于细支气管 并向周围或末梢肺组织发展 形成以肺小叶为单位 呈灶状散布的肺化脓性炎 因其病变以支气管为中心故又称支气管肺炎 bronchopneumonia 主要发生于小儿和年老体弱者 68 一 病因和发病机制 主要由细菌感染引起 常见的致病菌有葡萄球菌 链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 绿脓杆菌和大肠杆菌等 细菌通常是口腔或上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌 往往在某些诱因影响下 使机体抵抗力下降 呼吸系统的防御功能受损 细菌得以入侵 繁殖 发挥致病作用 引起支气管肺炎 69 二 病理变化 病变特征 以细支气管为中心 以小叶为单位的肺组织化脓性炎 部位 常散布于两肺各叶 尤以背侧和下叶病灶较多 大体观 病灶直径多在0 5 1cm 相当于肺小叶范围 形状不规则 色暗红或带黄色 严重者 病灶互相融合甚或累及全叶 形成融合性支气管肺炎 confluentbronchopneumonia 70 小叶性肺炎Patchypatternofbronchopneumonia 71 病理变化 72 二 病理变化镜下 细支气管壁 血管扩张充血 中性粒细胞浸润 粘膜上皮细胞坏死脱落 管腔内大量中性粒细胞 浆液 脓细胞 崩解脱落的粘膜上皮细胞 肺泡壁 细支气管周围受累的肺泡 毛细血管扩张 充血 肺泡腔 内见大量中性粒细胞 脓细胞 脱落坏死的肺泡上皮细胞及少量红细胞和纤维素 病灶周围代偿性肺气肿 73 病理变化 74 病理变化 75 病理变化 76 三 临床病理联系 咳嗽 咳痰 由于支气管粘膜的炎症刺激而引起咳嗽 痰呈粘液脓性 因病变常呈灶性散布 肺实变体征一般不明显 病变区细支管和肺泡内含有渗出物 听诊可闻湿啰音 X线检查 可见肺野内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影 77 四 并发症 并发呼吸衰竭 心力衰竭 脓毒败血症 肺脓肿及脓胸等 支气管破坏较重且病程较长者 可导致支气管扩张 因本病多发生与幼儿 年老体弱者 小叶性肺炎发生并发症的危险性比大叶性肺炎大 特别是并发于其他严重疾病时 预后大多不良 78 79 80 三 间质性肺炎 由病毒或肺炎支原体感染引起 病毒性肺炎 viralpneumonia 支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 大体观 肺组织病变不明显 轻度充血 水肿 镜下 病变发生于肺间质 肺泡间隔增宽 血管扩张 充血 水肿 见淋巴细胞 单核细胞等炎细胞浸润 肺泡腔内无渗出或渗出极少 可查出病毒包涵体或培养出支原体 临床 剧烈咳嗽 咳痰常不显著 81 间质性肺炎 82 腺病毒性肺炎 83 呼吸道合胞病毒感染 84 鼻咽癌 起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤曾有 广东瘤 之称发病年龄 30岁以上 50 60岁为高峰与EB病毒关系密切好发生于鼻咽顶部多数为鳞癌 少数为腺癌对放射治疗敏感 85 病理与临床联系 三单 单侧耳鸣 单侧鼻涕带血 偏头痛部分患者以颈侧淋巴结肿大为首发症状晚期可出现颅底骨破坏及颅神经瘫痪症状 86 病理变化 肉眼 结节型 菜花型 浸润型 溃疡型 组织学类型 鳞状细胞癌未分化癌 包括泡状核细胞癌 腺癌 87 未分化癌 88 未分化癌 泡状核细胞癌 89 肺癌 lungcancer 绝大多数起源于支气管粘膜上皮少数起源于支气管腺上皮和肺泡上40岁以上多见 尤60岁以上男女比例2 1 90 一 病因 1 吸烟 吸烟者肺癌发病率高 鳞癌密切相关 尼古丁 多环芳烃化物 芳烃羟化酶2 大气污染 城市 农村 苯并芘等3 职业因素 矿石 冶金 石棉 铀 锡4 分子遗传 c myc 小细胞癌 腺癌 K ras 91 二 组织发生 大多数起源支气管上皮 鳞化少数起源支气管腺体和肺泡上皮细支气管肺泡细胞癌来源于细支气管分泌黏液上皮的一种特殊类型 有人强调来自 型肺泡上皮小细胞癌来自支气管黏液腺和支气管粘膜内的Kultschitsky细胞 属于APUD瘤 amineprecursoruptakeanddecarboxylation 92 病理诊断肺癌常用方法 痰细胞学检查纤支镜活检或刷片经皮肺穿刺活检术中冰冻切片检查 93 早期肺癌 癌块直径 2cm并局限于肺内的管内型或浸润管壁及其周围的肺癌 隐性肺癌 临床及X线检查阴性 痰细胞学检查癌细胞阳性 手术切除标本病理证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移 94 三 病理变化 1 肉眼类型 1 中央型 发生于主支气管和叶支气管 2 周围型 发生于段以下支气管 3 弥漫型 95 1 肉眼类型中央型 肺门型 最常见男 女 鳞癌多见发生主支气管和叶支气管 96 周围型 周边型 女 男 腺癌多见 肿块呈结节状或球形 常侵及胸膜 97 弥漫型 少见