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第三十一单元 贫血(一) 一、贫血概论 (一)诊断标准 贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值，以血红蛋白浓度较为重要。依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于120gL、成年女性低于110gL、妊娠期低于l00gL，可诊断为贫血。协和习题1贫血是外周血单位体积中（答案：D）A红细胞数低于正常B红细胞压积低于正常C红细胞数及血红蛋白量低于正常D红细胞数，血红蛋白量和红细胞压积低于正常E循环血量较正常者减少协和习题2根据国内标准，血红蛋白测定值下列哪项可诊断为贫血（答案：B）A成年男生低于l30g/LB成年女性低于ll0g/LC妊娠期低于105 g/LD 哺乳期低于ll5 g/LE初生儿至3个月低于150g/L1.诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于(2002)A.140 gLB.130 gLC.120 gLD.110 gLE.100 gL答案：D(2002)ZL 2重度贫血的血红蛋白浓度是（2005）A30 gLB3059 gLC6089 gLD90100 gLE100 gL答案：B（2005） 解析：贫血分为轻度、中度、重度、极重度，分别对应答案选项中的D、C、B、A，故本题 选B。 (二)分类 1按病因及发病机制分类(1)红细胞生成障碍：干细胞复制和分化异常：造血干细胞(再生障碍性贫血)，红系祖细胞(纯红细胞再生障碍性贫血)；分化细胞生成和成熟障碍：DNA合成障碍(维生素B12缺乏和叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血)，血红蛋白合成障碍(血红素合成障碍所致的缺铁性贫血，珠蛋白合成障碍所致的海洋性贫血)；原因不明或多种机制：铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血、骨髓病性贫血等。(2)红细胞破坏过多：详见溶血性贫血。(3)失血：急性失血性贫血，慢性失血性贫血。协和习题3根据病因及发病机制贫血可分为（答案：C）A红细胞生成减少、造血功能不良两类B红细胞生成减少、造血功能不良及红细胞破坏过多三类C红细胞生成减少、红细胞破坏过多及失血三类D红细胞生成减少、溶血，失血，再障及缺铁等五类E红细胞生成减少、红细胞过度破坏、失血及造血功能不良四类协和习题4，按贫血的病因机制下列哪项组合是错误的（答案：A）A红细胞破坏过多慢性感染性贫血B红细胞生成减少再生障碍性贫血C红细胞慢性丢失过多一慢性病性贫血D骨髓红细胞生成被干扰一伴随白血病的贫血E造血原料缺乏一巨幼红细胞贫血(89题共用选项) （2006）A.再生障碍性贫血 B.巨幼细胞性贫血 C.缺铁性贫血D.慢性失血性贫血 E.海洋性贫血ZL8叶酸缺乏引起的贫血是物答案：BZL 9珠蛋白生成障碍引起的贫血是答案：E（1314题共用备选答案) （2003）A再生障碍性贫血B巨幼细胞贫血C缺铁性贫血D慢性失血性贫血E海洋性贫血ZL 13叶酸缺乏性贫血答案：B（2006）ZL 14珠蛋白合成障碍性贫血答案：E（2006） 2按细胞形态学分类(表7311)。 表7311贫血的细胞形态学分类 类型 MCV(um3) MCH(Pg) MCHC() 大细胞性贫血 100 32 3235 巨幼细胞贫血正常细胞性贫血 80-100 26-32 3135 再生障碍性贫血 急性失血性贫血小细胞性贫血 80 26 3135 慢性病贫血小细胞低色素性贫血 80 26 30 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性 贫血 海洋性贫血 协和习题56贫血病人血红蛋白50g/L，血细胞比容20，白细胞48109L，网织红细胞2，红细胞平均体积76fl，MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)024，血小板l20109L。最可能诊断是（答案：D）A甲状腺功能减退所致贫血B再生障碍性贫血C溶血性贫血D缺铁性贫血E巨幼红细胞性贫血ZL 10男性74岁，渐进性乏力伴面色苍白2个月。查体为贫血貌，有反甲，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率102次分，肝脾肋下未触及。血常规Hb 79 g/L，RBC 2.821012L，MCV 78 fl，WBC 5.0109L，血小板220109L，首先考虑（2002）A.缺铁性贫血 B.再生障碍性贫血 C.海洋性贫血 D.巨幼细胞贫血 E.溶血性贫血答案：A（2002）解析：患者巩膜无黄染，不支持溶血性贫血；白细胞、血小板正常，不支持再障，红细胞体积明显缩小，不支持海洋性贫血和巨幼贫；病人为小细胞低色素贫血，故选A。ZL 6下列属于正细胞性贫血的是（2006）A缺铁性贫血B.巨幼细胞贫血C.再生障碍性贫血 D铁粒幼细胞性贫血 E珠蛋白生成障碍性贫血答案：C解析：缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血性贫血均为小细胞低色素贫血，巨幼细胞贫血为大细胞性贫血，因此答案为C27下列属于正常细胞性贫血的是(2005) A急性失血性贫血 B骨髓增生异常综合征 C缺铁性贫血 D慢性失血性贫血 E铁粒幼细胞性贫血答案：A(2005)解析：缺铁贫，铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血、慢性失血性贫血为小细胞低色素性贫血，急性失血性贫血为正常细胞性贫血，骨髓增生异常综合征为大细胞性贫血。21.不属于小细胞性贫血的是(2001) A.缺铁性贫血 B.海洋性贫血 C.慢性感染性贫血 D.铁粒幼细胞性贫血 E.再生障碍性贫血答案:E(2001) 解析：AA可以是正细胞正色素性贫血，海洋性贫血是红细胞呈靶形细胞，呈小细胞低色素性。（79题共用选项）（2000）A营养性巨幼红细胞性贫血 B.营养性缺铁性贫血 C.溶血性贫血D.再生障碍性贫血E.生理性贫血ZL 7末梢血象中红细胞数目降低比血红蛋白量降低更明显的是答案：A（2000）解析：红细胞数目降低程度大于血红蛋白降低的贫血为大细胞性贫血，故本题选A.ZL 8. 末梢血象中血红蛋白量降低比红细胞数目降低更明显的是答案：B（2000）解析：血红蛋白降低程度大于红细胞数目降低的贫血为小细胞低色素贫血，故本题选B.ZL 9.不需要进行特殊治疗的是答案：E（2000）解析：生理性贫血程度较轻，对人体多无明显影响，可自行恢复，不需特殊治疗。贫血的临床表现没有什么特异性，而且很直观，故考题很少涉及。贫血的诊断很简单，一个血常规检查就可以完成了，其重点应强调的是病因检查，这一点往往比较难。至于其治疗方面，咱们大夫都知道，贫血就输血呗，再外加病因治疗，这样也就可以了。这几方面都是很常规的东西，历年也没有考题涉及，所以在这就不详细讲了。大家看一下，重点记忆一下红色字体的部分就可以了。 (三) 临床表现 贫血是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。贫血时因血红蛋白减少，皮肤、粘膜可出现苍白。红细胞的主要功能是携氧，因此，贫血可出现因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现。呼吸循环系统：心跳、气短，心率加快、心前区收缩期杂音、脉压加大、心脏扩大，心电图可出现窦性心动过速、S-T段压低、T波倒置等，严重者可发生贫血性心脏病、心力衰竭；神经肌肉系统：头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退及乏力等；消化系统：食欲不振、厌食、腹胀；泌尿生殖系统：多尿、性功能减退及月经紊乱等。贫血的症状与贫血的严重程度、发生速率、主要脏器的原有功能状况及机体的代偿能力有密切关系。 (四)诊断步骤 通过对病史、体格检查及实验室检查进行综合分析，做出贫血的诊断。诊断的基本步骤包括：确立贫血，明确贫血的分类及病因学诊断。 (五)治疗原则 1针对病因进行治疗 即治疗原发病，是贫血的根本性治疗。 2针对发病机制进行治疗。 (1)补充造血因子：缺铁性贫血者用铁剂治疗，缺乏维生素B12或叶酸引起的巨幼细胞贫血者补充维生素B12或叶酸，肾性贫血者可用红细胞生成素。 (2)造血干细胞移植：适用于再生障碍性贫血等。 (3)免疫抑制剂：适用于免疫机制发生的贫血，可选用肾上腺皮质激素(温抗体型自身免疫性溶血性贫血)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和环孢菌素A(再生障碍性贫血)等。 (4)手术治疗：脾切除适用于遗传性球型红细胞增多症和内科治疗效果不佳的自身免疫性溶血性贫血等，以去除破坏红细胞和合成抗体的场所。部分纯红细胞再生障碍性贫血通过切除胸腺可获得缓解。3支持疗法 输血是缓解贫血的有效方法，适用于急性失血所致贫血和慢性贫血。红蛋白低于60gL和出现明显组织缺氧表现是输血的指征。应推广成分输血，根据具体病情，选择全血、压缩红细胞、血小板等。自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿输血时有发生溶血的可能，有时需输洗涤红细胞。要注意输血并发症，特别是输血反应、输血传染病及长期反复输血引起的继发性血色病。 二、缺铁性贫血 (一)铁缺乏症的概念 缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。 协和习题10体内缺铁初期的最早最可靠的诊断依据是（答案：D）A典型的小细胞低色素性贫血血象B血清总铁结合力增高C血清铁减低D骨髓贮存铁减少或缺乏E血清转运铁蛋白饱和度下降缺铁的临床经过：体内铁贮存减少细胞内缺铁造血原料减少（缺铁性贫血）(二)铁代谢 1来源 食物：正常人每天食物中含铁量l015mg，5l0被吸收；内源性铁：主要来自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁21mg。 2吸收 动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收（广告词：VitC和铁搭档）。咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收。十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。（叶酸的吸收部位与铁一致，VitB12的吸收部位为回肠）铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。协和习题8下列除哪项外都能抑制铁的吸收（答案：D）A咖啡B蛋类C茶D维生素CE菠菜协和习题6正常人消化道内铁吸收效率最高的部位是（答案：B）A胃B十二指肠及空肠上部C空肠 D回肠E回盲部2006-3-010有关铁的描述，正确的是A食物中的铁以二价铁为主B肠黏膜吸收的铁为二价铁C转铁蛋白结合的铁为二价铁D体内铁蛋白中结合的铁为二价铁E.血红蛋白中的铁为三价铁答案：B （食物中的铁以三价为主，在酸性环境中还原为二价吸收，后经铜蓝蛋白氧化为三价，并与转铁蛋白结合，进入细胞后，铁与转铁蛋白分离并还原为二价，参与形成血红蛋白。三-二-三-二-三，开始为三，最后为三。）3转运 借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅3335与铁结合。血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。 协和习题7血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为（答案：E）A转铁蛋白饱和度B未饱和铁结合力C铁蛋白D转铁蛋白E总铁结合力4分布和贮存 正常成年人体内含铁量男性为50mgkg，女性为35mgkg。血红蛋白铁约占67，肌红蛋白铁约占35，贮存铁29.2，组织铁、含铁酶含量甚低。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓。贮存形式有两种：铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞浆中；后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。 协和习题9关于贮存铁，下列哪项是错误的（答案：E）A以铁蛋白和含铁血黄素形式存在B铁蛋白主要在细胞浆中C含铁血黄素可能是变性的铁蛋白D体内铁主要贮存在肝脾骨髓E铁蛋白不溶于水，由皮肤细胞代谢 28下列属于贮存铁的是 A血红蛋白铁 B肌红蛋白铁 C转铁蛋白结合的铁 D乳铁蛋白结合的铁 E含铁血黄素答案：E解析：贮存铁包括铁蛋白和含铁血黄素。 5排泄 主要由胆汁或经粪便排出，考题从未涉及。 (三)病因和发病机制 考题涉及比较少，了解即可 1摄入不足而需要量增加 主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。 2慢性失血 主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿。3吸收不良 胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。 7.缺铁性贫血最常见的病因是(2003)A.慢性胃炎B.慢性肝炎C.慢性溶血D.慢性感染E.慢性失血答案：E(2003)解析：慢性失血是缺铁贫最常见原因之一，此外有营养因素、吸收障碍。(四)临床表现 除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。常见表现有粘膜损害，有口角炎、舌炎、咽下困难及外胚叶组织营养缺乏的表现，如皮肤干燥、毛发枯、反甲等。还可出现神经、精神系统表现，如嗜异食癖。 29在下列缺铁性贫血的临床表现中，属于组织缺铁表现的是(2005) A头晕 B眼花 C心悸 D异食癖 E气短答案：D协和习题64女性，26岁，头晕一年，吞咽困难半年，舌乳头萎缩（缺铁），血红蛋白50g/L（贫血），血小板l30 109/L，白细胞50109/L，中性粒70，淋巴30，应考虑什么病（答案：C）A食管癌并发贫血B巨幼细胞性贫血C缺铁性贫血D铁粒幼细胞性贫血E以上都不是ZL 18缺铁性贫血患者，最可能出现的体征是（2004）A肝脾肿大B.淋巴结肿大C.舌乳头萎缩D.指甲变薄变脆E.胸骨压痛答案：D（2004） (五)实验室检查 1小细胞低色素性贫血，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大。常伴有轻度血小板升高严重病例可出现三系细胞减少。 ZL 6一孕妇，26岁，妊娠7个月，贫血，头昏，纳差， Hb 45 g/L，RBC 251012/L，血常规提示：小细胞低色素贫血。其贫血是（2000）A.再生障碍性贫血 B.缺铁性贫血 C.稀释性贫血D.维生素B12缺乏E.自身免疫性溶血性贫血答案：B（2000）解析：小细胞低色素性贫血是缺铁性贫血的特点。再生障碍性贫血，稀释性贫血，自身免疫性溶血性贫血为正常细胞性贫血，而维生素B12缺乏致贫血多为大细胞性贫血，故本题选B。6.营养性缺铁性贫血的血象特点是(2003) A.RBC减少比Hb减少明显B.粒细胞分叶多C.MCH=32pgD.红细胞中央淡染区大E.粒细胞左移答案：D 2血清铁降低(4500gL)，转铁蛋白饱和度降低 (600g /L。考题从未涉及，但比较重要，大家可重点记忆一下 (六)鉴别诊断 1慢性病贫血 系慢性感染、结缔组织病、恶性肿瘤所致的贫血，可呈小细胞性或小细胞低色素性贫血，血清铁降低，总铁结合力正常或降低，骨髓细胞外铁增多而铁粒幼细胞数减少。 2铁粒幼细胞性贫血 线粒体合成血红素功能障碍，为铁失利用性贫血。也可呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高，而总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞15，细胞外铁增多。 3海洋性贫血 常有家族史、脾肿大，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增多。血清铁及铁蛋白增高，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数增多。 (七)补铁治疗的原则和方法常用口服铁剂有：硫酸亚铁(含铁20)，每次0.203g，3次d；富马酸亚铁(含铁35)，每次0.20.4d，3次d；琥珀酸亚铁(含铁35)，每次0.1g，3次d。补铁治疗应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后5l0天网织红细胞开始上升，712天达高峰，其后开始下降。服药l2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复。待血红蛋白正常后，需继续服药一段时间（46个月），补足体内铁贮备。协和习题63青年女性，农民，头昏心悸颜面苍白5年，并感吞咽困难，血红蛋白45g/L，红细胞20 1012，L，白细胞及血小板正常，血片见红细胞大小不均，以小细胞为主，中心染色过浅，首选抗贫血制剂为（答案：C）A维生素B12，B叶酸C口服铁剂（硫酸亚铁）D雄激素E强的松8.女性,30岁，月经量多已2年。近3个月来感乏力、头晕、心悸，查血红蛋白65 gL，白细胞6.0109L，血小板140109L，骨髓象：粒比红为11，红细胞增生活跃，中晚幼红细胞45，体积小，胞浆偏蓝，治疗首选(2003)A.肌注维生素B12B.口服铁剂C.输血D.脾切除E.口服叶酸答案：B解析：有慢性失血病史，骨髓象符合缺铁贫表现，故予口服铁剂治疗。ZL 1营养性缺铁性贫血的有效治疗药物是A.叶酸加维生素B12B.硫酸亚铁加维生素CC.反复多次输血D.服枸橼酸铁胺E.肌注右旋糖酐铁答案：B解析：缺铁性贫血的治疗需补充所需造血原料铁（首选口服铁剂），同时应用维生素C 有助于铁的吸收。ZL 15缺铁性贫血的治疗中错误的是（2004）A口服铁剂宜从小剂量开始，饭后服B.铁剂宜加服维生素CC.铁剂不宜与浓茶同服D.口服铁剂后二周血红蛋白上升E.血红蛋白上升至正常后，停服铁剂答案：E（2004）解析：补铁治疗应补足贮备铁。ZL 11女性，34岁。两年来月经量多，乏力、心悸。检查面色较苍白。血红蛋白70 gL，白细胞8109L，血小板110109L，血清铁300 gL，治疗首选（2003）A.输血 B.硫酸亚铁口服 C.维生素B12肌肉注射D.右旋醣酐铁肌注 E.肾上腺糖皮质激素答案：B（2003）解析：该病人为缺铁性贫血，首选补铁治疗。铁剂的补充以口服制剂为首选。ZL 5缺铁性贫血采用铁剂治疗，观察疗效最早的指标是（2000）A.血红蛋白上升 B.网织红细胞增高 C.面色红润D.血清铁恢复正常 E.红细胞平均体积增大答案：B（2000）解析：补铁治疗后网织红细胞首先上升，7天达高峰。（网织红细胞血红蛋白铁蛋白）协和习题17铁剂治疗缺铁性贫血，其疗效指标最早出现的是（答案：E）A血红蛋白上升B红细胞数上升C红细胞体积上升D红细胞直径增大E网织红细胞数上升协和习题18缺铁性贫血，铁剂治疗5至10天首先出现的治疗反应是（答案：D）A红细胞总数增高B血清铁增加C骨髓外铁增加D网织红细胞数升高E红细胞平均直径恢复正常协和习题5530岁农民，头昏乏力，粪中钩虫卵(+)，血红蛋白60g/L，治疗应是（答案：B）A驱钩虫B驱钩虫+口服铁剂C驱钩虫+注射右旋糖酐铁D输血+注射右旋糖酐铁E口服叶酸或注射维生素协和习题16治疗缺铁性贫血的主要目的是（答案：C）A血红蛋白恢复正常B血清铁水平恢复正常C补足贮存铁D红细胞水平恢复正常E血清铁和总铁结合力均恢复正常4.铁剂治疗营养性缺铁性贫血，血红蛋白达正常后继续用药的时间是A.1周B.2周C.4周D.6月E.8月答案：D解析：铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续36个月。（24题共用题干）（2000）男性，50岁。头晕、乏力、心悸2个月。查体：贫血貌，皮肤干燥，指甲脆裂。浅表淋巴结未触及，肝脾不大。实验室检查：血红蛋白70 gL，网织红细胞计数0.005，血片示小细胞低色素性贫血改变，血清铁6.2 mol/L，总铁结合力92 mol/L，粪便检查钩虫卵(+)ZL 2该病病因治疗最主要的措施应是A.驱钩虫 B.口服铁剂 C.注射铁剂D.口服维生素C E.进食含铁量高的饮食答案：A（2000）解析：病人粪便检查钩虫卵(+)，为钩虫病。治疗根本措施应驱虫。ZL 3该患者采用铁剂治疗，显示疗效最早的指标是A血红蛋白上升 B.网织红细胞增高 C.红细胞计数升高 D.红细胞平均体积增大 E.血清铁上升答案：B（2000）解析：补铁治疗后网织红细胞首先上升，7天达高峰。ZL 4本病铁剂治疗的最终目的是使A.血常规恢复正常 B.红细胞形态恢复正常 C.血清铁恢复正常D.总铁结合力恢复正常 E.补足贮存铁答案：E（2000）解析：补铁最终目的应是补足机体贮存铁。4铁剂治疗营养性缺铁性贫血，血红蛋白达正常后继续用药的时间是 A 1周 B 2周 C 4周 D 6月 E 8月 答案：D19口服铁剂的治疗缺铁性贫血的正规治疗应该是（答案：E）A不间断地服用68周B一直服用到血红蛋白达到正常水平C到略低于正常血红蛋白值然后待其自然增长到正常水平D服至血红蛋白高于正常水平，以免复发E血红蛋白达正常后再继续服一个月，6个月时还可复治34周协和习题58女性，24岁，贫血一年，血红蛋白80g/L，红细胞301012儿，网织红细胞27，白细胞、血小板正常，经用铁剂治疗7天后，血红蛋白不升，网织红细胞43，最可靠的诊断是（答案：B）A营养性巨幼红细胞性贫血B缺铁性贫血C铁粒幼细胞性贫血D溶血性贫血E以上都不是【A3型题】共用题干(7780题)女性36岁，主诉头晕乏力，3年来月经量多，浅表淋巴结及肝脾未触及，血红蛋白58g/L，白细胞8l09/L，血小板l85l09/L，血片可见红细胞中心淡染区扩大，网织红细胞计数0005协和习题77明确诊断需做的检查应除外哪项（答案：C）A骨髓检查B血清铁和总铁结合力C染色体检查D血清铁蛋白检查E MCV，MCH,MCHC协和习题78寻找病因应做哪项检查（答案：B）A同位素骨扫描B妇科检查C 51Cr红细胞半寿命期测定D钡剂灌肠E叶酸维生素B12，测定协和习题79除治疗病因外，还应采取哪项措施（答案：B）A血浆输注B补充铁剂C大剂量丙球蛋白滴注D维生素B12和叶酸E红细胞集落刺激因子协和习题80对上述治疗效果反应最早的指标是（答案：C）A白细胞数量B血红蛋白含量C网织红细胞计数D叶酸，维生素B12含量E铁蛋白浓度协和习题65男性，25岁，半年来苍白无力。血红蛋白70 g/L，白细胞、血小板正常，血清铁300ug/L，骨髓铁阴性，诊断缺铁性贫血，经口服铁剂治疗3周后无效。其原因除哪一项外，均有可能（答案：A）A诊断不正确B未按医嘱服药C胃肠吸收障碍D出血不止E存在干扰铁