临床规范体格检查.docx

临床规范体格检查准备器具：血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。患者多取仰卧位。医师步人病房，站在患者右侧，向患者问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望患者予以配合，通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解患者的应答和言语状况。检查步骤及内容具体操作方法检查结果的表述五、胸部解开衣服，充分暴露前胸部。1、胸廓外形蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意外形异常，如扁平胸、桶状胸、佝楼病胸、变形、局部隆起。胸廓的前后径与左右径之比约为1：1.5。胸壁压痛（胸骨压痛）用右手四指掌面直接按压胸骨柄、胸骨体中、下部，注意有无胸骨压痛。胸骨无压痛，肋间隙注意肋间隙的宽度。肋间隙正常（增宽、回缩、膨隆）。4、肺1）视诊呼吸类型观察呼吸类型。胸式呼吸为主（女性），腹式呼吸为主（男性、儿童）。呼吸频率、深度、节律，观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。注意深度与节律。呼吸1分钟 次。深度及节律均匀而整齐。深度（浅快、深快、Kussmaul呼吸）节律（潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸）呼吸运动观察呼吸运动是否均衡，两侧是否对称。双侧呼吸运动均衡、对称。2）触诊胸廓活动度检查前胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。后胸廓扩张度的检查：考生将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者做深呼吸运动，比较两手的动度是否一致。双侧胸廓活动度一致。语音震颤将双手掌置于被检查者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。双侧语颤一致。【（左/右侧）语颤（增强/减弱）】胸膜摩擦感双手掌置于被检查者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊胸膜摩擦感。（有/无）胸膜摩擦感。3）叩诊间接叩诊（第一第四肋）检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第一肋间至第四肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。肺部叩诊呈清音。（浊音、实音、过清音、鼓音）肺下界叩诊（右锁骨中线、右腋中线）肺下界叩诊，按右锁骨中线、右腋中线顺序叩两条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。肺下界叩诊在右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙。4）听诊呼吸音肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位（共18个听诊部位）。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿啰音。罗音听觉语音检查语音共振，听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。双侧语音共振一致。【（左/右侧）语音共振（增强/减弱）】胸膜摩擦音嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。（有/无）胸膜摩擦音。5、心脏1）视诊 心前区隆起检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起， 心前区无隆起。心尖搏动观察心尖搏动的位置、强弱和范围。心尖搏动位于左锁中线第五肋间 ，搏动范围 cm。心前区其他搏动观察心前区有无异常搏动。心前区无异常搏动。2）触诊心尖搏动手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动，确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。心尖搏动位置、范围同视诊。无抬举性搏动，心前区无异常搏动。震颤用手掌在心底部和胸骨左缘第4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。无震颤及心包摩擦感。心包摩擦感3）叩诊（心相对浊音界）心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外23cm处开始，沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时，翻转板指，在板指中点用标记笔作标记。如此自下而上，叩至第二肋间。叩右界则先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并分别作标记。然后标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。右界（cm）肋间左界（cm）2323233.54.5345679左锁中线距胸骨中线810cm4）听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、，心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第四、五肋间）听诊。注意A2与P2的强度比较，心音分裂与呼吸的关系；如听到杂音，应认真辨别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。心率1分钟 次。律齐。各瓣膜听诊区未及病理性杂音。（有/无）心包摩擦音。七、腹部鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度，可根据专科情况，腹部检查改为视、听、触、叩的顺序进行。1、视诊1）腹部外形蹲下平视腹部外形是否平坦。全腹无膨隆或凹陷。2）呼吸运动呼吸运动是否存在或有无异常腹式呼吸为主（不明显）（减弱/增强）。3）腹壁皮肤改变视诊腹部皮肤、有无腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波等。腹部皮肤无皮疹、出血点、瘢痕。腹壁静脉无腹壁静脉曲张。胃型、肠型、蠕动波无胃肠型或蠕动波。2、听诊 肠鸣音右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。肠鸣音1分钟 次。3、叩诊1）腹部叩诊音腹部叩诊音：从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无异常的浊音或实音。腹部叩诊呈鼓音。2）移动性浊音移动性浊音的叩诊先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身180呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听取叩诊音之变化。如出现浊音区随体位移动而变动之现象，为移动性浊音阳性。移动性浊音（阴性/阳性）。4、触诊1）腹壁紧张度、压痛请被检者屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，并使患者适应片刻。然后轻柔地进行腹部浅触诊，先触诊未诉病痛的部位，一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动，同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。腹软。（全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱）无压痛、包块。2）麦氏征用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外1/3交界处的McBurney点，停留片刻后突将手抬起，以检查有无反跳痛。麦氏征阴性。再作深触诊，左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器。同浅触诊，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。如果触及肿物或包块，须注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。3）腹内器官触诊肝脏触诊双手触诊法检查肝脏。嘱检查者张口，检查者用左手拇指置于右季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸扩张，增加膈下移的幅度。右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右髂窝，沿右锁骨中线，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中，手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。然后在前正中线触诊肝脏，一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合。触及肝脏应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。肝脏肋下、剑突下未/有触及（肋下 cm，质地 ，无/有触痛）。莫菲氏征被检者仍取仰卧位，两腿屈起稍分开。Murphy氏征检查以左手掌乎放于被检者右季肋区下部，以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉。然后嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。因疼痛而突然中止吸气动作，为Murphy氏征阳性。莫菲氏征阴性/阳性脾脏触诊（平卧位、右侧卧位）脾脏双手触诊法（平卧位），左手掌置于被检者左腰部第710肋处，试从后向前托起脾脏，右手掌平放于腹壁，与肋弓大致呈垂直方向。一般从脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮肤松弛，再作触诊。如脾脏肿大，应注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。脾脏肋下未/有触及（肋下 cm，质地 ，无/有触痛）5）腹部包块5、腹壁反射取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，左右对比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。腹壁反射（正常/亢进/减弱）。八、神经系统1、上肢1）视诊皮肤、关节、手指、指甲视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。（检查上臂内侧肘上34cm处皮肤弹性。）请被检者活动上肢，观察有无运动功能障碍或异常。上肢皮肤无皮疹、出血点，关节、手指、指甲对称无畸形，上肢活动不受限。2）肌张力（中风做）伸屈肢体时感知的阻力作判断。（左/右/双上肢）肌张力（正常/增高/降低）3）肌力（握力、前臂、上臂）（中风做）请被检者双手紧握检查者示指、中指和环指，检查者用力回抽，以比较双侧握力。右手置被检者上臂内侧，嘱被检者作屈肘动作；右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法测试右前臂肌张力，并与左侧作比较。（左/右/双上肢）肌力（05）级4）生理反射（肱二头肌、肱三头肌）肱二头肌反射：以左手托住被检者屈曲的肘部，将大拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指甲，观察前臂的屈曲动作。肱三头肌反射：用叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察前臂的伸展运动。（左/右/双侧）肱二头肌反射、肱三头肌反射（正常/亢进/减弱）5）病理反射（霍夫曼征）Hoffmann征：检查者左手握住被检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，稍向上提，使腕部处于过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲。阳性表现为其余四指有轻微的掌屈动作。（左/右/双侧）Hoffmann征（未引出/阳性）2、下肢1）视诊皮肤、静脉、关节、踝、趾甲暴露下肢，视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。下肢皮肤无皮疹、出血点，下肢静脉无曲张，关节、踝部、趾甲对称无畸形。2）肌张力（中风做）伸屈肢体时感知的阻力作判断。（左/右/双下肢）肌张力（正常/增高/降低）3）肌力（足背、小腿、大腿）（中风做）用手置于足趾背侧，嘱被检者作背屈动作；用手置于足趾底部，嘱被检者作踩踏动作。用手握住小腿下部，嘱被检者作屈腿动作；用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请受检者对抗阻力作伸膝动作，检查肌力并两侧对比。双手置于大腿中部，嘱被检者作抬腿动作。（左/右/双下肢）肌力（05）级4）生理反射（膝反射、跟腱反射）膝反射：用左手在腘窝处托起下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿伸展动作。跟腱反射：使被检者髋、膝关节稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱，观察足向跖面屈曲运动。先左后右。（左/右/双侧）膝反射、跟腱反射（正常/亢进/减弱）5）病理反射（奥本海姆、戈登、查多可征、巴宾斯基）Oppenheim征：用拇指和示指或示指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon征：将膝部稍抬起，右手拇指及其它四指捏压腓肠肌。Chaddock征：用叩诊锤柄或钝竹签沿外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。Babinski征：用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节处再转向大拇趾侧。正常表现为足趾跖屈。阳性表现为拇指缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开。先左后右。（左/右/双侧）Oppenheimn征、Gordon征、Chaddock征、Babinski征（未引出/阳性）3、脑膜刺激征颈强直揭开被子，去枕，嘱被检者下肢自然