哮喘诊断与治疗PPT课件.ppt

支气管哮喘的诊断与治疗 GINA GlobalInitiativeforAsthma GINA 全球哮喘防治的创意 包括了8个部分 定义哮喘的负担危险因素哮喘的发病机制诊断和分级哮喘的教育哮喘管理的六个部分研究的建议 支气管哮喘的定义 Asthmaisachronicinflammatorydisorderoftheairwaysinwhichmanycellsandcellularelementsplayarole Thechronicinflammationcausesanassociatedincreaseinairwayhyperresponsivenessthatleadstorecurrentepisodesofwheezing Breathlessness chesttightness andcoughing particularlyatnightorintheearlymorning Theseepisodesareusuallyassociatedwithwidespreadbutvariableairflowobstructionthatisoftenreversibleeitherspontaneouslyorwithtreatment GlobalInitiativeforAsthma2003 2003GINA治疗和预防的更新 AsthmaPreventin 1 免疫治疗降低季节性鼻炎儿童的哮喘发展 P99 2 吸烟可能降低糖皮质激素的抗炎活性 P101 3 灭活的流感疫苗对患哮喘甚至严重的哮喘的儿童和成年人是安全的 P102 GlobalInitiativeforAsthma2003 2003GINA治疗和预防的更新 AsthmaManagement 1 在MDI中CFCs将被hydrofluoro alkanes HFAs 所取代 P104 2 Mometasone 莫米康松 被加入到吸入激素中 P105 3 口服和高剂量吸入激素有患骨质疏松和骨折的危险 但在推荐剂量的吸入激素下不确定有无此危险 医生应对有此危险的病人适当监测 P105 4 同种免疫疗法 homeopathyimmunotherapy 对哮喘无效 P113 5 对2 5岁的学龄前儿童 孟鲁斯特治疗有益 P126 6 无证据支持在严重哮喘治疗中用静脉的 2 受体激动剂疗效优于吸入制剂 P139 7 一项研究显示 儿童致死性哮喘 加用静脉甲基黄嘌呤 增加疗效 P139 8 对阿司匹林敏感哮喘 应用环氧化酶抑制剂应在医生监视下 并且病人的观察至少1小时应用 P147 GlobalInitiativeforAsthma2003 2003GINA治疗和预防的更新 Anti IgEantibody2002GINA没有特别推荐应用Anti IgE治疗哮喘 根据2002 10以后的文献 2003GINA建议对已经应用过吸入激素和口服激素的严重的过敏性哮喘病人 Anti IgE能够降低激素应用的剂量 改善哮喘的控制 如急性加重 症状减少 应用缓解药减少 今后的研究将为Anti IgE的应用提供更多的证据 GlobalInitiativeforAsthma2003 WorldwideVariationinPrevalenceofAsthmaSymptomsInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildren ISAAC Lancet1998 351 1225 支气管哮喘在中国的发病率 1994年2000年全国0 11 2 03 0 5 3 4 上海1 75 4 63 急性炎症 慢性炎症 气道重塑 支气管哮喘的发病机制 平滑肌功能紊乱 急性炎症 慢性炎症 炎症细胞数量增多上皮损伤 炎症细胞募集 活化炎症介质释放 Bousquetetal 2000 支气管哮喘的发病机制 过度收缩平滑肌体积增大炎症介质释放增多 Bousquetetal 2000 支气管哮喘的发病机制 增加炎症细胞数量上皮损伤 支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 加重 细胞增殖细胞外基质增加 支气管哮喘的发病机制 急性炎症 支气管哮喘的发病机制 嗜酸性粒细胞浸润机制 支气管哮喘的诊断 反复发作的症状发作时有哮鸣音症状可经治疗或自行缓解症状不典型 有下列试验支持 1 支气管激发试验或运动试验 2 支气管舒张试验 3 PEF变异率 日内或昼夜 除外其他疾病引起的类似症状 关于诊断的几点解释 支气管激发试验 Methacholine histamine 1 PC20 provocativeconcentration 8mg ml methacholine或histamine 2 PD20 provocativedose 见下一张 阳性时与下列情况鉴别 COPDcysticfibrosisallergicrhinitis NonespecificProvocationsubstances PD20 RecommendedProvocationsteps Ste 1 Dose21 6ugStep2 Dose43 2ugStep3 Dose90 0ugStep4 Dose180 0ugStep5 Dose360 0ugStep6 Dose720 0ugStep7 Dose1440 0ug NonespecificProvocationsubstances Recommendedresultdivision PD 45ugstrongPD 250ugmediumPD 800ugmild HighlightsoftheJAEGERAPSProUnit 关于诊断的几点解释 支气管舒张试验 FEV1 FEV1 12 FEV1增加绝对值 200mlFEV1 1L 可信度差 吸药后15分FEV1 吸药前FEV1 吸药前FEV1 100 关于诊断的几点解释 PEF昼夜变异率的计算 PEF变异率 PEF晚间值 PEF早间值 PEF晚间值 PEF早间值 100 关于诊断的几点解释 关于慢性咳嗽的鉴别诊断 已用药哮喘病人严重度分级诊断标准 间歇发作白天症状 1次 周 短暂加重夜间症状 2次 月 发作间歇肺功能正常 轻度持续白天症状 1次 周但2次 月但 1次 周发作间歇肺功能正常 中度持续每日有症状 发作可能影响活动和睡眠夜间发作 1次 周80 FEV1 60 预计值80 PEF 60 个人最佳值 重度持续每日有症状症状持续加重 夜间症状频繁FEV1 60 预计值PEF 60 个人最佳值 用药后的临床症状和肺功能 实际严重程度分级 目前治疗用药级别 间歇发作用药 轻度持续用药 中度持续用药 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续 轻度持续 中度持续 重度持续 重度持续 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续 支气管哮喘治疗的免疫学途径 BCell Th1 IFN IL 12 Anti IL 5MAb Anti IL 4 Anti IL 13IL 4R Eosinophil Anti IgE IgE Immunomodulators PDEinhibitorsCyclosporine Th2 AirwayInflammation BHR p38MAPinhibitors Apoptosis 免疫调节治疗哮喘的新药物 联合吸入治疗 吸入激素 长效的 2 受体激动剂白三烯受体拮抗剂 PDE4的拮抗剂 M3受体阻断剂 抗IgE的单克隆抗体 抗IL 4的单克隆抗体 Pascolizumab 可溶性IL 4Ra Nuvance 抗IL 5的单克隆抗体 Mepolizumab 抗IL 13的作用 TH1 TH2平衡的调节 NF B抑制剂 其他的治疗方法 Reliever Rapid actinginhaled 2 agonistprn Controller Dailyinhaledcorticosteroid Controller DailyinhaledcorticosteroidDailylong actinginhaledb2 agonist Controller DailyinhaledcorticosteroidDailylong actinginhaledb2 agonistplus ifneeded Whenasthmaiscontrolled reducetherapyMonitor STEP1 Intermittent STEP2 MildPersistent STEP3 ModeratePersistent STEP4 SeverePersistent STEPDown Outcome AsthmaControl Outcome BestPossibleResults Controller None Theophylline SR Leukotriene Long actinginhaledb2 agonist Oralcorticosteroid StepwiseApproachtoAsthmaTherapy 联合吸入治疗 布地奈德 福莫特罗 Pulmicort Oxis 布地奈德 福莫特罗 Symbicort 起效快 作用时间短 起效快 作用时间长 起效慢 作用时间短 起效慢 作用时间长 吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇 吸入型福莫特罗 口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗 吸入型沙美特罗口服班布特罗 起效速度 持续时间 快 慢 长 短 PolitiekMJ BoorsmaM RespirMed1999 93 236 244 急救药物 维持药 2 受体激动剂分类 BlockedbyCHARYBDOTOXIN Cellmembrane as b g as b g b2 Agonist b2AR GS GS ATP Cyclic3 5 AMP Ca2 activatedK channelactivation PIhydrolysis Na Ca2 exchange Na K ATPase MLCK 磷酸化肌凝蛋白 PKG PKA AC K 2受体激动剂扩张气道平滑肌的机理 Anderson LifeSci1993 亲水的生物相 细胞膜上的 2受体 沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用 福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用 沙美特罗高亲脂性作用时间长起效慢 微动力学弥散理论 微动力学弥散理论 G蛋白偶联受体 具有共同结构 7折跨膜结构 肽链徘徊式穿越细胞膜7次 N段位于胞膜外侧 C端位于胞浆侧 富含丝氨酸 是磷酸化位点 长效作用可能与其于气道平滑肌脂质双分子层内有关 二者可伸出脂质双分子层与受体相接触 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶 2 COX 2 磷脂酶A2NK2 受体内皮素 1 脂皮素 1 受体内核酶中性肽链内切酶 GCS GRE糖皮质激素反应分子 糖皮质激素 GCS 的抗炎作用机制 TreatmentofAsthma CellularEffects Antigen Virus AdenosineExerciseFog Mastcell Bronchocontriction Plasmaleak Sensorynerveactivation Rateofimprovementinmeasuresofasthmacontrolwithinhaledcorticosteroidtreatment 024624 M 100 无夜间症状 FEV1 mPEF 不用SABA 气道高反应性 WoolcockAJ et al AcademicPress2001 STEAMSTUDY EfficacyandSafetyofSymbicortTubuhalerasSingleTherapyinPatientswithMildtoModerateAsthma 临床研究方案 研究设计 双盲 随机 活性对照 平行分组 多中心 国家研究 诊断 轻 中度哮喘 试验药 Symbicort都保 布地奈德 福莫特罗 2 80 4 5 g 每天一次 Symbicort都保 80 4 5 g 必要时 对照药 普米克都保2 160 g每天一次 博利康尼都保400 g必要时 治疗期限 6个月 临床研究方案 研究者 阿根廷 巴西 中国 丹麦 印尼 挪威 菲律宾 西班牙 瑞典 50个中心 研究期限 2000 1 2002 3总结时间 2002 9 19 斯德哥尔摩 目的 比较两者的临床疗效次要目的 安全性 临床研究方案 入选标准 略排除标准 略主要变量 疗效 PEFFEV1 临床研究结果 编号 SD 039 0667入选病例 919 随机病例 697 Symbicort 355 Pumicort 342 完成311 完成327 临床研究结果 晨间PEF改善Symbicort组优于Pulmicort组 p 0 001 白天出现哮喘症状Symbicort组减少明显 p 0 001 夜间觉醒次数Symbicort组减少明显 p 0 001 需要的临时治疗symbicort组少 p 0 001 无症状天数Symbicort组长 p 0 0012 FEV1改善Symbicort组明显 p 0 001 ICS用量Symbicort组 243 g 少于Pulmicort组 320 g 临床研究结果 安全性试验两组均未发现异常 结论 Symbicort治疗轻 中度