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国家基本药物临床应用指南 皮肤病部分 1 皮肤科疾病 疱疹病毒感染毛囊炎脓疱疮痤疮丹毒蜂窝织炎手足 体股癣 接触性皮炎过敏性皮炎荨麻疹湿疹脂溢性皮炎银屑病红斑狼疮皮肌炎 系统性硬化症 2 3 4 5 单纯疱疹病毒 分型 型 多感染生殖器以外皮肤粘膜 型 多为生殖器部位皮肤粘膜或新生儿感染传染源单纯疱疹病人无症状的病毒携带者传染方式 直接接触传染 型通过皮肤粘膜直接接触或空气飞沫传播 型通过性接触及新生儿围产期在宫内或产道感染在体内不产生永久抵抗力 6 单纯疱疹 诊断要点好发于唇缘 口角 鼻孔周围等皮肤和粘膜交界 生殖器疱疹发生于生殖器部位或周围初起局部皮肤发痒 灼热或刺痛 进而充血 红晕 继而出现米粒大小水疱 集聚成簇 同时可发2 3簇疱液清 壁薄易破 2 10天后结痂 脱痂后不留瘢痕临床分两型原发型可有发热 周身不适 局部淋巴结肿大复发型临床症状较轻 病程短 7 新生儿单纯疱疹 8 Kaposi水痘样疹 9 水痘 10 水痘 诊断要点潜伏期 10 23天 通常为14 17天前驱期 出疹前1 2天有低热及乏力出疹期初为小的红色斑丘疹 1 2天后变成疱疹 直径约3 5mm 初起疱液透明 1 2天变成浅黄色 周围红晕3 5天后疱疹呈脐样凹陷 渐结痂 数日脱落 不留瘢痕皮损相继分批出现 同时可见红斑 丘疹 疱疹及结痂等皮损呈向心性分布 头面躯干密集 四肢稀疏散在 11 12 13 水痘 带状疱疹病毒感染 14 带状疱疹 诊断要点出疹前数天周身不适及发热 局部有感觉过敏 刺痛 烧灼感或神经痛等前驱症状 即2 5天后出现皮损典型皮损为集簇性水疱或丘疱疹 基底皮肤发红呈带状排列沿外周神经单侧分布 一般不超过正中线伴有神经痛以肋间神经及三叉神经支配区多见老年人易发生疱疹后神经痛 如早期治疗不及时或不恰当 皮疹消退后易遗留神经痛 持续可长达十多年 15 16 17 带状疱疹的传染性 接触和空气传播在易感者可引起水痘传染性低于水痘皮疹及其结痂前有传染性传染性随皮损愈合而降低 18 单纯疱疹 水痘 带状疱疹 治疗抗病毒治疗阿昔洛韦0 8q3h 每日5次 7 治疗单纯疱疹减半量 或伐昔洛韦1 0tid 治疗单纯疱疹减半量 或泛昔洛韦0 25tid带状疱疹7天内 最好3天内 及时治疗可减少PHN核苷类药物是治疗疱疹病毒感染的首选药物安全性好 患者耐受性高适用于所有疱疹病毒类疾病患者免疫缺陷者或口服困难者推荐静脉给药静脉给药时了解肾功能 要按说明书要求稀释浓度配置不滥用于非疱疹病毒类感染疾病 19 单纯疱疹 水痘 带状疱疹 治疗对症治疗水痘病人瘙痒明显者可口服抗组胺药物对带状疱疹神经痛吲哚美辛25mgtid或去痛片 罗通定 布洛芬等严重者可口服阿米替林25mgtid或加巴喷丁0 3tid或多塞平25mgtid 亦可用芬太尼透皮贴剂重症及老年患者早期使用小剂量糖皮质激素7 10天给予甲钴胺等营养神经药物局部治疗皮肤外用1 喷昔洛韦软膏或3 阿昔洛韦软膏眼部受累可用阿昔洛韦眼水或疱疹净溶液滴眼 20 毛囊炎 常由凝固酶阳性葡萄球菌引起 其他菌也可致病诊断要点好发于头皮和四肢 尤以股部和小腿最为常见部分患者感染可侵入深部毛囊 特别在胡须区或头皮可引起慢性感染 反复发作基本损害为围绕毛囊口的表浅丘疹或脓疱 绿豆到黄豆大小 黄白色 圆硬 疱壁极薄 其中多穿有一根毛发 疱周绕以红晕皮疹常成批发出 数天内可自愈防治保持皮肤清洁 局部用2 莫匹罗星软膏等重者可全身使用抗生素 或针对其他致病菌用药 21 22 脓疱疮 诊断要点多见于夏秋多汗闷热季节 多见于2 7岁儿童好发于颜面及四肢等暴露部位 有不同程度瘙痒脓疱壁薄 周围有红晕 可互相融合 破溃后露出红色糜烂面 脓液干燥后形成黄色或蜜黄色结痂重者近卫淋巴结肿大 发热 畏寒等 可继发肾小球肾炎药物治疗局部治疗为主外用2 莫匹罗星软膏 聚维酮碘液全身治疗可口服阿奇霉素 红霉素 头孢呋辛或青霉素V钾 新青霉素 双氯青霉素等 23 24 丹毒 蜂窝织炎 丹毒发病急骤 常先有畏寒 发热 头痛 恶心等全身症状好发于面部和下肢 自觉灼热 疼痛 局部淋巴结肿大皮损为水肿性红斑 表面灼热 紧张发亮 境界清楚红肿向四周蔓延 中间红色消退 脱屑 呈棕黄色 边缘隆起 损害上可发生水疱或血疱蜂窝织炎有畏寒 高热 头痛等全身症状 局部表现为红肿热痛好发于四肢 易并发局部淋巴管炎 淋巴结炎大片浸润性红肿 边界不清 有显著的凹陷性水肿 可有水疱 以后可软化 破溃形成溃疡 约2周结疤而愈严重者可发生坏疽 转移性脓肿及败血症 25 26 丹毒 蜂窝织炎 治疗全身治疗青霉素240 400万Uivdbid 疗效好亦可用头孢呋辛 头孢曲松 红霉素及左氧氟沙星等症状消失后仍须继续用药5 7天 否则容易复发局部治疗卧床并抬高患肢可用50 硫酸镁溶液热湿敷或外涂抗菌素软膏也可作紫外线或超短波物理治疗蜂窝织炎形成脓肿后需切开引流 27 寻常痤疮 诊断要点主要发生于面部 也见于背部和胸部基本损害包括粉刺 黑头和白头 炎性丘疹 脓疱 结节 囊肿 炎症后色素沉着和瘢痕等根据皮损性质及严重程度可将痤疮分为3度4级1级 轻度 仅有粉刺2级 中度 除粉刺外还有炎性丘疹3级 中度 除有粉刺 炎性丘疹外还有脓疱4级 重度 除3级的表现外还有结节 囊肿或瘢痕 28 29 寻常痤疮 局部治疗1 2级痤疮仅需局部用药可外搽0 025 0 1 维A酸霜 0 1 阿达帕林凝胶 过氧苯甲酰凝胶 含红霉素或克林霉素的外用制剂 5 10 硫磺洗剂等全身治疗中 重度痤疮可选用口服米诺霉素50mgbid或多西霉素0 1bid或红霉素0 5bid 疗程6 12周此外也可口服异维A酸或维胺酯女性中 重度痤疮如伴有雄激素水平过高或多囊卵巢综合征者可选用复方醋酸环丙酮片 达英 35 Diane35 或螺内酯或西咪替丁 30 手 足癣和体 股癣 诊断要点手 足癣手 足癣临床表现相似 可分为3型浸渍糜烂型 好发于趾间 表皮角质层浸渍发白松软 剥去浸渍的腐皮 露出鲜红糜烂面水疱型 好发于掌跖侧缘或指趾间 丘疱疹或小水疱 群集或散在 疱壁紧张不易破 数天后疱液干涸呈领口状脱屑鳞屑角化型 皮疹为暗红色斑片 边界清楚 角化过度 被覆点片状白色鳞屑 亦可有少许水疱体 股癣好发于潮湿多汗部位 如腰部 腹股沟等处 自觉瘙痒丘疹 水疱或丘疱疹干燥后形成脱屑性红斑 逐渐向周围扩展形成环状 中心常可自愈 边缘呈堤状 边界清楚鳞屑或疱壁直接镜检可见真菌菌丝或关节孢子 培养可阳性 31 32 33 手 足癣和体 股癣 治疗局部治疗以外用药为主 可用1 联苯苄唑霜 2 咪康唑霜 3 克霉唑霜等 每日1 2次 一般疗程2周以上浸渍糜烂型足癣先用1 利凡诺溶液 1 5000高锰酸钾溶液湿敷 干燥后再涂外用药全身治疗顽固病例可口服伊曲康唑或特比萘芬有继发感染者先控制细菌感染再用抗真菌药 34 湿疹 诊断要点好发于头面 四肢远端暴露部位及阴部 肛门等处皮疹呈多形性 可有红斑 水肿 丘疹 丘疱疹 水疱 糜烂 鳞屑 结痂和苔藓样变 色素沉着等表现皮疹范围边界不清 常对称分布 可聚集融合成片 伴有剧痒 有渗出倾向病情易迁延和反复发作 搔抓 烫洗等刺激可使病情加重临床类型急性湿疹 红肿 渗出等急性炎症表现明显亚急性湿疹 常由急性期迁延而来 急性炎症减退 渗出轻 出现鳞屑和痂慢性湿疹 皮肤粗糙 有抓痕 结痂 苔藓样变和色素沉着 皮损多较局限 35 36 湿疹 全身治疗抗组胺药物 口服氯苯那敏4mgtid 或赛庚啶2mgtid 或氯雷他定10mgqd 或咪唑斯丁10mgqd非特异性抗过敏药物 静脉缓慢注射10 葡萄糖酸钙10mL加维生素C1 0或10 硫代硫酸钠0 64加灭菌水10mLqd糖皮质激素 一般尽量不用 仅限于严重者经其他药物疗效不佳时短期服用 如泼尼松20 40mg d 见效后递减撤药局部治疗急性湿疹 症状轻无渗液者可用炉甘石洗剂 红肿明显或有渗液者用3 硼酸溶液或0 1 雷夫奴尔溶液冷湿敷 每日3 4次亚急性湿疹 可选用丁酸氢化可的松霜 糠酸莫米松霜等糖皮质激素霜剂慢性湿疹 可用去炎松尿素软膏或含糖皮质激素的硬膏 也可皮损内注射泼尼松龙混悬液加等量1 普鲁卡因 每周1 2次 37 接触性皮炎 诊断要点有接触刺激物或致敏物史刺激性接触性皮炎 特征是接触部位呈现边界清楚的红斑 水疱和大疱 糜烂及溃疡 长期接触弱刺激物可表现为脱屑性红斑 小水疱 皲裂等 边界不清 有瘙痒 疼痛或触痛变应性接触性皮炎 皮损与接触部位基本一致 初次致敏有一定的潜伏期 皮疹与湿疹相似 但形态比较一致 有瘙痒 烧灼或胀痛感 接触物斑贴试验常呈阳性反应治疗病因治疗 寻找和去除刺激物或变应原 尽量避免再次接触 接触强刺激物应立即用大量自来水冲洗局部10 30分钟 强碱损伤可用醋酸 柠檬汁 硼酸等溶液中和 而强酸损伤用弱碱性液体 苏打水 肥皂水 冲洗对症治疗 参照湿疹的用药 严重的急性反应酌用糖皮质激素 38 39 荨麻疹 诊断要点特征皮疹是风团 发生快 消失快 一般持续 24小时 自觉瘙痒或灼热 此起彼伏 消退后不留痕迹短期内痊愈者为急性荨麻疹 病程超过6周为慢性荨麻疹特殊类型荨麻疹皮肤划痕症血管性水肿寒冷性荨麻疹胆碱能性荨麻疹压力性荨麻日光性荨麻疹血清病型荨麻疹 40 41 荨麻疹 抗过敏治疗氯雷他定10mgqd或咪唑斯丁10mgqd或氯苯那敏4mgtid或赛庚啶2mgtid或酮替芬1mgbid顽固者可试用多塞平25mgbid tid急性荨麻疹可加用肌内注射苯海拉明20mgqd或10 葡萄糖酸钙10mL加维生素C1 0iv慢qd或10 硫代硫酸钠0 64加灭菌水10mLiv慢qd重症患者或伴喉头水肿 血管性水肿和血清病型荨麻疹 可口服泼尼松30 40mg d 4 5天后停药危重症抢救皮疹广泛伴有过敏性休克者应积极抢救治疗有喉头水肿呼吸困难者应立即给予肌内注射肾上腺素或静脉注射地塞米松 吸氧 必要时气管切开有腹痛者给予阿托品等解痉药 42 脂溢性皮炎 诊断要点好发于头面部 胸骨前区 肩胛间区等皮脂腺丰富处表现为暗红色或黄红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮 可见毛囊周围红色斑疹或斑丘疹全身治疗补充维生素B 瘙痒者可酌用抗组胺药物顽固性病例可口服伊曲康唑或异维A酸或维胺酯特别严重者可加用泼尼松30mg d局部治疗可用5 硫磺霜 酮康唑霜 严重者可短期加用不含氟糖皮质激素霜混合应用头部可用含煤焦油或硫化硒的洗发剂 2 酮康唑洗发剂 43 44 银屑病 诊断要点好发于肘 膝 头皮 耳后 腰部及脐部皮损的特征基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑刮除鳞屑后在其下方显露发亮的淡红色薄膜现象点轻刮薄膜可出现小出血点 Auspitz征 头部皮损毛发呈束状指甲可有 顶针样凹陷 或甲变色 甲床肥厚 甲剥离等临床分型寻常型银屑病脓疱型银屑病 关节病型银屑病和红皮病型银屑病 45 红斑表面覆有多层银白色鳞屑 46 急性期寻常型银屑病 47 稳定期寻常型银屑病 48 头皮和肛周银屑病 49 银屑病甲 50 掌跖寻常型银屑病 51 银屑病的好发部位 52 反转型银屑病 53 掌跖脓疱型银屑病 54 泛发型脓疱型银屑病 55 关节病型银屑病 56 红皮病型银屑病 57 银屑病 局部治疗 轻症者以外用药治疗为主 维A酸类 13 顺维A酸霜 他扎罗丁乳膏糖皮质激素霜剂卡泊三醇软膏10 硼酸软膏 5 10 硫磺软膏全身治疗 重症者可根据病情选用系统药物治疗 维A酸类 依曲替酯 维胺酯等免疫抑制剂 甲氨蝶呤 环孢素等抗生素 用于点滴状银屑病 青霉素 头孢菌素 和脓疱型银屑病 甲砜霉素 柳氮磺胺吡啶 糖皮质激素 仅用于红皮病型银屑病 关节炎及泛发型脓疱型银屑病在其他疗法无效时 中小剂量 58 银屑病治疗方案 轻度银屑病外用药 光疗 必要时加内服药 但须考虑可能的药物不良反应中重度银屑病紫外线 PUVA 甲氨蝶呤 环孢素 维A酸类 生物制剂脓疱性银屑病维A酸类 甲氨蝶呤 环孢素 光疗法 光化学疗法 生物制剂 支持治疗 联合疗法红皮病性银屑病维A类 环孢素 甲氨蝶呤 生物制剂 支持治疗 联合疗法关节病性银屑病非甾体类抗炎药 甲氨蝶呤 来氟米特 环孢素 硫唑嘌呤 柳氮磺胺吡啶 生物制剂 支持治疗 联合治疗 59 可用于治疗银屑病的外用制剂 急性期宜用温和的保护剂和润肤剂 稳定期和消退期可用作用较强的药物 但应从低浓度开始常用糖皮质激素制剂低效 0 5 2 5 醋酸氢化可的松中效 0 1 丁酸氢化可的松 0 1 地塞米松 0 1 曲安奈德 0 03 特戊酸氟美松 0 1 糠酸莫米松强效 0 5 肤氢松 0 1 倍他米松 0 1 哈西奈德超强效 0 05 丙酸氯倍他索 0 05 卤米松维A酸类 0 025 0 1 全反式维A酸 0 05 异维A酸 0 1 阿达帕林凝胶 0 01 0 05 0 1 他扎罗汀等维生素D3衍生物 卡泊三醇 他卡西醇 骨化三醇 60 可用于治疗银屑病的外用制剂 润肤剂 凡士林 甘油 矿物油 尿素等角质促成剂 2 5 煤焦油或糠馏油 5 10 黑豆馏油 3 水杨酸 3 5 硫磺 0 1 0 5 地蒽酚 5 鱼石脂角质松解剂 5 10 水杨酸 10 雷琐辛 10 硫磺 20 尿素 5 l0 乳酸 10 30 鱼石脂地蒽酚 0 1 0 5 地蒽酚制剂焦油类 5 煤焦油 l 5 煤焦油 5 10 黑豆馏油 5 糠馏油细胞毒性药物制剂 61 维A酸的不良反应及其处理对策 大剂量维生素E 800u d 可大大降低13 顺维甲酸 100mg m2 的角化过度 粘膜炎 鼻出血 脱发和甲变化等不良反应发生率 肌痛和关节痛的发生率从29 降为7 也可预防胆固醇和甘油三脂水平上升及肝损害对皮肤和粘膜的不良反应 可以外用护肤霜 保湿霜 避免戴隐形眼镜 中药方剂如麦冬汤 生脉饮等也可试用为防止其畸形 如服异维A酸 则在妊娠前4周及停药2月内避孕 如服阿维A则在停药3个月后在考虑妊娠 而服阿维A酯 则在停药后2年才宜妊娠 现因考虑到阿维A可以在体内转化为阿维A酯 故也有人认为阿维A也应在停药后2年内严格避孕 对长期服用维A酸的患者应定期摄X光片以观察骨骼情况 62 系统性红斑狼疮 诊断要点 主要参照ARA1997年修订的标准 蝶形红斑 盘状红斑 光敏感 口腔溃疡关节炎 浆膜炎 胸膜炎或心包炎 尿蛋白 0 5g d 或尿蛋白 或有细胞管型癫痫发作或精神症状 除外由药物 代谢病引起 血液病变 溶血性贫血 白细胞 4 0 109 L 淋巴细胞 1 5 109 L或血小板 100 109 LdsDNA抗体 或抗Sm抗体 或抗心磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应 三者中具备1项 ANA阳性 除外药物性狼疮所致以上11项中具备4项即可诊断 63 64 65 系统性红斑狼疮 药物治疗糖皮质激素依病情轻重给予泼尼松0 5 2mg kg d 临床和实验室指标改善后逐渐减至维持量长期维持数年甚至更长 并根据病情变化及时调整剂量重症狼疮性肾炎 狼疮