国内失眠现状与治疗进展PPT课件.ppt

国内失眠现状与治疗进展 武汉协和医院神经内科曹学兵 1 要点 失眠的现状失眠药物处方习惯与趋势抑郁焦虑患者失眠特点曲唑酮在失眠临床治疗中的应用 2 失眠的现状 3 2005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告数据放大到全国人口 15岁 basedonthe2005dataoftheUSCensusBureau 过去12个月中出现睡眠问题的人口比例 4 失眠发病率 成年人在过去的12个月内有失眠症状 总计 57 上海62 北京60 广州68 南京49 天津44 杭州62 包括睡眠呼吸暂停综合症 不宁腿综合症 基数 所有受访者总计 2657 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查 TNS 中国 调研公司 2006年1月 5 中国 53 失眠患者症状持续时间 1年 基于有失眠问题的人群总计 1500 上海 300 北京 300 广州 300 南京 200 天津 200 杭州 200 大部分患者失眠持续 一年以上 53 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查 TNS 中国 调研公司 2006年1月 6 对睡眠问题采取的措施 7 失眠患者N 1500 中国失眠患者很少告知医师睡眠状况 N 195 N 120 感觉日常功能受到影响的失眠患者N 576 2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查 TNS 中国 调研公司 2006年1月 8 是否常服安眠药 每晚 20 8 每周 1 2 次 39 1 最多每周一次 40 1 总体来讲 对治疗是否满意 否 58 是 42 治疗频度和满意度 9 结论 有睡眠障碍的人群仅25 去看医师睡眠障碍的人群有42 3 未采取任何措施用药规范问题 36 4 的人服用过安眠药 只有50 6 的人首次用安眠药来源于医生处方 10 失眠药物处方习惯与趋势 11 新镇静催眠药不断问世有效性与安全性越来越高 从19世纪60年代的水合氯醛70年代的溴化剂80年代的副醛20世纪初期的巴比妥类20世纪60年代的苯二氮卓类80年代的咪唑吡啶类 唑吡坦Stilnox 与环吡咯酮类 忆梦返Imovane 90年代的扎来普隆 Zaleplon Sonata 12 IMSdata数据显示 BZDs药物依赖性 安全性问题日益突出BZDs类治疗失眠处方量减少趋势明显非BZDs类药物 有镇静作用的抗抑郁剂使用增多 13 安定类药物不能改善正常的睡眠结构 浅睡期 2期睡眠 增加3 4期深睡减少 6 72 2 32 12 04 1 22 58 29 9 67 71 18 6 58 356 90 22 09 425 86 26 57 宿长军 刘煜等 第四军医大学学报 JFourthMilMedUniv 2005 26 5 次日头晕 困倦 精神不振记忆功能减退 14 失眠发生的特点 15 导致失眠的因素中精神障碍高居首位 BuysseDJ etal AmJPsychiatry1994 151 1351 1360 16 3 5年内的发生率 失眠患者更容易发生抑郁与焦虑 国外研究 BreslauN etal BiolPsychiatry1996 39 6 411 418 17 失眠患者往往伴有焦虑抑郁情绪障碍 国外研究报道 原发性失眠患者中存在中重度焦虑和抑郁分别为54 和31 国内研究显示 失眠病人中伴有焦虑或抑郁情绪障碍达2 3 焦虑情绪发生率达53 18 抑郁情绪发生率达58 96 焦虑与抑郁共存占47 90 失眠程度与焦虑抑郁正相关 18 抑郁患者睡眠障碍的主要症状 MccLLWVetal JSleepRes2000 9 43 48 19 抑郁症失眠患者的睡眠结构 3 4期慢波睡眠缩短甚至消失 REM睡眠潜伏期缩短 20 失眠对抑郁焦虑患者的影响 3 4期慢波睡眠Perlis等研究发现 慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关 Kupfer等报道 慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁 REM睡眠Giles等发现 抑郁患者恢复期持续存在的REM睡眠潜伏期缩短与复发率增高有关 21 曲唑酮临床应用 22 美抒玉 分子结构 5 HT2拮抗剂 5 HT再吸收抑制剂 SARIs Serotonin 2Antagonist ReuptakeInhibitor SARIs 1996年美国治疗失眠处方第一位 23 美抒玉 作用机制 24 曲唑酮的作用机理 StahlSM EssentialPsychopharmacology 2000 25 药代动力学 26 曲唑酮适应症 27 美抒玉 改善抑郁 28 29 美抒玉抗焦虑疗效优于阿普唑仑 中国新药与临床杂志2000 19 5 391 393 50 200mg 天 n 271 6mg 天 n 302mg 天 n 30 29 美抒玉 控制焦虑 30 P 0 05 美抒玉改善抑郁症性功能障碍 既往接受抗抑郁药治疗患者 根据控制情况单用或联合曲唑酮50 100mgqd 汪斌 中国行为医学科学2000 9 6 461 31 曲唑酮改善睡眠的作用机制 选择性阻断5 HT再摄取 抗抑郁 提高疼痛阈值阻断5 HT2a受体 抗焦虑 改善3 4期核心睡眠 不影响男性性功能阻断H1受体 镇静催眠阻断a 肾上腺素受体 镇静催眠 改善性功能障碍 SARI抗抑郁药 32 33 曲唑酮对抑郁症患者睡眠作用的多导脑电波的研究 研究目的 观察经过两周对任何精神药物的清洗后 曲唑酮对抑郁症患者初期与中期的睡眠模式和治疗作用 病例数 10例用药剂量 在150 450mg之间 少量达600mg 33 34 延长总睡眠时间 Psychopharmacology1988 95 S37 43 34 35 提高睡眠效率 Psychopharmacology1988 95 S37 43 35 36 减少入睡时间 Psychopharmacology1988 95 S37 43 36 37 减少夜间觉醒时间和次数 Psychopharmacology1988 95 S37 43 37 38 增加深度睡眠 提高睡眠质量 10例失眠患者给予美抒玉治疗 多导睡眠图显示 第三夜起3 4期深睡眠开始增加 并保持到治疗结束 Psychopharmacology1988 95 S37 43 38 美抒玉增加3 4期核心睡眠 提高睡眠质量 MendelsonWB JClinPsychiatry2005 66 4 469 476 39 美抒玉增加3 4期核心睡眠 提高睡眠质量 MendelsonWB JClinPsychiatry2005 66 4 469 476 缩写 NEW 觉醒数量 NR 未报告 REM 快动眼睡眠 SE 睡眠效率 SL 睡眠潜伏期TST 总睡眠时间 WASO 入睡后觉醒时间符号 改善 睡眠阶段时间增加 睡眠阶段时间减少 显著减少 40 美抒玉治疗抑郁焦虑伴失眠患者的研究 研究方法澳大利亚80家神经精神机构 共入组549例抑郁焦虑患者曲唑酮50mg d 起始 100mg d 4 6天 150mg d 7 14天 在0 2 6周时评定汉密尔顿抑郁量表 HAMD 抑郁自评量表 SDS 焦虑自评量表 SAS GerdaMariaSaletu Zyhlarzetc Confirmationoftheneurophysiologicallypredicatedtherapeuticeffectsoftrazodoneonitstargetsymptomsdepression anxietyandinsomniabypostmarketingclinicalstudieswithacontrolled releaseformulationindepressedoutpatients Neuropsychobiology2003 48 194 208 41 美抒玉显著改善HAMD量表中失眠症状 42 美抒玉显著改善SDS量表中睡眠障碍因子 43 美抒玉显著改善SAS量表睡眠障碍和焦虑因子 44 总结 焦虑抑郁与失眠共病普遍 并互为影响抑郁失眠患者3 4期睡眠及REM睡眠潜伏期的显著减少美抒玉可以有效提高3 4期睡眠时间 延长REM睡眠潜伏期 改善睡眠结构美抒玉可以显著改善抑郁焦虑患者的失眠症状美抒玉改善失眠的最佳剂量是100mg 天 45 美抒玉得到国内外多部权威治疗指南推荐 中国 抑郁障碍防治指南 美国 成人慢性失眠评估与管理临床指南 中国 失眠定义 诊断及药物治疗专家共识 曲唑酮适用于伴有焦虑 激越 睡眠障碍的抑郁患者 以及对SSRIs治疗不能耐受 出现性功能障碍或无效的抑郁患者 精神病学 第五版 沈渔邨主编人民卫生出版社2009年第一版 46 美抒玉用法用量 起始剂量50mg 未使用过中枢药物治疗者 起始剂量25mg每3 4天增加50mg睡前1 2小时服用150mg 日以上者分次服用 大部分剂量在睡前服用最大剂量不超过400mg为了强化疗效 或快速改善症状 可以加用一些SSRIs 抑郁 焦虑 或安定类 失眠 药物 47 美抒玉治疗抑郁伴睡眠障碍的使用剂量研究 MashikoH etal PsychiatryandClinicalNeurosciences1999 53 193 194 48 HAMD量表睡眠因子改善评分 MashikoH etal PsychiatryandClinicalNeurosciences1999 53 193 194 49 延长总睡眠时间 第三组改善最多 曲唑酮100mg d是改善睡眠的最佳剂量 MashikoH etal PsychiatryandClinicalNeurosciences1999 53 193 194 50 曲唑酮与SSRIs合用疗效与理论依据 51 协同SSRI SNRI 降低副反应 52 协同SSRI SNRI 明显提高疗效 53 曲唑酮 SSRIs 最佳配伍 1995 1998年 在美国27 的SSRI类处方合并配伍曲唑酮 注 曲唑酮在治疗抗抑郁药导致的失眠中疗效肯定 LenhartSE AnnualPharmacotherapy 2001 35 54 美抒玉联合SSRI SNRI的临床疗效研究 曲唑酮合并氟西汀治疗男性抑郁症西肽普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果美抒玉 帕罗西汀vs 帕罗西汀对比研究 55 曲唑酮合并氟西汀治疗男性抑郁症 研究设计 将60例符合标准的男性抑郁症患者随机分成治疗组 30例 和对照组 30例 研究组予氟西汀合并曲唑酮治疗 对照组用氟西汀单药治疗 疗程8周 56 曲唑酮合并氟西汀较单用氟西汀改善抑郁更好 ShanghaiArchivesofPsychiatry 2008 vol20 No 5 57 曲唑酮合并氟西汀较单用氟西汀睡眠改善更好 ShanghaiArchivesofPsychiatry 2008 vol20 No 5 58 曲唑酮合并氟西汀改善男性功能改善更佳 ASEX 亚利桑那性生活问卷 ShanghaiArchivesofPsychiatry 2008 vol20 No 5 59 西肽普兰联合曲唑酮治疗抑郁症的效果 研究设计将120例符合CCMD 3诊断标准的抑郁症病人随机分为两组 分别用西肽普兰联合曲唑酮 A组 和西肽普兰联合安慰剂 B组 治疗 疗程8周 A组病例联合应用曲唑酮 每片50mg 起始量50mg d 2周内根据病情和副作用加至100 150mg d 分2次服用 B组病例联合使用安慰剂 用法同A组曲唑酮 全部病人疗程均为8周 MedJQilu February2008 Vol 23 No 1 60 西肽普兰联合曲唑酮抗抑郁效果更佳 两组治疗前后HAMD评分比较 MedJQilu February2008 Vol 23 No 1 61 西肽普兰联合曲唑酮抗焦虑效果更佳 两组治疗前后HAMA评分比较 MedJQilu February2008 Vol 23 No 1 62 美抒玉 帕罗西汀vs 帕罗西汀 王年生等 中国神经精神疾病杂志2006 32 1 39 42 曲唑酮50 100mg d帕罗西汀20 40mg d 63 美抒玉 帕罗西汀显效率高于单用帕罗西汀 抑郁显效率 曲唑酮50 100mg d帕罗西汀20 40mg d 王年生等 中国神经精神疾病杂志2006 32 1 39 42 64 美抒玉 帕罗西汀对症状改善程度高于单用帕罗西汀 王年生等 中国神经精神疾病杂志2006 32 1 39 42 65 美抒玉 帕罗西汀对性功能的改善明显优于单用帕罗西汀 王年生等 中国神经精神疾病杂志2006 32 1 39 42 66 美抒玉 帕罗西汀对ED改善率明显高于单用帕罗西汀 患者 王年生等 中国神经精神疾病杂志2006 32 1 39 42 67 两种抗抑郁药物联合治疗 17届 18届ECNP会议提出 联合用药是抑郁症治疗的发展方向如SSRIs 布普品 文拉法辛或等镇静作用较弱的抗抑郁药物与镇静作用较强的TCAs或其他抗抑郁药物联合应用最理想的抗抑郁药合用疗效 1 1 2不良反应 1 1 0现有的研究已经提示有效率可达65 92 联合阻断5 HT2受体的抗抑郁药不会造成5 羟色胺综合征 对于5 HT回收抑制并不是非常强 不会