内镜下切除结直肠大息肉195例临床分析.doc

内镜下切除结直肠大息肉195例临床分析 廖嘉忠 邓有辉 黄培宁 彭乃宝 广西百色市人民医院消化内科 （百色 533000）摘要 目的 探讨内镜下切除结直肠大息肉的可行性、有效性及安全性。方法 对1998年1月2011年8月进行内镜下切除的195例结直肠大息肉患者的临床资料进行回顾性分析。结果 195例结直肠大息肉经内镜切除全部获得成功，21例（10.8%）术后出现明显出血,经内镜下止血均得到有效控制;2例患者出现穿孔(1.02%),给予止血夹夹闭成功,避免了外科手术修补。腺瘤性息肉是本组中最常见的病变(85.4%),8例出现恶变，腺瘤息肉异型增生程度与息肉大小密切相关。随访636个月，平均21个月，11例腺瘤病人复发，再次于内镜下完全切除；3例黏膜内癌患者，未见复发及转移。结论 内镜下切除结直肠大息肉是一项安全有效、费用少，病人痛苦轻，适用范围广、可避免外科手术的内镜微创技术，值得临床推广应用。腺瘤息肉异型增生程度与息肉大小密切相关，提示腺瘤息肉需要早期干预治疗。关键词：结直肠大息肉 内镜治疗随着内镜的普及应用和内镜治疗技术的进步，内镜下切除已成为治疗消化道息肉的首选方法，但对于基底较宽或有滋养血管的消化道大息肉，内镜下切除易发生出血或穿孔，很多学者对其安全性和有效性存在顾虑。我院自1998年1月2011年8月以来共治疗195例（206枚）结直肠大息肉患者，取得了良好的临床效果。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料从1998年1月2011年8月,我们对195例经内镜检查确认最大直径2cm的结直肠大息肉患者行内镜下治疗,共切除大息肉206个。其中，男性106例，女性89例；年龄276岁，平均54.2岁。1.2 器械与方法1.2.1 所用器械 采用Olympus CF-40I纤维结肠镜 ；Olympus CF-260I、Olympus CF-Q150电子结肠镜 ；Olympus PSD-20型高频电发生器、ERBE VIO-200 S高频电装置和APC 2氩离子凝固器；SD-16U-1型圈套器；热活检钳，Olympus NM-2K型注射针，Olympus钛夹（MD850型、MD59型）及其配套的推送器（HX-5LR-I）；黏膜下注射液：1：2 0000肾上腺素生理盐水；染色剂：0.5%美蓝。1.2.2 术前准备 以33%硫酸镁溶液200ml或复方聚乙二醇电解质散2盒进行肠道准备，待泻下68次大便后进行结肠镜治疗；对仅存在直肠大息肉的病例或不愿口服导泻药的患儿，可用开塞露34支塞肛刺激排便清洁肠道。9岁以下患儿可在全麻下进行，术前禁饮禁食6h。治疗前均常规行全结肠镜检查，发现息肉后于内镜下观察息肉大小、形态、基底类型；再以0.5%美蓝内镜下染色，观察息肉边界、腺窝开口类型；内镜下注气、吸气行气量诱导试验，观察基底部活动度；对无蒂大息肉则靠近其基底行黏膜下注射观察息肉隆起是否完全（非提起征），并行活检，判断病灶为良性或恶性病变，通过上述步骤确定病变为非浸润癌方可实施内镜下切除。术前常规查血型、凝血功能，签署知情同意书,并告知可能获得的益处和风险。1.2.3 电切方法 单人操作进镜，发现息肉后尽可能将息肉置于视野的67点钟位前方，适量注气，吸净周围液体，充分暴露息肉，并始终保持此位置。在圈套息肉时，对有蒂息肉，圈套丝应靠近息肉头部，套紧后回拉上提，并轻微反复张开、收紧，直至确认圈套丝的位置合适后再套紧圈套丝，避免太靠近肠壁或套住对侧肠粘膜，保留0.51.0cm长的残蒂可保证有充分的电凝避免出血，预防穿孔的发生。对2.5cm的较大息肉，应采用肠壁密切接触法分块切除；如果蒂部较粗，为预防出血，可先用止血夹钳夹蒂部后再行电切。对亚蒂或广基息肉，先于病灶口侧、距基底边缘1、2mm进针，行黏膜下注射肾上腺素-生理盐水溶液，再于病灶肛侧黏膜下注射，至病变部隆起，视情况可多次实施。再以圈套器套住病灶，收紧后行高频电凝切除。圈套时包含病灶周围部分正常黏膜，一次圈套难于完成者予分次圈套，行分片黏膜切除。确定基底部及切缘无病灶残留，用五爪钳回收所有切除组织送病理检查。一般采用混合电切模式，电凝输出功率3040W,电切输出功率6080W，每次通电23S，凝切交替,注意拉紧圈套器与放电的同步动作,避免机械切割,造成残端出血。息肉切除后应仔细观察残端有无出血，如有可局部电凝、APC凝固、局部喷洒或注射肾上腺素或使用止血夹；对宽基息肉切除后创面的处理包括创面血管处理与边缘检查,通常采用氩气刀、热活检钳、止血夹等技术处理巨大溃疡创面,预防迟发性出血和穿孔。若有残留组织可用APC烧灼至发白。1.3 术后处理及随访观察：术后卧床休息13天，禁食24h后无渣或少渣饮食35d,逐步过渡为正常饮食，保持大便通畅;给予补液、应用抗生素及止血药，预防感染及出血。对术后病理证实为黏膜内癌变、腺瘤伴中度异型增生及息肉最大径大于3cm者，术后1、3、6个月及1年接受随访检查,如无异常,嘱患者每年复查肠镜,如发现局部复发,再行内镜下切除。对于息肉恶变突破黏膜下层者，建议手术治疗。2 结果 本组195例患者接受内镜下切除治疗，共切除息肉206枚，其中息肉位于盲肠12例、升结肠19例，结肠肝曲8例、横结肠31例、降结肠20例、乙状结肠48例、直肠57例；有蒂息肉124枚，亚蒂或宽基息肉82枚。术后病理：炎性和增生性息肉30枚（14.6%）,腺瘤性息肉176枚（85.4%）,其中绒毛状管状腺瘤75枚（42.6%）、管状腺瘤61枚（34.7%）和绒毛状腺瘤40枚（22.7%），见附表。腺瘤中伴有轻中度不典型增生为42例，重度不典型增生为29例，出现恶变8例（4.1%）。在8例癌变病例中，6例病理证实分化良好，肿瘤限于黏膜层，基底部未见肿瘤组织，说明内镜下切除效果确切，无需手术。2例患者病理提示肿瘤侵犯黏膜下层（均为无蒂息肉），均追加进行根治性手术切除，术后均显示局部无任何残留病灶，无淋巴结转移。本组有21例（10.8%）并发明显出血,其中电切术中出血17例,术后迟发性出血4例，均通过内镜下处置得到有效止血，无1例需要输血或手术治疗。有2例病人出现穿孔,其中1例为3.5cm大的无蒂息肉,位于乙降结肠交界,术后创面较深,发现一小穿孔；另1例为4cm大的无蒂息肉,位于直肠中段,电切术中出现阴囊及头颈部皮下气肿。这2例病人均于电切后当即用止血夹夹闭创面,术后予禁食、补液、抗炎治疗,恢复良好出院,未转外科手术。附表 息肉的病理类型及直径大小 枚病理分型 2030mm 3040mm 4050mm 50mm 合计管状腺瘤 39 16 6 0 61绒毛状腺瘤 13 10 10 7 40绒毛状管状腺 40 21 7 7 75 增生性 13 7 0 0 20 炎性 7 3 0 0 10合计 112 57 23 14 2063 讨论大肠癌是常见的恶性肿瘤，是我国发病率增长最快的肿瘤之一，且趋于年轻化1，2。由于80%以上的大肠癌来源于腺瘤性息肉的癌变，因此，内镜下早期发现大肠息肉并予彻底切除，已成为降低大肠癌发病率的重要手段。美国息肉研究组Winawer等人的研究证实内镜检出、摘除腺瘤可使大肠癌的发生减少76%90%，有报道使用结肠镜普查并摘除大肠息肉可使大肠癌的死亡率降低90%以上3。 大肠息肉在内镜下按形态可分为有蒂、亚蒂和广基大肠息肉,后者根据生长方式又可分为向肠腔内直生长的隆起型和沿肠壁表面生长的平坦型。散发性腺瘤的癌变受腺瘤的数目、大小及组织学类型的影响。腺瘤的数目越多，其癌发生的危险性越大。直径0.5cm的腺瘤，癌变率约1%；0.60.9cm的腺瘤约5%；1cm的腺瘤约20%。组织学上，管状腺瘤癌变率最低约5%,管状绒毛状腺瘤15%20%,绒毛状腺瘤可达50%4。此外，腺瘤异型增生程度越高，合并癌组织的几率就越大，与大肠癌关系更密切。因此，及早发现癌变可能性大的息肉并给予切除对于防治大肠癌有着更加重要的意义。一般认为直径大于2cm息肉称为大息肉5，6，内镜下能够切除多大息肉，目前尚无定论，过去认为息肉如大于2cm、无蒂是内镜下切除息肉的相对禁忌证，因摘除后的溃疡可深达肌层甚至浆膜层，易发生穿孔；且无蒂者多为绒毛管状腺瘤或绒毛状腺瘤，癌变率高。但随着内镜微创技术的进步，内镜下切除大息肉范围越来越广，除非已经癌变并浸润到黏膜下层并且非提起征阳性，否则大于3.0cm的腺瘤已经不再是内镜切除的绝对禁忌证。有作者报道可以在内镜下切除直径大于3cm的息肉7。长海医院报道最大13cmx12cm直肠腺瘤一次分块切除8。息肉的大小并不是能否进行内镜下切除的标准，但息肉越大，要在内镜下安全有效地切除息肉就越困难。息肉的形态、位置、有无蒂、蒂的粗细以及操作者技术水平和熟练程度也是影响内镜下息肉切除的重要因素。本组195例患者均针对息肉的不同情况采用相应的内镜治疗方法，获得完整切除息肉，出血率10.8%,穿孔率1.03%，密切随访末发现癌变病例，说明此项治疗是一种微创、可行、安全有效的方法。术前首先对息肉是否能行内镜下切除治疗进行评估。而术前判定息肉是否处于早期癌阶段尤其重要,关系到切除方法及后续处理的选择。超声内镜（EUS）和放大内镜是术前判定息肉的性质及是否处于早期癌阶段较为可靠的方法，但由于设备昂贵，目前尚未能普及应用。目前主要通过观察息肉大小、形态、有无蒂、蒂的粗细、宽基息肉基底部抬起情况(非提起征)来判断病灶的可切除性。一般来说，有蒂息肉的切除要比无蒂息肉容易;腺瘤体积越大，越易癌变；腺瘤形态光滑、球形者癌变少，而分叶状、菜花型，表面粗糙、炎症明显、有溃疡、质地脆硬、触碰或套切时易破碎者，容易发生癌变；广基息肉癌变率比有蒂息肉明显增高；在治疗前于染色肠镜下观察病灶腺窝开口类型,普通肠镜具有520倍的放大作用,适当将镜头靠近病灶,一般均能清楚显示腺窝开口形态,对腺窝开口为IIIS 、V型者癌变可能大,是否行内镜下切除需结合其他指标慎重考虑。内镜下行气量诱导试验是简单有效的判断方法,黏膜层病变,其基底随吸气注气而活动自如,随着病变向黏膜下逐渐浸润,基底活动度逐渐减弱,浸润至固有肌层的浸润性癌,其基底形态不受吸气注气的影响。黏膜下注射观察非提起征是决定是否行内镜黏膜切除术最为有效的判断方法。非提起征阳性者禁忌行内镜下切除。此项治疗的并发症主要为出血和穿孔，也是操作者最为关注和顾虑的问题。本组术中出血17例,术后迟发性出血4例(2.1%),和DONIEC等报道的出血率为13%、迟发性出血率2%相似9。本组出现穿孔2例（1.03%），和PEREZ等10 报道的穿孔率(1.4%) 基本相符。出血的主要原因是电凝不足，尤其是蒂较粗者，中央的血管末得到充分的电凝。电凝过度使组织损伤较深，焦痂脱落后形成较深的溃疡引起迟发性出血。掌握不好圈套器收紧的速度，过快易造成血管凝固不充分而出血，过慢则通电时间过长有形成肠穿孔的危险，并可使圈套器与尚未完成切割的凝固组织密切粘连，从而进退两难。穿孔的主要原因是未形成充分的黏膜下液体垫；电切时太靠近息肉基底部或过度电凝；视野不清的情况下盲目电切，有时甚至将息肉蒂部周围的正常黏膜一起套入电切。为预防并发症的发生，我们认为应注意如下几点：（1）要掌握好适应征，对非提起征阳性者，禁忌行此项治疗；凝血功能障碍、严重心脏病或佩戴心脏起搏器者不宜做此项治疗。（2）肠道清洁要充分，充分暴露息肉，便于圈套切除。（3）要有良好的设备及技术熟练的操作者作保证，根据不同的息肉形态采用不同的方法进行，对有蒂或亚蒂的巨大息肉，应从息肉顶部开始分块切除，渐渐将息肉蒂部暴露出来，再作最后彻底切除，切勿太靠近息肉的基底部套切；对于大的无蒂息肉应反复多次足量行黏膜下注射盐水，使黏膜层与固有肌层充分分离，从而有利圈套电切，避免电流向固有肌层传导导致肠穿孔发生。圈套器套住病灶后在通电前要轻微反复放松、收紧圈套器，并使病灶充分提起，活动度良好，以确保未套住固有肌层。（4）高频电模式选择较为重要，可分电切电流、电凝电流和混合电流。我们多采用混合电切模式，此模式切除作用较强，可切除较大病变，还能减少透壁损伤的危险，而且在切除过程中高频电模式可适当变换，根据需要适时选用电凝电切模式，目的是更好地切除病变，减少出血、穿孔并发症发生。（5）息肉切除后要充分利用手头上的器械对其创面进行综合处理。较大或创面中央有凹陷者，要上止血夹预防出血和穿孔。（6）术后两周内避免进食粗纤维食物，禁体力活动。内镜切除术后病理检查对癌变息肉的诊断起到决定性作用，因此，术后回收全瘤息肉送病理检查，明确其病理类型及分化情况。对于病理证实为腺瘤癌变的病例，必须详细了解其癌变部位、浸润深度、分化程度和切缘是否有累及等情况以便决定进一步治疗方案。如果分化程度好，内镜下切除完全，切缘无累及者，可以密切随访；而分化差，有血管、淋巴管浸润者，就按肠癌治疗作肠切除加淋巴结清扫。若残端病理检查未见癌浸润，则定期进行随访复查。本组中85.4%的息肉为腺瘤性息肉，是最常见病变，4.1%的患者出现恶变。术后随访179例病人，随访636个月，平均21个月，有11例（6.15%）复发，但可在内镜下切除，未发现恶变病例；3例黏膜内癌患者，未见复发及转移。总之，内镜下切除结直肠大息肉是一项有效、安全、费用少，病人痛苦轻，适用范围广、可避免外科手术的内镜微创技术，值得临床推广应用。 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