基础理论神经外科与癫痫PPT课件.pptVIP

1 2 基本概念开颅手术围手术期抗癫痫药物的使用 3 癫痫定义 癫痫是一种反复发作的神经元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征 分类 全面与局限 复杂与简单 原发与继发 4 癫痫为全球性常见疾病 目前全球约有4000万癫痫患者 而能够得到治疗者仅占1 4 中国患病率约为5 每年新增癫痫患者45万 总计癫痫患者超过900万人 其中活动性癫痫患者约600万人难治性癫痫患者中约有100万人 20 30 须施行手术治疗 癫痫的外科治疗依据其起源部位不同 而手术方式和术后效果也有所不同 但手术总有效率可达65 97 5 神经外科幕上与幕下 6 癫痫外科适应症 对于病因明确 致痫灶确定的癫痫患者 并非必须经药物治疗2年癫痫发作控制欠佳时方才考虑手术治疗 7 即刻早期癫痫 immediateseizures 外伤或术后24小时以内早期癫痫 earlyseizures 外伤或术后7天以内晚期癫痫 lateseizures 外伤或术后7天以后 8 即刻癫痫与早期癫痫发作 增加脑水肿 脑缺血 颅内出血 意外伤害晚期癫痫 羞耻感 工作受限 就业 就学率低 认知和神经功能损害 不能获取驾照 意外伤害 9 产生自由基 血液成分外渗 如铁离子刺激引起的癫痫 铁离子可催化氧自由基产生 进而形成过氧化脂质 引起神经元兴奋和点燃效应 离子平衡障碍 缺血或水肿引起的细胞膜通透性改变 导致细胞外K离子 Na离子和Ca离子变化 如颅咽管瘤术后癫痫与血钠紊乱有关 神经递质变化 谷氨酸神经递质增加 抑制性神经递质减少 神经元兴奋性增强 10 总体发生率3 37 不同的病变 不同的部位 不同的研究存在巨大差异 65 发生在术后24小时内 90 发生在术后2年以内 11 12 开颅手术后约20 50 的患者至少有1次术后癫痫发作1 与下列因素有关2 手术部位 幕上 幕下手术持续时间大脑皮质损伤病理类型 38 21 6 12 5 38 42 术后癫痫发生率 Ref1Epilepsia2003 44Suppl10 27 33Ref2 现代神经外科学 2001 周良辅主编 13 与肿瘤性质有关 North报道 脑动脉瘤16 脑膜瘤21 脑转移癌38 鞍区肿瘤6 胶质瘤12 5 生长速度慢 低级别胶质瘤易发生癫痫 反之亦然 与肿瘤的位置有关 大脑镰旁和窦旁的脑膜瘤比其他位置的脑膜瘤容易发生癫痫 与手术损伤和时间有关 手术时间 6小时 过度牵拉 脑组织损伤 蛛网膜下腔出血 14 术前有癫痫的病人 术后癫痫发生率41 54 术前无癫痫的病人 术后癫痫发生率仅为8 HwangSL etal JClinNeurosci 2001Sep 8 5 426 9 15 2005年美国神经病学指南 AANS 建议脑损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AEDs预防性治疗以降低前7天内出现创伤后癫痫发作的危险性 2006年中国指南也认为幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AEDs 16 预防用药对术后早期癫痫的效果 大部分研究认为有效 发生率降至4 以下预防用药对术后晚期癫痫无效 17 大量文献资料证实早期癫痫可预防 颅脑术后防治癫痫是必不可少的预防性应用抗癫痫药使癫痫发生率由18 4 安慰剂 下降至12 9 苯妥英钠 NorthJB JNeurosurg 1983May 58 5 672 7预防性抗癫痫治疗可使颅脑术后第1周内癫痫发作风险降低40 50 Temkin EpilepsyCurrentts 2002 2 4 105 107 18 建议所有开颅手术病人术后应用AEDs1周 如有以下情况建议应用3 6个月 1 术前有癫痫发作病史 2 术后即刻或早期有癫痫发作 3 有癫痫家族史和易感性的 4 手术创伤较大 或昏迷时间长 有脑挫伤 脑出血 神经系统定位体征者 然后根据复查结果 有无发作 脑电图等 决定是否继续应用 19 术后晚期癫痫发作 建议应用AEDs 年 脑电图检查 血药浓度测定 肝肾功能检查 如果癫痫控制不理想 可调整药物 正规用药 年以上仍有癫痫发作 且每月发作 次以上 诊断为顽固性癫痫 建议进一步检查能否手术治疗 20 术后静脉或肌注用药逐渐过渡至口服给药 尽可能用单药治疗 联合用药不超过三种 要注意抗癫痫药物的相互作用 当两种药物替换时 待后一种药物达到有效浓度后再逐渐停用前一种药物 定期检查血药浓度 血常规及肝 肾功能 21 应用方便 最好有静脉和口服剂型两种 起效快 能迅速到达有效血药浓度 效果好 对多种形式的癫痫发作有效 安全性高 副作用小 不影响呼吸 血压 心血管系统 不影响患者意识状况 不影响术后并发症的判断如术后出血 不影响其它后续治疗 如化疗 22 安定 地西泮 2 5mg 片 10mg 支氯硝安定 氯硝西泮 2mg 片苯妥英钠 大仑丁 0 1 片卡马西平 得理多 0 1 片