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婴幼儿肺炎 2011年10月12日 肺炎概述 肺炎是小儿的一种主要常见病 尤其多见婴幼儿 也是婴幼儿时期主要死亡原因 由于呼吸系统生理解剖上的特点 如气管 支气管腔狭窄 粘液分泌少 纤毛运动差 弹力组织发育差 血管丰富易于充血 间质发育旺盛 肺泡数少 肺含气量少 易被粘液阻塞等 免疫功能差 防御功能尚未充分发育 1岁以内婴儿肺炎易于扩散 融合并迁延两肺 年龄较大及体质较强小儿 肺炎往往出现较大病灶 如局限于一叶 则为大叶肺炎 分类 目前对肺炎的临床诊断分类主要依据病理分类 病原体和病程分类等 1 病理分类大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎以及其它不常见肺炎 如吸入性肺炎等 2 病原体分类 1 细菌性肺炎 由肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 葡萄球菌 大肠杆菌 B族和A族链球菌 肺炎杆菌 绿脓杆菌等 2 病毒性肺炎 由腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 巨细胞病毒 麻疹病毒等引出 3 真菌性肺炎 多由白色念球菌 曲霉菌 球孢子菌 卡氏肺米虫等引起 4 支原体肺炎 5 衣原体肺炎 6 非感染因素引起肺炎 吸入性肺炎 由羊水 食物 异物含硬脂酸 类脂物等吸入引起 过敏性肺炎 嗜酸细胞性肺炎 类脂性肺炎 脱屑性肺炎等 3 病程分类发病后一个月以内者为急性肺炎 长达1 3个月者称迁延性肺炎 超过3个月者为慢性肺炎 4 病情分类根据是否有呼吸系统以外的系统受累分为轻症肺炎和重症肺炎 5 从病原学和抗生素合理使用角度分为社区获得性肺炎 CAP 和院内获得性肺炎 CAP是指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎 院内获得性肺炎指住院48小时后发生的肺炎 支气管肺炎又称小叶肺炎为小儿最常见肺炎 病因 国内小儿肺炎分离的病原菌主要是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 克雷白肺炎杆菌 不动杆菌 构橼酸杆菌及肠道杆菌等 近年来 一些无致病性或致病性不强的细菌渐成为小儿肺炎的重要致病菌由于病毒学的发展 国内认为各种病毒肺炎的总发病数有增多的趋势 病理变化 支气管肺炎的病理形态为一般性和间质性两大类 1 一般支气管肺炎 主要病变散布在支气管壁附近的肺泡 支气管壁仅粘膜发炎 肺泡毛细血管充血 肺泡内水肿及炎症渗出 浆液性纤维素性渗出液内含大量中性粒细胞 红细胞及病菌 病变通过肺泡通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延 呈小点片的灶性炎症 2 间质性肺炎 主要病变为支气管壁 细支气管壁及肺泡壁的充血 水肿与细胞浸润 呈细支气管炎 细支气管周围及肺间质炎的改变 蔓延范围较广 当细支气管壁上皮细胞坏死 管腔可被粘液 纤维素及破碎细胞堵塞 发生局限性肺气肿或肺不张 病毒性肺炎主要为间质性肺炎 临床表现 1 一般症状 起病急骤或迟缓 骤发的有发热 拒食 或呕吐 嗜睡或烦躁 喘憋等症状 发病前可有轻度上呼吸道感染数日 早期体温多在38 39 可高热40 左右 大多为弛张型或不规则发热 临床表现 2 呼吸系统症状及体征 咳嗽及咽部痰声 呼吸增快 可达40 80次 分 常见呼吸困难 严重者有呼吸呻吟声 鼻翼扇动 三凹征 口周或指甲发绀 胸部体征早期不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低 以后可听到中 粗湿罗音 有轻微的叩诊浊音 数天后可闻细湿罗音或捻发音 病灶融合扩大时 可听到状呼吸音 叩诊浊音 发现一侧肺叩诊实音和呼吸音消失 则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划技能强调呼吸增快是肺炎主要表现 呼吸急促指 幼婴 2月龄 呼吸 60次 分 2 12月以下龄 呼吸 60次 分 1 5岁以下呼吸 40次 分 临床表现 3 其它系统症状及体征 较多见于重症肺炎 消化道症状 婴幼儿患肺炎时常伴发呕吐 腹泻 腹痛等消化道症状 呕吐常发生在强烈咳嗽之后 腹胀严重时致膈肌上升 压迫胸部更加呼吸困难 有时下叶肺炎可引起急性腹痛 应与急腹症鉴别 循环系统症状 重症肺可出现脉博加速可达140 160次 分 心音低钝 有心率增到160 200次 分以上 肝脏在短时间内增大 面色苍白 口唇发绀 浮肿 尿少 则为合并心衰的征象 如有四肢发凉 口周灰白 脉博微弱 则为末稍循环衰竭 神经系统症状 常见烦躁不安 嗜睡 或两者交替出现 幼婴易发生惊厥 多由高热或缺钙所致 如惊厥的同时有明显嗜睡或烦燥 持续性昏迷 甚至发生强直性痉孪 偏瘫或其它脑症 则可能发生中枢神经系统病变如脑膜脑炎 中毒或缺氧性脑病 临床表现 4 X线检查 表现非特异性小斑片状肺实质浸润阴影 两肺下野 心膈角区中内较多 常见于婴幼儿 小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影 甚至可类似节段或大叶肺炎的形态 肺不张和肺气肿征 由支气管内分泌物和肺炎渗出物阻塞所致 肺间质X线征 常见两肺中内节纹理增多 模糊或出现条状阴影 甚至聚集面成网状 肺门X线征 肺门周围局部淋巴结大多数不肿大或仅有肺门阴影增深 甚至肺门周围浸润 胸膜X线征 胸膜改变较少 有时可出现一侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象 实验室检查 1 血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高 一般可达15 30 10 偶可达50 10 中性粒细胞可达60 90 但在重症菌肺炎或草兰氏阴性杆菌肺炎 白细胞可不高或降低 病毒性肺炎白细胞多低下或正常 2 C 反应蛋白在细菌感染性CRP阳性率可达96 急性细菌感染CRP值在10 35g L之间 大多病毒感染患者CRP值较低在2 45 L 3 血象分析对重症肺炎有呼吸衰竭者 可以依此了解缺氧及严重程度有助诊断 减少判断矛盾 4 病原体检测 包括直接片统检和细菌分离鉴定 采取相应标本如咽拭子 胸腔积液 痰 肺泡灌洗液等 5 血清血检查 双份血清 适用于抗原性较强 以及病程较长的细菌感染性病症的诊断 如S2 S1 4倍升高 则为可见症感染 常用方法有凝集试验和沉淀试验 单份血清 包括特异性IgM和特异性IgG检测 IgM产生较早消失得快能代表现症感染 如肺炎支原体特异性IgM在病后第3天即可升高 病后 2周内大部分消失 实验室检查 5 血清血检查 双份血清 适用于抗原性较强 以及病程较长的细菌感染性病症的诊断 如S2 S1 4倍升高 则为可见症感染 常用方法有凝集试验和沉淀试验 单份血清 包括特异性IgM和特异性IgG检测 IgM产生较早消失得快能代表现症感染 如肺炎支原体特异性IgM在病后第3天即可升高 病后 2周内大部分消失 并发症 早期正确治疗者并发症很少见 支气管肺炎最多并发症为不同程度肺气肿或肺不张 可随肺炎治愈而消失 长期肺不张或反复发作肺炎可导致支气管扩张或肺源性心脏病 细菌性肺炎应注意脓肠 脓气胸 肺脓肿 心包炎 败血症等 有些肺炎可并发中毒性脑半 少数严重者可并发D1C 胃肠出血 黄胆 有些重症可以造成电解质紊乱和酸中毒 诊断 根据病史 症状 体征及X线改变 化验室检查可以明确诊断 鉴别诊断 1 肺结核 鉴别时应重视家庭结核病史 结核菌素试验及长期临床观察 肺结核X线大多见肺部病变 明显而临床症状较少 二者往往不成比例 2 发生呼吸困难的其它病征 喉炎 喉部梗阻有声音嘶哑 犬吠样咳嗽 哮吼 叹气性呼吸困难 支气管哮喘 有过敏史 双肺广泛啸鸣音 呼气性呼吸困难为主 婴儿阵发性心动过速及患心病 做心电图 心彩可以鉴别 气管异物 胸透有矛盾运动 主要急性肺炎临床鉴别要点 主要急性肺炎临床鉴别要点 治疗 1 一般治疗护理 环境安静 整洁 对患儿耐心护理 保证休息 室内经常通风换气 保持一定温度 20左右 湿度 相对湿度以60 为宜 烦燥不安常可回重缺氧 可给镇静药苯巴比妥或水合氢醛 但不可过多应用 饮食 应维持足够入量 给以流食如人乳 牛乳 米汤 多种维生素 补充钙剂加强营养 防止营养不良 治疗 2 抗生素疗法 细菌性肺炎应尽量杳清病原菌后 至少要在取过液体标本 作相应细菌培养后 开始选择敏感抗生素治疗 一般先用青霉素治疗 直到体温正常后5 7日止 如不见效改用其它抗生素 通常按着临床病原体诊断或咽拭子培养阳性病菌选用适当抗生素 如同时有败血症 及时抽血做血培养 并做药敏试验 以便选用药物 对原因不明病例可先联合应用两种抗生素 目前抗生素尤其头孢菌素类药物发展很快 应根据病情 细菌敏感情况 病人的经济状况合理选用 治疗 由于小儿肺炎 不易明确病因 故主要是经验用药 新生儿及婴儿肺炎选用复盖革兰氏阳性和革兰氏阴性菌的抗生素 如第二代第三代头孢菌素 必要时联合应用氨苄西林或哌拉西林 尽量少用或不用氨基糖甙类 在经验用药时 国外根据年龄选用抗生素 治疗 院内获得性肺炎及重症肺炎由耐药菌引起 选用抗生素如下 a 第一代或第二代头孢菌素 必要时联合氨基糖甙类b 安美汀或磷霉素c 金黄色葡萄球菌引起肺炎 选用万古霉素 利福平 必要时用新一代氟喹诺酮类 d 肠杆菌肺炎宜用第三代头孢菌素或舒普深 头孢哌酮舒巴坦 治疗 3 抗病毒疗法 比起抗细菌的抗生素而言 抗病毒药物少之又少 新开发的品种也不多 如考虑病毒肺炎可用三氮唑核苷 为广谱抗病毒药 能干扰DNA合成 阻止病毒复制 对流感 副流感 腺病毒有效 给药途征为雾化或静点 更昔洛韦是目前治疗病毒感染 首选药物 干扰素 聚肌胞及左旋米唑也有抗病毒作用 治疗 4 免疫疗法 大剂量免疫球蛋白注射对严重感染有良好治疗作用 除了对病毒抗原直接起免疫封闭作