中西医结合骨伤 强直性脊柱炎ppt课件.ppt

概述 一种慢性炎性疾病 主要侵犯中轴骨骼 以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象 并与HLA B27密切相关炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱 韧带附着于骨的部位 肌腱端 常引起纤维性和骨性强直 流行病学 家族聚积发病倾向 强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致发病年龄在15 30岁 男性患者远多于女性 发病机制 遗传易感性HLA B27外源性诱发因素和免疫因素肺炎克雷白杆菌 衣原体 沙门菌 志贺菌 耶尔森菌和弯曲菌自身反应性T细胞动物模型 病理 骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成 组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集 淋巴样滤泡形成以及含有IgG IgA和IgM的浆细胞骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生 然后逐渐被退变的纤维软骨替代 最终发生骨性强直强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生 淋巴样浸润和血管翳形成肌腱端炎 临床概况 以肌腱端炎 指 趾炎或少关节炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性 很难定位晨僵 指 趾炎 腊肠趾 关节表现 慢性下腰痛背部发僵 以晨起为著外周关节炎 以肩髋居多 膝踝关节受累也常见关节外或关节附近骨压痛全身症状如厌食 倦怠或低热枕墙距 扩胸度 关节外表现 急性前色素膜炎 急性虹膜炎 25 30 的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛 畏光 流泪和视物模糊可见角膜周围充血 虹膜水肿 病变侧虹膜色素较健侧变淡 瞳孔缩小 如果有后房粘连 心血管系统 受累少见升主动脉炎 主动脉瓣关闭不全和传导障碍危险性随着年龄 病程和髋 肩以外的外周关节炎的出现而增加 肺实质病变 是少见的晚期关节外表现 以缓慢进展的肺上段纤维化为特点 平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影 逐渐出现囊性变可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病 患者可出现咳嗽 呼吸困难 偶尔有咯血 神经系统病变 最常与脊柱骨折 脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎 如引起四肢瘫则死亡率很高 是最严重的并发症自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2 主要发生在晚期病人 有外周关节受累者更常见 表现为枕部疼痛 伴或不伴脊髓压迫马尾综合征在强直性脊柱炎少见 其它 骨骼肌受累明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致继发性淀粉样变性 实验室检查 75 ESR增快IgA升高HLA B27 放射学检查 骶髂关节炎1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期 0级 正常骶髂关节 I级 可疑或极轻微的骶髂关节炎II级 轻度骶髂关节炎 局限性的侵蚀 硬化 关节边缘模糊 但关节间隙无改变 III级 中度或进展性骶髂关节炎 伴有以下一项 或以上 变化 近关节区硬化 关节间隙变窄 增宽 骨质破坏或部分强直 IV级 严重异常 骶髂关节强直 融合 伴或不伴硬化 放射学检查 肌腱端炎脊柱的密度增高影和随后的骨吸收 破坏 髋关节受累MRI AS晚期骶髂关节与髋关节X线征 AS晚期脊柱X线征 骨桥 诊断 强直性脊柱炎具有诊断意义的特征炎性脊柱痛 40岁前发病 隐袭起病 持续3个月以上 有晨僵 活动后减轻 胸痛交替性臀部疼痛急性前色素膜炎滑膜炎 下肢为主 非对称性 肌腱端炎 足跟 跖底 X线骶髂关节炎有阳性强直性脊柱炎 慢性炎性肠病或银屑病家族史 诊断 强直性脊柱炎的诊断标准罗马标准 1961年临床标准下腰痛与僵硬持续3个月以上 休息后不缓解胸部疼痛与僵硬腰椎活动受限扩胸度受限虹膜炎或其后遗症的病史或现在症 诊断 放射学标准X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变 排除双侧骶髂关节的骨关节炎 肯定的强直性脊柱炎 双侧3 4级骶髂关节炎 加上至少一条临床标准至少4条临床标准 诊断 纽约标准 1966年临床标准腰椎在所有3个方向的活动均受限 前屈 侧屈与背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2 5cm骶髂关节X线分级正常 0 可疑 1 轻度骶髂关节炎 2 中度骶髂关节炎 3 强直 4 诊断 肯定的强直性脊柱炎 双侧3 4级骶髂关节炎 加上至少一条临床标准单侧3 4级或双侧2级骶髂关节炎 加上至第一条或同时具备第2 3条临床标准较可能的强直性脊柱炎双侧3 4级骶髂关节炎而不具备任何临床标准 诊断 修订的纽约标准 1984年临床标准 下腰痛持续至少3个月 活动 而非休息 后可缓解 腰椎在垂直和水平面的活动受限 扩胸度较同年龄 性别的正常人减小 确诊标准 具备单侧3 4级或双侧2 4级X线骶髂关节炎 加上临床标准3条中至少1条 鉴别诊断 炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别炎性下腰痛机械性下腰痛发病年龄 40岁任何年龄起病慢急症状持续时间 3个月 4周晨僵 1小时 30分钟夜间痛常常无活动后改善加剧骶髂关节压痛多有无背部活动各方向受限仅屈曲受限扩胸度常减少正常神经系统查体异常少见多见血沉增快常有多无骶髂关节X线异常常有常无 治疗 治疗原则目前还没有特效药 但多数病人的病情可以得到很好控制早期诊断至关重要合理使用抗风湿药 尤其是非甾体抗炎药每天进行功能锻炼 如游泳 睡硬床垫合理参加运动与娱乐活动避免创伤 因为有脊柱骨质疏松 药物治疗 非甾类抗炎药物 NSAIDs 糖皮质激素缓解病情药物 DMARDs 非甾类抗炎药物 通过抑制环氧化酶活性 减少前列腺素合成而具有抗炎 止痛 退热 消肿作用环氧化酶有两种同功异构体 即环氧化酶 1 COX 1 和环氧化酶 2 COX 2 注意胃肠 心血管毒副作用 糖皮质激素 长期治疗中毫无价值顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好难治性虹膜炎顽固性的骶髂关节痛 缓解病情药物 通常情况下 很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎 当NSAIDs治疗不能满意地控制病情 患者对NSAIDs耐受性较差 或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时 才考虑应用缓解病情药柳氮磺胺吡啶 SSZ 生物制剂 抗TNF 单克隆抗体Infliximab Etanercept Adalimumab 预后 通常为良性过程髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志强直性脊柱炎患者平均在患病15 6年后需停止工作强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内 并且与外周关节炎 脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关全髋置换术 展望 随着对AS发病机理认识的深入 以及针对阻断AS发病及病变进展主要