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湖湖 北北 省省 药药 品品 价价 格格 备备 案案 申申 报报 表表 生产企业名称 申报企业名称 以下各栏申报企业填写 药品通用名剂型规格单位申报零售价是否GMP药品类别价格形式 备注 备案申报日期 年 月 日 核定零售价核定价格依据 联系人 电话 湖湖 北北 省省 药药 品品 价价 格格 备备 案案 申申 报报 表表 湖湖 北北 省省 药药 品品 价价 格格 备备 案案 申申 报报 表表 生产企业名称 申报企业名称 备案申报日期 年 月 日 以下各栏申报企业填写 核定零售价核定价格依据 药品通用名剂型规格单位申报零售价是否GMP药品类别价格形式 备注 联系人 电话
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