我国医疗卫生投入结构分析.pdf

CO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCE 合作经济与科技 2010年6月号下 总第395期 CO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCE 提要本文对我国医疗卫生事业发 展过程以及医疗保障制度的演变做出简 要说明 着重对我国医疗卫生结构进行分 析 并对完善医疗卫生投入模式提出一些 建议 关键词 医疗卫生资源 医疗保障制 度 公共卫生 公共投入 中图分类号 F294文献标识码 A 一 概述 医疗卫生资源是用于卫生保健事业 的社会资源 是开展卫生保健活动的人力 与物质技术基础 一个国家或地区拥有的 卫生机构数 床位数 卫生技术人员数 医 疗仪器设备数 人均卫生费用以及卫生费 用占国民生产总值 或国内生产总值 的 比值等 是衡量该国家或地区在一定时间 内卫生资源水平的重要指标 一 医疗卫生事业发展过程 我国公 共卫生事业发展是以我国经济建设的发 展相依托的 在从计划经济向市场经济转 型的背景下 我国公共卫生事业经历了两 次变革 第一次变革是解放初期到八十年代 初 这一阶段 在整个经济发展水平相当 低的情况下 通过有效的制度安排 中国 用占 GDP3 左右的卫生投入 大体上满 足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生 服务需求 迅速完成了第一次卫生革命 在此期间 国家将重点置于预防 控制并 消除传染病等基本公共卫生服务 确保了 基本药物和基本医疗服务广泛的可及性 使公共卫生条件得到明显的改善 国民健 康水平迅速提高 不少国民综合健康指标 达到了中等收入国家的水平 此次改革的 显著成绩 创造了名满天下的 中国模 式 第二次变革是 20 世纪八十年代初到 九十年代初期 这一时期 中国的医疗卫 生体制发生了很大的变化 在某些方面也 取得了进展 但暴露的问题更为严重 从总体上讲 改革是不成功的 在医 疗卫生服务体制方面 医疗卫生机构的所 有制结构从单一公有制变为多种所有制 并存 公立机构的组织与运行机制在扩大 经营管理自主权的基础上发生了很大变 化 不同医疗卫生服务机构之间的关系从 分工协作走向全面竞争 医疗卫生机构的 服务目标从追求公益目标为主转变为全 面追求经济目标 不仅非公有制的医疗机 构如此 公立医疗服务机构乃至公共卫生 服务机构也是如此 医疗卫生体制基本走 上了商业化 市场化之路 商业化 市场化走向的体制变革 缓 解了计划经济时期技术落后 资金不足的 矛盾 给医疗卫生体制带来了一定成效 但是 体制变革所带来的消极后果也不容 忽视 主要表现为医疗服务的公平性下降 和卫生投入的宏观效率低下 导致了消极 的社会与经济后果 它不仅影响到国民的 健康 也带来了诸如贫困 公众不满情绪 增加 群体关系失衡等一系列社会问题 多数居民在医疗问题上的消极情绪 已经 成为导致宏观经济需求不足的一个重要 因素 长此以往 不仅影响经济发展 而且 危及社会的稳定以及公众对改革的支持 程度 二 我国医疗保障制度的演变 医疗 保障的含义是 人们因生病 受伤或生育 需要治疗时 由国家或社会向其提供的必 需的医疗服务或经济补偿制度 其实质是 社会共同承担疾病风险 我国的医疗保障 制度经历了以下三个阶段 第一阶段是 20 世纪五十年代到七十 年代末 这一阶段是我国医疗保障制度初 步建立时期 初建的城市医疗保障体制 呈现出免费医疗服务模式 1951 年 2 月 劳工保险条例 标志着我国劳保医疗制 度的初步建立 条例规定劳保医疗的享受 对象主要为国有 集体企业职工 不包括 农村的农民 第二阶段是 20 世纪八十年代初到九 十年代初 这一时期由于医疗开支急剧增 加 国家与企业的负担加重 一些地方主 动开始了医疗保险制度的改革探索 在城 镇 由于免费医疗的服务享受者的 道德 风险 即在不必支付费用的情况下滥用 医疗服务 尤其表现为病人要求医生开 大处方 以获得超出实际需求数量的药 品留作他用 国家通过增强个人 单位和 医院对控制医疗费用支出的责任 遏制医 疗费用过快增长 对医疗费用管理办法进 行调整 医疗费用由医院代管 将医疗费 用与职工个人 单位和医疗机构的利益适 当挂钩 逐步增加个人在医疗费用中的负 担比例 为了解决大病医疗费用问题 地 方政府开始介入医疗制度改革 地方政府 按照职工工资一定比例提取统筹医疗保 险费 个人看病先负担部分医疗费用 超 过部分由统筹基金按比例支付 新的社会 保险体制替代了传统的单位福利体制 这 标志着我国城镇医疗保险改革进入了一 个新阶段 即从集中的 小福利国家 向分 散的 大福利国家 迈进 第三阶段是 20 世纪九十年代初到现 在 1994 年 4 月国务院批准下发了 关于 职工医疗制度改革的试点意见 并首先 在九江 镇江两个中等城市开始了试点 对医疗保险机制的彻底转换 探索建立统 筹医疗基金和个人医疗账户相结合 形成 了 社会统筹与个人账户相结合 简称 统账结合 的模式 两江经验 是中国 城市医疗保障制度的真正转折点 目前 我国代表性的改革模式主要有三大类 以 镇江市和九江市为代表的 三段通道 式 以深圳 海南为代表的 板块 模式 以青 岛 烟台为代表的 三金模式 到 2002 年 底 全国有 349 个地级以上的地区实现了 医疗保险费的社会统筹 有 339 个地区组 织实施了基本医疗保险制度改革 在农 我国医疗卫生投入结构分析 文 张乐东 公共 教育 120 CO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCE 合作经济与科技 2010年6月号下 总第395期 CO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCE 村 从总的情况来看 尽管各级政府为恢 复农村合作医疗制度作了很大努力 但成 效不大 根据 2003 年全国性的卫生服务调查 结果显示 无论是城市 还是农村 自费 商业保险 社会医疗保险 合作医疗 劳保 医疗 公费医疗 这六种筹资模式都占有 一席之地 二 我国医疗卫生投入结构分析 一 卫生总费用总体构成 根据筹资 来源法的测算体系 卫生总费用由政府预 算卫生支出 社会卫生支出 居民个人卫 生支出三大部分构成 总结和分析 15 年 来我国卫生总费用筹资结构的变化趋势 整体上呈现 两降一升 的局面 政府预算 卫生支出所占百分比和社会卫生支出所 占百分比呈现明显下降趋势 前者从 1990 年 的 25 1 下 降 到 2004 年 的 17 0 后者 即行政事业单位 企业 乡村 集体经济 卫生部门预算外基本建设支付 的卫生费用所占比例 从 1990 年的 39 20 下降到 2004 年的 29 3 相反 居 民个人卫生支出所占比例却从 1990 年的 35 7 上升到 2001 年的 60 2004 年回 落至 53 6 增幅已超过 20 个百分点 远 远大于前两者的下降幅度 二 政府卫生投入水平及结构分析 1 投入水平分析 政府预算卫生支出 是各级政府财政支出中用于卫生发展的 全部资金投入 主要包括公共卫生服务经 费和公费医疗经费两部分 前者是政府为 社会提供公共卫生服务产品支出 后者是 政府对行政事业单位公职人员提供医疗 保险经费支出 政府卫生投入占 GDP 和政府财政支 出的比重是衡量一个国家或地区 政府对 卫生事业重视程度的两个重要宏观经济 指标 1990 年政府卫生投入占 GDP 的比 重为 1 此后五年所占百分比一直递减 1996 年后又开始逐步提高但始终没有达 到 1990 年的比重 2002 年政府卫生投入 也只占 GDP 比重的 0 82 政府卫生投 入占财政支出比重仅 1991 年达到 6 的 水平 1992 1998 年 6 年间都稳定在 5 6 之间 但自 1996 年起政府卫生投入 占财政支出比例下滑趋势明显 1999 年 跌破至 5 以下 到 2002 年仅占财政支出 的 3 92 综合两项指标 随着国民经济 的发展 政府对卫生的投入不但没有提 高 反而降低了 政府对居民健康的投资 明显落后于国民经济的发展速度和国家 财政支出的增长幅度 公共卫生服务经费支出是政府卫生 投入的重要组成部分 包括卫生事业费 中医事业费 计划生育事业费 高等医学 教育经费 医学科研经费 预算内基本建 设费 卫生行政管理费及政府其他部门卫 生支出 近些年 虽然在数量上我国的公 共卫生费用支出上升很快 但是相对于 GDP 比例来说 却呈下降趋势 在国民经 济以 8 的年平均增长速度递增的同时 政府对公共卫生的投入比例却在持续下 降 导致国家公共卫生体系残缺不全 尤 其缺乏对突发性公共卫生事件的应急处 理能力 如 SARS 的爆发即是最好的例 证 迫切要求各级政府建立 以人为本 协 调发展 的卫生事业发展观 加大对公共 卫生的投入 将公共卫生纳入到宏观经济 发展中统筹考虑 2 投入结构分析 政府除了投入总量 减少之外 投入的结构也存在严重偏差 在政府的投入中 用于公共卫生的比例明 显过低且呈下降趋势 1990 年政府的卫 生支出中有 19 用于公共卫生 到 1995 年 这个数值甚至下降到 I2 卫生部部 长高强也承认 在公共卫生支出方面 中 国属于世界最低一档 非洲最穷的国家都 比中国的人均卫生支出高出一倍 近年来 频繁发生的公共卫生危机事件 比如 SARS 危机 疫苗危机以及其他突发性传 染病控制危机等 都是公共卫生投入不足 的表现 政府的资金没有投入公共卫生领域 而是投入到普通医疗服务领域 1979 1998 年的 20 年间 全国预防保健机构增 加了 16 8 而同期医疗机构的增长幅度 为 77 6 高于预防保健机构增长幅度 50 多个百分点 而投入到医疗服务机构上的 资金 又同样存在严重偏差 财政资金没 有投入到贫穷落后的农村 相反 大部分 资金投入到城市的大型医疗机构中 有人 提出了两个 80 的估计数字 1998 2003 年各级财政对卫生投入的 80 集中在城 市 其中 80 集中在大医院 如果说 过去 若干年的医疗体制改革失败了 那么其责 任不在于市场化 而在于政府试图推却其 在医疗卫生领域中的财政责任 在于政府 的对政安排陷入重大的结构性失衡状态 三 完善医疗投入模式的建议 一 加强社区卫生建设 深化公立医 院改革 加快完善新型城市卫生服务体 系 加快建立以社区卫生服务为基础的新 型城市卫生服务体系是卫生改革的重要 内容 让居民小病在社区 大病去医院 是 解决城市居民 看病难 看病贵 问题的重 要措施 现有的公立医院数较多 但规模 档次较低 效益总体不高 当前应从以下 几方面开展工作 一是试行管办分开 管 办分开的核心是政事分开而不是政政分 开 管办分开就是要把医院做实 建立合 理的法人治理结构和理事会制度 明确医 院承担的职能责任和目标任务 把办好医 院的责任交给院长和广大医务人员 使医 院成为举办主体 二是加强政府对医院的 监管 卫生行政部门要履行全行业管理的 职能 不再干预办医院的具体工作 通过 规划 投入 建设 监管等手段来促进医院 的发展和管理 二 建立健全农村卫生服务体系 办 好新型农村合作医疗 由于历史欠账较 多 农村基层卫生机构人才缺乏 公共卫 生薄弱 服务能力低下的问题不会在短时 间内全部解决 而农村基层卫生机构提供 的是最基本的医疗卫生服务 公益性很 强 不能依靠市场来解决自身的生存和发 展 因此 各级政府一定要强化责任意识 加大投入 建立起农村卫生经费保障机 制 为农村基层卫生机构提供基本的设施 条件 保障人员经费和运转经费 切实落 实农村卫生的公益性 让广大农民真正享 受到免费的公共卫生服务和成本价的基 本医疗服务 三 建议开展医疗制度管理资源的 整合 使有限的医疗资源发挥最大的效 用 进一步扩大医疗保障制度覆盖面 建 立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相 结合的制度 控制第三方支付的医疗费用 等都是使有限的医疗资源发挥最大效用 公共 教育 121 CO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCE 合作经济与科技 2010年6月号下 总第395期 CO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCECO OPERATIVE ECONOMY SCIENCE 提要会计模拟实验教学是会计学专业 教学中必不可少的一个重要环节 是实现课堂 理论教学与实践教学相结合的有效途径 在社 会对高素质会计人才需求量日益增大的今天 高校为实现会计人才的培养目标 必须以学生 能力建设为导向 构建会计模拟实验体系 从 而为学生参与社会竞争打下坚实的基础 关键词 能力建设 能力目标体系 会计模 拟实验体系 中图分类号 G 64文献标识码 A 一 会计学专业学生能力目标体系分析 国际会计联合会确定的会计教育目标有 三个 对会计专业知识的掌握程度 将所学知 识运用于实际工作的能力 从事专业的态度和 方法 将其落实到教学要求中 实质就是解决 学生能力建设的问题 能力是在先天素质的基 础上 在生活环境和教育的影响下 经过后天 的培养和锻炼而形成和发展起来的 会计学专 业的培养目标决定了在实验体系的建设中应 以学生的能力建设为导向 不断提高学生对会 计知识的理解能力和运用能力 提升学生的综 合素质 以适应社会对高水平会计人才不断增 长的需要 学生能力建设是以能力目标体系作 为构建的依托 并结合学校对会计专业学生的 培养目标及培养定位而实现的 通过对能力目 标体系进行分解 可以包括基础能力目标体 系 综合能力目标体系 创新能力目标体系三 个部分 表 1 一 基础能力目标体系 基础能力目标体 系是会计学专业学生能力建设的基石 它包括 对原始凭证的处理能力 记账凭证的填制能 力 对账簿和报表的编制能力和计算机运用能 力 作为基础能力目标体系中的各项分指标 原始凭证的处理能力主要包括原始凭证的解 读能力和编制能力 记账凭证的填制能力主要 包括会计业务的处理能力和核算能力 对账簿 和报表的编制能力主要包括对明细账 总账及 各类报表的编制和处理 计算机运用能力主要 是具备运用计算机进 行会计业务处理的能 力 对会计专业的学员 来说 基础能力的培养 是会计学习过程中极 其关键的步骤 这一目 标体系的建立 为我们 选择好培养的基点 提 高办学的针对性指明 了方向 二 综合能力目 标体系 由于中国经济的快速发展 对于高层 次会计人才的需求日益增加 综合能力目标体 系着眼于现实的要求 从多个方面来加以定 位 综合能力目标体系包括综合分析能力 财 务管理能力 职业判断能力等方面 综合分析 能力要求会计人员应当了解企业的生产经营 流程 利用财务报告等信息资料 结