误吸的预防与处理17916.ppt

误吸的预防于处理2016 05 12 误吸的相关概念误吸是指进食 或非进食 时 在吞咽过程中 有数量不一的异物从喉头进入到声门以下气道 异物包括 唾液 鼻咽分泌物 细菌 液体 有毒物质 食物 胃内容物等 误吸可以是毫无知觉的发生 或有症状的发生 约50 70 的误吸为无症状 可诱发严重炎症反应并损伤气道 致肺不张 肺萎缩 呼吸衰竭 甚至窒息死亡 吸入性肺炎发生率为10 43 因误吸所致吸入性肺炎死亡率可达40 50 分类 有显性与隐性之分 显性误吸 出现误吸时有明显的咳嗽等一系列症状 轻者可为呛咳 重者可致肺部感染 完全或不完全气道梗阻 急性左心衰 急性左心衰竭 并可直接导致窒息引起死亡隐性误吸 是相对显性误吸而言 即并没有伴随明显的症状 而隐性误吸可发生于正常人 或有正常的呼吸道或人工气道的病患身上 气切的病患出现隐性误吸的风险更高 易发生误吸人群为65岁以上老年人 误吸临床表现 急性呼吸道梗阻 吸入性肺不张 吸入性肺炎以及Mendelson综合征等 Mendelson 发生在误吸后2 4小时 少量高酸性胃液 PH小于2 5 引起的急性吸入性肺水肿 呈现急性哮喘样发作 明显发绀 甚至造成死亡的临床综合征 非酸性液体和固体误吸后的不同临床表现误吸非酸性液体后 损害肺泡表面活性物质 导致肺泡塌陷 肺不张 发生缺氧 肺组织结构的损害和晚期炎症反应 没有误吸酸性液体严重 误吸固体食物后导致气道梗阻 异物存留引起炎症反应 可发生肺不张和肺泡膨胀 由于气道便阻 机体发生缺氧及高碳酸血症 如果混合有酸性液体 损害会更严重 临床表现更差 以下症状提示误吸的发生 1 进食过程中嗓音改变 2 吞咽中或吞咽后咳嗽 3 呼吸时发出痰鸣音或咕咕声 4 胸部或颈部听诊有异常的呼吸音 5 进食后突发的呼吸困难 气喘 甚至紫绀 误吸胃内容物后各种临床症状与体征的发生率发热发生在90 多的误吸病例 其中至少70 的人伴发呼吸急促或肺部罗音 咳嗽紫绀及喘鸣可发生在30 一40 的病例中 在麻醉时 误吸可能会 悄悄 发生而麻醉医师没有意识到 如出现上述任何临床表现均标志有误吸发生 病人进行麻醉时应按照美国麻醉医师学会 ASA 的要求进行监测 包括休温 呼吸音及氧合情况 这些能确保早期发现误吸 怀疑误吸的患者什么时候可被认为已脱离危险 患者在2个h后无上述症状及体征且无氧需求增加 视为完全恢复 误吸的原因分析 误吸的原因分析 年龄 随着年龄的增长 口腔黏膜萎缩变薄 神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝 肌肉变性 咽及食管的蠕动能力减弱 常致患者吞咽功能障碍而发生误吸 当食团在口咽部时没能引起咽反射 食团到达会咽部快入气道时才引起喉上神经延迟性的吞咽反射 此时已有部分食物到达声门以下气道 而致误吸 疾病 中枢系统疾病是误吸性肺炎的高危因素 约占70 1 中风 尤其是基底节梗塞患者易发生吞咽障碍并吸入肺炎 导致营养不良和肌萎缩 肌萎缩又加重吞咽障碍 增加吸入性肺炎危险 基底节梗塞致多巴胺代谢障碍 P物质 SP 产量减少 致舌咽 迷走神经节内SP减少 当咽 喉及气管粘膜的舌咽神经 迷走神经感觉支神经丛SP释放减少 则吞咽和咳嗽反射障碍 极易发生误吸 因为吞咽和咳嗽反射是阻止咽部内容物向下呼吸道吸入的防御机构 血管警长素转换酶抑制 剂 ACEI 有抑制SP分解作用 多巴胺促SP合成 故服ACEI 多巴胺可改善吞咽反射 因此可以说 会厌功能不全及咳嗽反射减弱是误吸发生的根本原因 2 胃食道反流 2型糖尿病 胃轻瘫 胃排空延迟及腹压增高 食管括约肌松弛 食管产生逆蠕动 都可致误吸 以下其他疾病和原因都可引起误吸 颅脑病变 如颅内肿瘤 颅脑外伤 脑血管病变 脑干受损 颅内压升高 帕金森综合症 癫痫等 神经肌肉病变 如急性感染性神经炎 喉神经受损 多发性肌炎 多发性皮肌炎 重症肌无力等 咽喉及其邻近部位病损 如声带麻痹 喉外伤 咽喉及头颈部手术 环咽肌失迟缓症 咽食管憩室 颈椎骨性赘生物等 气管切开与气管插管是误吸发生的危险因素 气管切开套管直接压迫压迫食道 机械通气增加腹内压 气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因 意识障碍与误吸有明显的相关性 尤其意识不清或格拉斯哥昏迷评分较低 9分 的病人 脑血管疾病 老年痴呆病人误吸的发生率最高 重型颅脑损伤病人意识障碍越深鼻饲误吸发生率越高 药物某些药物的使用可导致误吸的发生 如茶碱类 哮喘患者使用茶碱类药物后 呼吸道平滑肌松弛 气管粘膜对异物清除能力减弱 咳嗽反射下降 钙拮抗剂 多巴胺 立其丁等都可以使平滑肌松弛 促使误吸的发生 护士因素1 体位尤多见于长期卧床的患者 进食体位低于30 易增加反流物 分泌物逆流的机会导致误吸 2 进食鼻饲 鼻饲的量 方法 体位 流速 温度 胃管的长度 固定等都可引起误吸 留置胃管或鼻饲管的患者 只能预防进食时食物误吸 而不能阻止胃液返流误吸 且留置胃管后 患者吞咽不适 唾液不能及时吞咽潴留致使细菌繁殖 咽部受到管腔及反复吸痰的刺激 环状括约肌不同程度损伤及功能障碍 极易引起误吸 且咽部受到刺激 影响食管下段括约肌关闭 增加了反流误吸的可能性 进食过多 过快 过急 协助进食都增加了误吸的机会 误吸的防护 误吸的防护入院评估1 了解患者是否有误吸 隐性误吸病史 同时询问所患基础病 尤其是患者是否存在经常性肺炎的发生 2 检查舌肌灵活性及咽反射 了解吞咽功能 以下情况提示吞咽功能障碍 任何程度的意识障碍 饮水实验有呛咳 有呛咳必有误吸 无呛咳不能排除误吸 自主咳嗽减弱 饮水后声音变化 国内常用的吞咽障碍评估方法洼田氏饮水试验 吞咽障碍程度分级 国内常用的吞咽障碍评估方法洼田氏饮水试验 患者端坐 喝下30毫升温开水 观察所需时间喝呛咳情况 1级 优 能顺利地1次将水咽下2级 良 分2次以上 能不呛咳地咽下3级 中 能1次咽下 但有呛咳4级 可 分2次以上咽下 但有呛咳5级 差 频繁呛咳 不能全部咽下 1 评定 正常 1级 5秒之内 可疑 1级 5秒以上或2级 异常 3 5级 3级以下说明患者存在吞咽障碍 5级则吞咽障碍严重 应禁止经口进食 吞咽障碍程度分级吞咽障碍程度分级 分为正常 轻 中 重4个层面 从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级 能预测吞咽困难患者是否发生误吸及出院时的营养状态 但不能预测住院期间是否发生肺炎 表27吞咽障碍程度分级 3 注意观察患者是否存在误吸的症状 尤其是有无保护性咳嗽反射 说话声音是否正常等 对于吞咽困难患者 若出现突发性的呕吐 呼吸困难 低氧血症 发热等症状尤其要考虑是否有误吸或隐性误吸的发生 4 如怀疑有隐性误吸 可行食道吞钡动态摄像 电子喉镜 胃镜等配合诊断 5 如果病人处于误吸的高风险 应尽早禁止口腔进食 6 误吸程度评估I 指偶有误吸 II 指对液体有误吸 III 指进食即有误吸 间歇发生肺炎 低氧血症 IV 指对食物 自身分泌物均有误吸 并危及生命 有急慢性肺炎 低氧血症 7 对误吸发生频率 进食的体位 生活自理能力 即能行走或不能 进食是自己吃 喂食或鼻饲 等进行评估 8 其他评估项目 包括患者年龄 神志 痰液 留置胃管 饮食 人工气道 机械通气等 误吸评估项目参考 评估项目包括患者年龄 神志 痰液 留置胃管 饮食 体位 人工气道 机械通气等8项内容 前6项分三个选项分别记1 3分 后两项分两个选项记1或2分 1 年龄 10 50岁记1分 50 80岁记2分 大于80岁或小于10岁记3分 2 神志 神志清记1分 神志清但使用药物镇静记2分 昏迷患者记3分 3 痰 痰液量少计1分 痰液量多但稠记2分 痰液量多且稀记3分 4 留置胃管胃肠减压 无留置胃管记1分 有留置胃管接胃肠减压记2分 留置胃管不接胃肠减压记3分 5 饮食 禁食记1分 普食记2分 流质或半流质记3分 6 体位 半卧 30度记1分 半卧 30度记2分 平卧记3分 7 人工气道 无人工气道记1分 有人工气道记2分 8 机械通气 无机械通气记1分 有机械通气记2分 结果分析累计各项计算总分 8 12分为低度危险 12 18分为中度危险 18 22重度危险 1 总分 12分 分值较低 为低危险人群 此类患者一般为神志清醒患者 能够进行言语交流 健康宣教是此类患者的重点 宣教包括饮食种类 进食时的体位 一次进食量的控制 进食速度等 遇留置胃管鼻饲患者 4 6小时回抽一次胃液 胃内容物大于200ml应该停止鼻饲 2 12 18分 分值高 为中度危险人群 应该护理干预避免误吸的发生 根据各项得分情况采取不同措施 积极为病人创造低危险因素的饮食外部环境 此类病人多需要留置胃管 3 大于18分 分值及高 为高度危险人群 必须高度重视积极护理干预减少误吸的发生 此类患者病情重 情况复杂 多为机械通气患者 机械通气病人总误吸发生率为9 69 比其他住院病人高4 21倍护理难度加大不少 合理饮食一 鼻饲1 对于严重吞咽困难 不能经口进食 呛咳及昏迷等患者 应及早予鼻饲喂食 喂药等 避免误吸发生 胃管宜选用易弯曲 小口径 直径3mm 以降低胃内压 减少异物对咽部的刺激 胃管深度由耳垂 鼻翼 剑突 再延长5 10cm 一般为45 55cm 可再延长5 10cm 使胃管接近幽门部 减少反流可能 2 对于留置胃管 鼻饲管的患者 进食前检查管的位置是否正确 确保管在胃内以防误灌 方法 听诊观察回抽 PH法 肺7 73 肠7 3 胃3 9 X线为最有效方法 胃蛋白酶测定 代价高 并于每次灌注前检查胃内残留液 保证残留量少于100ml 如残留量多时 应暂停进食 并考虑胃肠动力药辅助 3 鼻饲量每次约350 400ml为宜 15 30min喂完 温度在40 左右 以免冷热刺激而致胃痉挛发生呕吐 二 经口进食1 食物要求 密度均匀 避免发粘 如软面包 糯米团 不易松散 稠厚 易变形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁等 避免半生不熟的蔬菜和大块的食团 避免窒息 对于脑血管病 老年性痴呆 吞咽困难的患者 避免进食汤内流质 包括水 及干硬食物 应将食物做成糊状 2 食团在口中位置 健侧舌后部或颊部 一口量不宜过大 并确保前一口吞完后再进食下一口 进食中不宜讲话 防止呛咳 3 餐具选择 羹匙 柄长而粗 边缘钝厚 碗 边缘倾斜加防滑垫 杯 杯口不接触鼻部 4 咳嗽 多痰 喘息的病人 进食前要鼓励患者充分咳痰 勤翻身拍背 促痰排出 最好吸氧15 30min 以减轻喘息 避免进食中咳痰 导致误吸 留置胃管者合理安排吸痰时间 管饲前彻底吸痰 管饲后1小时不吸痰 正确体位 能坐不躺 能在餐桌不在床 1 床上半坐卧位 躯干大于30 的仰卧位 头颈部前屈 偏瘫侧肩部垫枕 不能保持坐位者 摇高床头或垫枕30 45 2 坐位 双脚平稳接触地面 双膝关节屈曲90 躯干挺直 双上肢自然放于桌面 3 如果病情不允许抬高床头时 采取患侧卧位 有助于健侧代偿 4 意识障碍者取侧卧位 保持气道通畅或头偏向一侧 以免误吸 5 进食后保持坐位或半卧位30min以上 避免立即变换体位及立即进行刺激性较强的操作 口腔护理及康复1 餐后认真细致的口腔护理 防止口腔残留物因体位变化时发生误吸 2 加强口腔护理 减少口腔内细菌 口腔整体治疗护理及康复 不仅减少口腔病原菌 而且刺激口腔黏膜P物质释放 改善吞咽反射 口腔卫生更可以减少细菌负荷和抗混合感染治疗 从而减少吸入性肺炎的发生 3 尽早进行咽下训练 防止咽下肌群发生废用性萎缩 加强舌和咀嚼肌的按摩和运动 如伸舌 吹气 屏气等动作的训练 提高咽下反射的灵活性 气管插管有研究结果显示 25 30cmH2O为最适范围 高于30cmH2O气道损伤的发生率明显上升 低于25cmH2O误吸发生率明显上升 护理人员应该每四小时检查一次气囊压力 健康教育1 加强家属及陪护人员误吸的健康教育 包括识别误吸的症状体征 认识哪类患者易有误吸 预防误吸的方法 协助进食的注意事项及一般急救措施及呼救方法等 2 同时要做好老年病人的入院宣教工作 避免老年病人误吸发生 3 可利用宣传窗 文字 图文并茂等方式扩大宣传范围 误吸的处理 立即抢救并请旁边的患者或家属呼叫其他医务人员 重点在误吸物的吸引 1 首先查口咽 如有异物 立即清除 1 迅速将病人头转向一侧 2 清除口鼻腔滞留物 3 有效吸引 如吸引器不在手边 立即用示指裹以毛巾 布块 衣角等 伸指入口 快速掏过后咽壁 感知异物所在 即予掏出或夹出 直至掏尽为止 注意动作切勿过猛或卤莽 以免将异物推入呼吸道深处 如掏夹不出 拍背法或手拳冲击法 其他医护人员应迅速备好负压吸引用品 负压吸引器 吸痰管 生理盐水 开口器 候镜等 给误吸患者进行负压吸引 快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物 如有吸引器 立即用粗吸引皮管直接吸引 亦可用喉镜伸入口内 明视下吸引更为有效 准确 2 随即做间断正压呼吸 先用纯氧 如误吸时间过长 可做呼吸末正压通气 使肺泡重张 呼气末正压所用压力 一般为0 49 0 98kPa 即5 10cmH2O 1 拍背法 对神志清楚的患者可取立位或坐位 急救者站于患者的侧后位 一手置于患者胸部以围扶 另一手掌根在患者肩胛区脊柱上给予6 8次连续急促拍击 拍击时应注意 患者头部要保持在胸部水平或低于胸部水平 充分利用重力使异物驱出体外 拍击时应快速而有力 对于神志不清的患者应屈膝蜷身 面向急救者侧卧 头低于胸部水平 急救者用膝和大腿抵住患者胸部 然后迅速 猛力地拍背