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NormanBethune 1 外科感染SurgicalInfection 2 第一节概论 Infection Bacterium 3 发生在创伤或手术后的感染 一 外科感染的定义 外科感染 SurgicalInfection 需手术治疗的感染性疾病 4 一 外科感染的定义 特点 多为混合病菌感染 有突出的局部症状 常影响局部功能 多需手术治疗 5 二 临床分类 一 常用分类 大肠杆菌 急性胆管炎 急性阑尾炎 不动杆菌 厌氧菌 1 非特异性感染 Nonspecificinfection 也称化脓性感染 6 二 临床分类 一 常用分类 破伤风杆菌 破伤风 2 特异性感染 Specificinfection 7 二 临床分类 二 其他分类 1 根据感染病程 急性感染 三周 两月 亚急性感染 慢性感染 Acuteinfection Subacuteinfection Chronicinfection 8 二 临床分类 二 其他分类 2 根据疾病发生部位 原发感染Primaryinfection 继发感染Secondaryinfection 混合感染Combineinfection 9 二 临床分类 二重感染 Superinfection 经长时间化学药物或广谱抗生素治疗 原有对药物敏感的细菌被消灭或减少 而在感染灶或其他部位的耐药菌异常增殖 发展成明显的感染 10 二 临床分类 条件感染 Opportunisticinfection 指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时 乘机侵入而引起的感染 又称机会性感染 11 12 13 14 三 病因 Contagion Infection Invasionofmicroorganism Declineinbodyresistance Microorganism 15 四 病理生理 一 炎症反应 充血 渗出 坏死 16 四 病理生理 二 调理与吞噬 中性粒细胞 细菌 大单核细胞 17 五 转归 一 局限化吸收或形成脓肿 18 五 转归 二 转为慢性感染 19 五 转归 三 感染扩散 20 感染扩散原因 致病菌毒力强 局部抵抗力差 全身防御机能低下 抗感染治疗不当 21 六 临床表现 一 局部症状 Localsymptoms 炎症反应 充血 渗出和坏死 红 Red 肿 Swelling 热 Hot 痛 Pain 功能障碍 Dysfunction 22 六 临床表现 二 全身症状 Generalsymptoms 1 一般症状 发热 乏力 食欲不振等 2 血常规检查 白细胞升高 核左移 3 病程长 营养不良 水 电解质代谢紊乱 23 六 临床表现 二 全身症状 Generalsymptoms 4 感染严重 感染性休克 多脏器功能不全 MOF 5 病情危重 体温 白细胞不升 6 体温 脉搏交叉 24 体温 脉搏交叉 25 七 预防 1 注意个人卫生 加强劳动保护 避免外伤 2 创伤后及时 正确的处理 3 合理选用抗生素和相应抗毒血清 26 七 预防 4 医护人员操作中严格遵守无菌原则 5 正确处理带菌者合理处置污染物品 27 八 治疗原则 一 局部治疗 LocalTreatment 1 患部制动 抬高 2 药物外敷 3 物理疗法 28 八 治疗原则 4 手术治疗 切开 Incision 引流 Drainage 一 局部治疗 LocalTreatment 目的 清除坏死组织 29 八 治疗原则 一 局部治疗 LocalTreatment 切开原则 1 无痛 2 切口避免跨越关节 3 深部脓肿应先定位 30 八 治疗原则 一 局部治疗 LocalTreatment 4 切口取病灶最低位 切开原则 5 切口可按病情扩大 6 切口与深部大血管 神经干平行 31 八 治疗原则 一 局部治疗 LocalTreatment 切开原则 7 引流确切 畅通 8 放置引流物固定并记数 32 八 治疗原则 注意 脓肿未形成不切开 以免感染扩散 局部炎症剧烈 情况特殊如脓性指头炎 颈前部感染水肿影响呼吸 应早做切开减压 一 局部治疗 LocalTreatment 切开原则 33 八 治疗原则 二 全身治疗 GeneralTreatment 1 一般治疗 BasicSupport 降温 镇静 止痛 营养支持 抗休克 激素 34 八 治疗原则 2 抗菌药物的应用 UsageofAntibiotics 二 全身治疗 GeneralTreatment 用药原则 及时调整用药 联合用药 增强疗效 根据致病菌特点选药 35 八 治疗原则 二 全身治疗 GeneralTreatment 注意事项 抗生素不能代替外科治疗和无菌术 避免滥用广谱抗生素 注意改善全身情况 增强机体抵抗力 注意药物的毒 副作用 36 八 治疗原则 3 中医中药 二 全身治疗 GeneralTreatment 蒲公英 紫花地丁 野菊花 金银花等 37 第二节软组织急性化脓性感染 AcutePyogenicInfectionofSoftTissue 38 一 疖 furunculus 一个毛囊及其附属的皮脂腺所发生的急性化脓性感染 39 一 疖 furunculus 一 病因 1 金葡菌或白色葡萄球菌 局部不清洁 擦伤 2 全身或局部抵抗力下降 40 一 疖 furunculus 二 病理 细菌 毛囊 皮脂腺繁殖 毒素 炎症 组织坏死 疖的核心 脓头 41 一 疖 furunculus 三 临床特点1 好发于颈后部 头面部 背部 臀部 腋部 会阴部和腿部 42 2 局部表现为红肿痛的小结节 数日后形成小脓栓 炎症范围可扩大 再数日后 脓栓脱落而痊愈 3 不同部位多个疖反复发生称疖病 4 全身症状一般不明显 43 注意 面部疖 危险三角区 切忌压 因感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵窦 引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎 44 四 预防及治疗1 保持皮肤清洁 2 剃除疖周围毛发 以75 酒精涂布 45 3 局部理疗 外用药 石炭酸 碘酒 4 脓肿形成切开引流或挑开脓头 未成熟的疖不可随意挤压 以免感染扩散 46 二 痈 Carbuncle 一 病因 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染 或由多个疖融合而成 致病菌多为金葡菌 47 二 病理 感染从一个毛囊底部 皮下脂肪 皮下组织 深筋膜扩散 邻近脂肪柱 毛囊群 多个脓头形成 48 三 临床特点1 多见成年人 好发于颈背部和背部 2 肥胖 贫血和糖尿病者易患此病 49 3 局部呈紫红色 质硬 界限不清 多个脓栓 破溃后呈蜂窝状 中央部坏死 周围红肿 疼痛剧烈 局部淋巴结肿大 4 可有全身症状 50 四 预防及治疗1 保持皮肤清洁 增强机体抵抗力 2 及时治疗疖和疖病 积极治疗糖尿病 3 全身治疗 休息 营养 止痛 选用青霉素等抗生素 4 局部治疗 理疗 外用药 切开引流 51 切口选择 长度 深度要够 彻底 清除坏死组织 碘仿纱布填塞止血 引流 3天左右取出 逐日换药 52 三 急性蜂窝织炎 AcutePhlegmona 一 病因1 溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 2 皮肤 软组织损伤 53 二 病理 溶血性链球菌 链激酶 透明质酸酶 病变扩展 脓液稀薄 有血性 金黄色葡萄球菌 凝固酶 易局限为脓肿 脓液稠厚 厌氧菌 捻发音性蜂窝织炎 54 三 临床特点1 病变扩散迅速 界线不清 中央坏死 2 表浅者局部红肿热痛明显 深部红肿不明显 全身症状明显 55 3 口底 颌下及颈部病变 呼吸困难 窒息 4 厌氧菌引起者 局部捻发音 56 四 治疗1 全身治疗 休息 理疗 外用药 营养 止痛 退热 抗生素 57 2 多次切开引流 口底 颌下病变尽早切开减压 如必要行气管切开术 厌氧菌尽早作广泛切开引流 切除坏死组织 3 过氧化氢冲洗 湿敷 58 四 丹毒 Erysipelas 皮肤及其网状淋巴管的急性炎症 一 病因 溶血性链球菌 皮肤 粘膜损伤 59 二 病理 细菌 皮肤 粘膜细小伤口 网状淋巴管 毒素 血液 严重全身反应 60 三 临床特点 1 蔓延快 少有组织坏死或脓肿 2 好发于下肢和面部 3 鲜红色片状皮疹 中央淡 边界清 压之褪色 去除压力很快恢复红色 中央区脱屑 棕黄色 疼痛不明显 头部丹毒疼痛剧烈 4 全身症状明显 5 足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作 61 四 治疗1 休息 抬高患肢 2 局部50 硫酸镁湿敷 62 3 全身抗生素 青霉素 症状消失后继续3 5天 以免复发 下肢并发有足癣 同时治疗 防止接触性传染 63 五 脓肿 Abscess 急性炎症过程中在组织 器官 体腔内形成的局限性脓液聚集 周围有完整的包壁 一 病因 金黄色葡萄球菌 继发于其他感染 64 二 病理 毒素 溶血素 杀白细胞素 凝固酶 组织坏死 溶解 脓腔 纤维蛋白凝固 脓腔壁 65 三 临床特点1 表浅脓肿有红肿热痛 局部波动感 2 深部脓肿红肿及波动不明 可有全身症状 3 表浅脓肿波动试验阳性 4 深部脓肿穿刺抽脓即可确诊 66 5 结核性脓肿 无红热痛 称之寒性脓肿 注意 大动脉处脓肿应与动脉瘤相鉴别 67 四 治疗1 脓肿未形成时予理疗 外用药 2 脓肿形成即切开引流 3 有全身症状者可适当应用抗生素 68 注意 在波动最明显处切开 切口足够长 低位引流 切口与皮纹平行 不跨关节 深部脓肿先穿刺抽脓定位 切口不穿过对侧脓腔壁 脓腔内以手指探查 分离纤维间隔 保证引流确切 记录脓腔内引流纱布数目 69 六 急性淋巴管炎 AcuteLymphangitis 急性淋巴结炎 AcuteLymphnoditis 一 病因 继发于其他感染病灶 金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌 70 二 病理 致病菌 淋巴管 水肿 增厚 内皮细胞脱落 淋巴结 充血 渗出 淋巴结肿大 融合成团 71 三 临床特点1 浅层淋巴管炎出现一条或多条 红线 2 深层淋巴管炎不出现 红线 但患肢出现肿胀及压痛 3 两者均可伴有全身症状 72 4 下肢多见 常并发于足癣感染后 5 淋巴结炎常见于颈部 腋窝 腹股沟部 6 淋巴结肿大 压痛 可形成脓肿 73 四 预防与治疗1 及时处理损伤 治疗原发感染灶 2 全身应用抗生素 3 除非形成脓肿 一般禁作切开引流 74 第三节败血症 脓毒血症 SepticemiaandPyaemia 75 败血症 Septicemia 细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染 脓毒血症 Pyaemia 细菌栓子或脱落的感染血栓 间歇地进入血液 并形成转移性脓肿 脓毒败血症 Pyosepticemia 败血症和脓毒血症同时存在 76 毒血症 Toxemia 致病菌不进入血液 因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应 菌血症 Bacteremia 少量致病菌侵入血液 迅速被机体清除 仅有短暂而轻微的全身反应 77 一 败血症与脓毒血症病原学特点 1 金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见 2 克雷伯杆菌 不动杆菌属 变形杆菌有所增加 3 真菌性败血症已引起广泛重视 4 革兰氏阴性杆菌易导致感染性休克 78 二 败血症与脓毒血症的临床特点 1 起病急 病情重 发展快 预后差 2 全身中毒症状明显 3 血象改变 出现中毒颗粒 黄疸 79 4 内环境紊乱 5 感染性休克 6 肺肾肝功能易损害 MODS MOF 80 败血症和脓毒血症鉴别表 鉴别点败血症脓毒血症病原菌革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌病程急性亚急性或慢性体温稽留热弛张热血培养常呈阳性间歇阳性转移性脓肿无有预后极严重严重 81 三 诊断 根据临床特征 原发感染 败血症 脓毒血症临床症状 病原学检查 血液与脓液的细菌学检查 82 影响培养结果因素 已接受抗生素治疗 单次结果不能定论 应多次培养 抽血时机选寒战 发热开始时 多次阴性者 应注意厌氧菌 真菌感染 83 四 治疗 1 局部病灶处理2 抗生素的应用 1 早期大剂量经验性选用抗生素 2 定期病原学培养 依药敏结果调整用药 3 真菌性败血症予以抗真菌治疗 4 原有化脓性感染 选用有效的抗生素 84 3 全身支持治疗 1 定期给予新鲜血 血浆 2 纠正水电解质 酸碱失衡 3 补充维生素 加强营养支持 4 有条件者给予丙种球蛋白 白细胞悬液 5 绿脓杆菌感染 可予多价绿脓杆菌疫苗 85 4 对症治疗降温 慎重使用激素以减轻中毒症状 5 中医中药辨证施治 清热解毒 6 新近展血液净化 血液滤过 血浆置换等 清除体内毒素 炎性介质 TNF IL 1 6 8等 86 第四节手部感染 InfectionofHand 87 解剖特点1 掌面皮肤厚 坚韧 哑铃形脓肿 2 掌面皮下纤维索致密 深部蔓延 3 手部组织结构致密 疼痛剧烈 4 手背组织松弛 淋巴管与掌面相通 易误诊 5 腱鞘 滑液囊和筋膜间隙相通 易蔓延 88 治疗原则1 患肢制动 抬高 充分休息2 早期理疗 合理选用抗生素3 脓肿形成及早切开引流4 炎症消退 即行功能锻炼 89 一 甲沟炎 Paronychia 一 临床特点1 微小刺伤 倒刺或指甲修剪过短 2 金黄色葡萄球菌多见 3 局部红肿痛 多无全身症状 甲下脓肿时疼痛加剧 指甲浮起可发展为慢性甲沟炎和指骨骨髓炎 90 二 治疗1 早期理疗 外敷 抗生素 2 脓肿形成则切开引流 3 甲下脓肿拔除指甲 勿伤甲床 91 二 脓性指头炎 Felon 一 临床特点1 多由刺伤引起 金葡菌多见 2 疼痛剧烈 针刺样痛 持续搏动性跳痛 3 病情发展可出现全身症状 92 二 治疗1 抬高患肢 热敷或外用药 抗生素 2 疼痛加剧 跳痛 切开减压 引流 完全 93 三 急性化脓性腱鞘炎 TenosynovitisAcutePurulentia 一 临床特点1 常发生于手指掌面腱鞘 2 金葡菌多见 3 小指腱鞘 尺侧滑液囊 拇指腱鞘 桡侧滑液囊 4 食指 中指 无名指感染局限 5 肿胀 疼痛明显 指关节屈曲 6 因张力高 易发生肌腱坏死 94 二 治疗早期同脓性指头炎 尽早切开引流 95 四手掌深部间隙感染 InfectionofDeepTherarspace 手掌深部间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深层的疏松组织间隙 尺侧为掌中间隙 桡侧为鱼际间隙 96 一 临床特点1 腱鞘感染蔓延或外伤引起 2 金葡菌多见 97 98 99 3 掌中间隙感染 掌心凹陷消失 隆起 疼痛 触痛明显 中指 无名指 小指半屈曲 手背肿胀 有全身症状 4 鱼际间隙感染 掌心凹陷存在 大鱼际和拇指指蹼肿胀 有压痛 拇指外展略曲 食指半曲 拇指不能对掌 有全身症状 100 二 治疗1 患部抬高 热敷 应用抗生素 2 及早切开引流 101 102 103 第五节厌氧芽胞杆菌感染 InfectionofAnaerobicSpore BearingBacilli 104 破伤风 Tetanus 一 病因1 开放性外伤 伤口缺氧 2 破伤风杆菌在缺氧环境繁殖 二 病理痉挛毒素破伤风毒素溶血毒素 105 三 临床表现 1 全身型 1 潜伏期1 2周 可短于24小时 长达数月 2 前驱症状 持续12 24小时 乏力 头晕 头痛 烦躁 嚼肌紧张酸胀 打哈欠 肌肉有牵拉感 反射亢进 106 3 典型症状 病程3 4周 a 嘴嚼不便 张口困难 牙关紧闭 苦笑 面容 b 颈项强直 角弓反张 屈膝 弯肘 半握拳 角弓反张 107 c 膈肌 呼吸肌群痉挛致呼吸困难 d 肌肉持续紧张 阵发性抽搐 神志清楚 e 声 光 触动等刺激均可诱发抽搐 肺炎是破伤风死亡的主要原因 108 2 局部型 1 潜伏期长 症状轻 预后良好 2 此型仅局限于受伤部位肌肉的持续性强直 3 可持续数月 以后逐渐消退 4 有时可发展为全身型 109 四 诊断根据病史及典型表现 不难诊断 警惕前驱症状 应与狂犬病 化脓性脑膜炎 颞颌关节炎 手足抽搐等鉴别 110 五 预防 1 正确处理伤口 消除缺氧环境 2 自动免疫 类毒素 有效的方法 111 主动免疫 1 成人1ml破伤风类毒素 皮下注射6 8周重复 共3次 2 小儿 三联菌苗 第一次0 5ml皮下注射 以后每次1ml皮下注射 间隔3 6周 共3次 每5年强化注射1ml 受伤后再予1ml 112 被动免疫 抗毒素 1 污染明显的伤口 2 细而深的刺伤 严重开放性损伤 3 未及时清创或处理不当的伤口 4 陈旧性创伤施行手术 113 被动免疫 1 破伤风抗毒素 T A T 1500U 肌注 成人 儿童等量 伤口污染严重者加倍 2 注射前作皮试 3 脱敏 取1mlT A T 生理盐水稀释至10ml 分为1 2 3 4ml 每30分钟依次皮下注射一次 114 六 治疗 1 安静环境隔离 保持气道通畅 给氧 备吸痰 气管插管 气管切开用品及必要的抢救药品 2 伤口处理 清创 引流 3 双氧水冲洗 伤口周围可注射T A T5000U 115 3 中和毒素 尽早使用 5万UTAT 5 G S500 1000mlVD TAT5万UIM1 2万UTATIM维持3 5天 预防血清反应 可予强地松 人体破伤风免疫球蛋白3000U 6000UIM伤口内予以1000U注入 输用已获得自动免疫者的全血或血浆 116 4 控制痉挛 安定或鲁米那钠 重者予冬眠疗法 无效可用硫喷妥钠 肌松剂 5 对症处理 维持水 电解质平衡 应用抗生素 必要时气管插管或切开 有条件者可考虑高压氧 6 中医中药 怯风散毒 内服 五虎追风汤 外敷 玉真散 117 二 气性坏疽 GasGangrene 一 病因病理1 梭状芽胞杆菌为革兰氏阳性厌氧菌 2 常为混合感染 3 产生毒素 毒素分解组织 118 二 临床表现1 潜伏期2 3天 短至6小时 2 下肢多见 其次为臀部和上臂 119 三 局部症状1 患肢沉重感 胀裂样 疼痛 压痛剧烈 皮肤苍白 暗红色 紫黑色 肿胀明显 脓液恶臭 稀薄 呈暗红色 2 伤口周围可摸到捻发音 3 肌肉坏死呈灰土色 刀割不收缩 不出血 120 4 全身症状高热 毒血症明显 表情淡漠 可发展为中毒性休克 5 辅助检查X线摄片见肌间隙有气体征 脓液涂片为革兰氏阳性杆菌 厌氧菌培养有助于确诊 121 四 诊断1 症状 伤口剧痛肿胀迅速全身中毒症状 2 伤口捻发音分泌物涂片X线摄片是重要依据 3 厌氧菌培养病理活检最可靠 需一定时间 4 与厌氧性蜂窝织炎鉴别 后者症状相对轻 发展慢 气体局限于皮下和筋膜 122 五 预防1 尽早 伤后6小时内 彻底清创 2 敞开引流 3 双氧水冲洗 改变厌氧环境 3 大剂量抗生素的应用 4 做好卫生宣传工作 123 六 治疗1 隔离 敷料焚毁 物品单独收集 消毒 2 手术治疗 广泛 多处切开 彻底清创 敞开引流 每日换药 双氧水冲洗 3 必要时将氧气经导管送入创口 4 出现严重中毒症状 为挽救生命应作截肢 124 5 高压氧疗 抑制气性坏疽杆菌生长 改善组织氧供 减轻肿胀 6 大剂量抗生素 青霉素1000万u 日 过敏者改红霉素1 5 2 0g 日 7 支持治疗 保持水 电解质平衡 大量维生素C 少量多次输血 退热 镇痛 125 三 淋巴结结核 LymphnotitisofTB 一 临床特点1 儿童 青少年多见 2 颈部 支气管 纵隔和肠系膜淋巴结好发 3 病程缓慢 全身症状不明显 4 淋巴结肿大 融合 寒性脓肿 破溃 可有继发感染 126 二 诊断1 病史 2 浅表者易诊断 3 与慢性淋巴结炎 颈部肿块鉴别 4 活组织检查最可