心脏瓣膜病课件ppt课件.ppt

心脏瓣膜病valvularheartdisease 济宁医学院附属医院心内监护室崔英华jyfycyh 教学目的 掌握瓣膜病的临床表现 诊断依据 并发症和治疗原则 熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因 鉴别诊断及手术适应证 了解心脏瓣膜病在我国的流行病学 检查方法及治疗上的新进展 心脏瓣膜平面示意图 心脏血流动力学示意图 概述 在我国 心瓣膜病是最常见心脏病之一 病因 炎症 变性 粘连 缺血坏死 创伤或先天发育异常 病变 心瓣膜结构 功能异常 单瓣 多瓣急 慢性狭窄或关闭不全 结局 血流动力学显著改变 心脏瓣膜病 valvularheartdisease 概述 瓣膜开放使血流向前流动 瓣膜关闭则可防止血液反流瓣膜狭窄 心腔压力负荷增加瓣膜关闭不全 心腔容量负荷增加 概述 瓣膜受累情况 最常受累为二尖瓣 约占70 二尖瓣 主动脉瓣 占20 30 单纯主动脉瓣病变为2 一5 三尖瓣和肺动脉瓣 少见 二尖瓣狭窄 MitralStenosis MS CASE1 男性 44岁 农民 胸闷 心悸2月 加重1周 CASE1 2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适 呼吸困难 伴阵发性心悸 休息可稍缓解 症状进行性加重 近10天症状明显加重 稍事活动即出现胸闷 并偶有阵发性夜间呼吸困难 遂来院求诊 病后精神 食欲差 小便量少 大便正常 近3月有游走性大关节红肿热痛 印象 胸闷 呼吸困难 肺源性心源性其他疾病 如血液疾病 中毒 神经精神疾病与活动相关 可能肺源性 如慢阻肺 肺栓塞 胸水 气胸等阵发性夜间呼吸困难心源性 心力衰竭 心悸原因心脏搏动增强心律失常心脏神经症阵发性发作心律失常可能性大游走性大关节红肿热痛风湿性关节炎 总体印象 心源性疾病 心衰 心律失常风湿性关节炎互相关系 体格检查 P110次 分R18次 分P110 70mmHg半卧体位 面容 颈静脉充盈 双下肺可闻及 音 心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0 5cm 心界 HR119次 分 律 S1 心尖区闻及3 6级 杂音 不传导 P2亢进 脉 腹平软 移动性浊音 下肢轻度水肿 舒张期隆隆样 小水泡 短拙 不大呈梨形 绝对不齐 强弱不等 二尖瓣 辅助检查 胸片 心电图 第二天心电图 讨论以下问题 患者阳性体征有哪些 初步诊断是什么 心尖部舒张期隆隆样杂音还可见于哪些情况 该疾病有哪些危害 如何治疗 最常见原因 风湿热男 女1 2 风湿热 MSEtiology 女性患者占2 3 95 5 荚膜 透明质酸酶 细胞壁 M蛋白 M相关蛋白 N 乙酰葡糖胺 细胞膜 蛋白 脂质 糖 关节 心肌 心内膜 下丘脑 尾核 心肌 A组 链球菌 链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与抗原形成循环免疫复合物 沉积于人体心肌 心瓣膜 激活补体成分产生炎性病变相同的抗原性 产生免疫交叉反应 链球菌感染诱导的异常免疫反应 环形红斑 箭头处 皮下小结 标示处 1992年修订的Jones诊断标准 主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热多发性关节炎关节痛 咽拭子培养阳性舞蹈病血沉增快快速链球菌抗原试验阳性皮下结节CRP阳性抗链球菌的抗体滴度增高环形红斑P R间期延长 2项主要表现 或1项主要指标伴2项次要表现者 可诊断为风湿热 主要表现为关节炎者 关节痛不再作为次要表现 主要表现为心脏炎者 P R间期延长不再作为次要表现 Jones标准的例外有链球菌感染证据的前提下 存在以下之一的应考虑风湿热 排除其他原因的舞蹈病 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎 以往已确诊为风湿热 出现一个主要表现或几个次要表现时提示风湿热复发 风湿热 瓣膜交界处粘连 30 瓣膜游离缘粘连 15 腱索粘连 10 以上部位复合病变 45 MSPathology Normal MS MSPathophysilogy 正常成人二尖瓣口面积4 0 6 0c 轻度二尖瓣狭窄 中度二尖瓣狭窄 重度二尖瓣狭窄 1 5 2 0c 1 0 1 5c 1 0c MSPathophysilogy 左房压力 肺循环压力 右心室压力 三部曲 MS 左心房压升高 被动后向传递肺小动脉收缩 功能性 肺血管床闭塞 器质性 MSPathophysilogy MS患者肺动脉高压产生机制 MS临床表现 Symptoms 呼吸困难 dyspnea 咳血 haemoptysis 咳嗽 cough 声嘶 hoarseness 早期最常见的症状 瓣口面积 1 5c 时始有症状 MS临床表现 MS呼吸困难 dyspnea 的表现形式 劳力性呼吸困难 dyspneaonexertion exertionaldyspnea 静息时呼吸困难 dyspneaonrest 端坐呼吸 orthopnea 阵发性夜间呼吸困难 paroxysmalnocturnaldyspnea 急性肺水肿 acutepulmonaryedema MS临床表现 MS咯血 haemoptysis 有以下几种情况 表现形式与机制 咯大量鲜血血痰或痰带血丝大量粉红色泡沫痰咯暗红色血 支气管静脉破裂 微血管破裂 急性肺水肿 肺梗死pulmonaryinfarction MS临床表现 Signs 心脏外体征 二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征 二尖瓣面容mitralfaces MS临床表现 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 心尖部舒张期隆隆样杂音 局限 不传导 杂音在左侧卧位 呼气末 运动后明显 窦律时舒张晚期加强 S1亢进 有开瓣音 openingsnap OS 瓣膜弹性好S1低钝 无开瓣音 瓣膜弹性差 MS临床表现 肺A高压和右室扩大的心脏体征 肺动脉瓣区S2亢进 分裂GrahamSteel杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音 GrahamSteel杂音 二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时 肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全 可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音 称GrahamSteel杂音 胸部X线心电图超声心动图心导管检查 MS实验室检查 左房大 肺淤血 右室大 二尖瓣型P波 右室大 确诊MS的可靠方法 X线检查 典型表现左心房增大 后前位右心缘有双房影 左前斜位见左房使左主支气管上抬 右前斜位见食道下段后移 此外尚可见肺淤血 间质性肺水肿 如kerleyB线 等表现 MS胸部X线 左房增大肺淤血右室增大 心电图重度二尖瓣狭窄有 二尖瓣型 P波 P 0 12s伴切迹 PV1终未负向电量增大 肺高压时可有右室肥厚 V1 II MSECG左房增大呈 二尖瓣型P波 MSECG右室增大 MS超声心动图典型改变 M型 二尖瓣城墙样改变 二维 二尖瓣前叶圆拱状 后叶活动减少 瓣叶增厚 交界处粘连 瓣口面积缩小 连续多普勒 计算跨瓣压差和瓣口面积 经食管超声 检出左房及左心耳血栓 心脏M超模式图 前叶 后叶 M超 正常二尖瓣运动 前叶 后叶 城墙样改变 M型超声 MS二维超声 前叶圆拱状 瓣叶增厚粘连 瓣口缩小 MS经食管超声 左心耳血栓 MS诊断 心尖部舒张期隆隆样杂音 X线 心电图示左心房增大 超声心动图特征 确诊MS MS鉴别诊断 与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别 经二尖瓣的血流增加Austin Flint杂音左房粘液瘤 杂音随体位改变 MS并发症 心房纤颤 常见 相对早期发生急性肺水肿 重度MS的严重并发症右心衰竭 晚期常见并发症血栓栓塞 发生率20 感染性心内膜炎 较少见肺部感染 常见 MS治疗 一般治疗并发症的处理介入和手术治疗 MS一般治疗 预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状者定期复查 避免剧烈活动有呼吸困难者休息 限盐 利尿 MS并发症处理 大量咯血 坐位 镇静 利尿 急性肺水肿 坐位 吸氧 镇静 利尿 血管扩张剂 洋地黄 血管扩张剂选用硝酸酯类 避免使用动脉扩张剂 洋地黄仅用于MS伴房颤及快速心室率者 窦律无益 注意事项 MS并发症处理 心房颤动 控制室率 争取复律 预防栓塞 血动学稳定 控制心室率血动学不稳定 立即电复律 有指证 复律无指证 控制室率 抗凝 心室率控制目标 静息时 70次 分左右活动时 90次 分左右 治疗目的 急性房颤 慢性房颤 MS介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 单纯MS首选 闭式分流术 直视分离术 严重钙化累及腱索和乳头肌 左房有血栓 瓣膜置换术 严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全 已被经皮球囊二尖瓣成形术取代 A B C D MS经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态 MS预后 药物治疗年代存活率 无症状诊断后10年存活率84 有轻症状者10年存活率42 中重度症状10年存活率15 心衰 栓塞 感染性心内膜炎 主要死因 手术及介入治疗 明显改善症状与预后 二尖瓣关闭不全 MitralincompetenceMitralregurgitation MR CASE2 男性 76岁 退休教师 胸痛10小时 呼吸困难4小时入院 患者10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛 巴掌大小范围 伴左臂放射痛 大汗淋漓 持续3h后稍缓解 但仍感胸痛 未引起重视 4h前始感胸闷 呼吸困难 坐起稍缓解 为行进一步诊治 遂来院求诊 既往史 高血压20余年 最高180 100mmHg 未正规服药 吸烟40年 20支 d 体格检查 P109次 分R22次 分BP190 70mmHg偏胖 端坐卧位 急性面容 唇稍绀 颈V稍充盈 两肺呼吸音粗 下肺可闻及湿罗音 心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0 5cm 心界 HR109次 分 律齐 心尖区可闻及3 6级 杂音 向左腋下传导 A2亢进 主动脉可闻及 向左下扩大 收缩期吹风样 收缩早期喀喇音 印象 胸痛胸壁疾病心血管疾病冠心病 心梗 心绞痛主A夹层心包炎呼吸系统疾病肺梗塞气胸肺炎 肺癌纵隔疾病其他 冠心病心梗 胸闷 呼吸困难心衰 胸片 心脏彩超 LVEDD59mmLVESD40mmLVEF34 二尖瓣前叶腱索断裂 脱垂左室前壁 心尖部动度减弱 室壁变薄 心电图 血生化检查 血常规示白细胞1 1 10 12 L N75 心肌酶示CKMB300IU L 明显升高肌钙蛋白示明显升高 讨论以下问题 患者阳性体征有哪些 初步诊断是什么 心尖部收缩期杂音还可见于哪些情况 该疾病如何治疗 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 Introduction 瓣膜装置 二尖瓣正常关闭有赖于二尖瓣装置的各个成分 以及左心室结构和功能的完整性 根据病程进展速度 临床上分为急性 和慢性MR MRIntroduction 一 瓣叶1 风湿性损害最为常见2 二尖瓣脱垂3 感染性心内膜炎破坏瓣叶4 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动5 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 病因 二 瓣环扩大1 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大2 二尖瓣环退行性变和钙化三 腱索先心性或获得性腱索病变 过长 断裂缩短或融合 四 乳头肌AMI并乳头肌坏死及其他少见原因 脓肿 肉芽肿及淀粉样变等 MR病理生理Pathophysilogy 急性MR 无足够时间代偿LVEDP及LAP急剧升高较快发生肺淤血 肺水肿 MR病理生理Pathophysilogy 慢性MR 通过Frank Starling机制代偿EF较长时间维持正常LVEDP及LAP无明显上升失代偿出现左心衰 全心衰 MR临床表现Clinicalmanifestations Symptoms 急性MR 轻度 轻度劳力性呼吸困难严重 左心衰 肺水肿 休克 慢性MR 轻度 可终身无症状严重 疲乏 fatigue 心悸 palpitation 呼吸困难 dyspnea 疲乏无力突出 MR临床表现 Signs P2亢进 S4阳性心尖部收缩期低调 递减型杂音 心尖部全收缩期高调 一贯型杂音 慢性MR 急性MR 典型二尖瓣脱垂 喀喇音 收缩晚期杂音腱索断裂 收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全 左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全 胸骨左缘和心底部传导 MR实验室检查laboratoryexamination 胸部X线 chestX ray 心电图 ECG 超声心动图 Echocardiography 放射性核素心室造影左心室造影 胸部X线chest Xray 急性MR 慢性MR 心影多正常明显肺淤血征 左房左室增大晚期肺淤血征 急性肺水肿X线表现 蝴蝶状影 急性MR 肺水肿X线征象 MR超声心动图 M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色多普勒诊断MR敏感性几乎可达100 通过测定LA内最大反流束面积半定量反流程度 8cm2 重度MR 彩色多普勒探测到LA内反流束 MR诊断 急性MR 慢性MR 病史 症状 杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊 心尖部典型杂音X线LA LV增大超声心动图确诊 MR鉴别诊断 三尖瓣关闭不全室间隔缺损主 肺A瓣狭窄梗阻性肥厚型心肌病 MR并发症 心房颤动 atrialfibrillation 见于3 4的慢性重症MR感染性心内膜炎 较MS常见栓塞 较MS少见心力衰竭二尖瓣脱垂并MR 猝死 MR治疗 内科治疗术前过渡措施 外科治疗根本措施 人工瓣膜置换术 瓣膜修复术 急性MR 治疗目的 降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因 主要药物 硝普钠 利尿剂 MR治疗 慢性MR 内科治疗 预防感染性心内膜炎及风湿活动无症状定期随访心房颤动 多数只需满意控制室率心力衰竭 限盐 利尿 ACEI 洋地黄 MR治疗 慢性MR 外科手术 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术 有症状或LV功能障碍后换瓣能提高存活率 但效果不如单纯MS或主动脉瓣疾患 适应证 非风湿性 非感染性 非缺血性MR MR预后 药物治疗年代存活率 慢性重度MR5年存活率80 10年存活率60 单纯二尖瓣脱垂无明显反流预后良好年龄 50岁 明显反流 瓣叶冗长增厚 左心室左心房增大者预后较差 手术治疗 明显改善症状与预后 急性MR 不及时手术死亡率极高 主动脉瓣狭窄Aorticstenosis CASE3 贾某某 男 59岁 工人 发作性胸骨后不适伴头晕1年余 再发2天 CASE3 患者于1年余前开始出现发作性胸骨后不适 呈烧灼感 伴有头晕 眼黑 多于快走 上坡 重体力活动时发作 持续1 2分钟左右 经休息后可缓解 症状发作时不伴有心悸 胸闷 胸痛 无恶心 呕吐 咳嗽 咳痰 无晕厥 肢体活动不灵等 起初未重视 约2天前患者上山过程中再发胸骨后烧灼样不适 并放射至咽喉部出现烧灼感 且伴有头晕 眼黑 随即晕倒 当时意识清醒 持续2分钟左右症状缓解 今为求进一步诊疗特来我院 既往史 否认高血压病 糖尿病病史 吸烟 20余支 日 30余年 已戒烟1年余 饮酒 100 150mL 日 30余年 CASE3 查体 T36 7 P74次 分R18次 分BP126 92mmHg 神志清 精神可 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心率74次 分 律齐 心音可 胸骨右缘第二肋间可闻及III 6级收缩期杂音 向颈部传导 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 肝功 肾功 血脂 血糖 电解质 心肌酶无明显异常 胸片无明显异常 心电图 窦性心律 左心室肥厚伴劳损 冠脉造影结果示 LAD直接开于左窦 开口可见偏心斑块 管腔狭窄30 40 LCX开口于右窦 未见明显狭窄及阻塞 RCA较小 管腔不规则 辅助检查 讨论以下问题 患者阳性体征有哪些 初步诊断是什么 主动脉瓣区收缩期杂音还可见于哪些情况 该疾病有哪些危害 如何治疗 病因病理EtiologyandPathology 风心病 无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形 最常见为二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因265岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3 提示 主动脉瓣 先天性二叶瓣畸形 主动脉瓣钙化 血流动力学 发生发展过程 心肌代偿过程 正常瓣口 3cm2 失代偿时 1cm2 病理生理Pathophysilogy 正常人主动脉瓣口面积 3 0cm2瓣口面积 1 0cm2时跨瓣压差显著 1 5cm2 1 0cm2 轻度狭窄1 0cm2 0 75cm2 中度狭窄瓣口 0 75cm2 重度狭窄 主要代偿方式 左室壁进行性 向心性肥厚 临床表现Clinicalmanifestations Symptoms 典型主动脉瓣狭窄三联征 呼吸困难 dyspnea 90 心绞痛 anginapectoris 60 晕厥 syncope 30 临床表现Clinicalmanifestations Symptoms 严重主动脉狭窄引起心肌缺血 anginapectoris 的机制 左心室壁增厚左室收缩压升高和射血时间延长 增加心肌耗氧左心室肥厚 心肌毛细血管密度相对减少舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉左心室舒张末期压升高致舒张期主动脉 左心室压差降低 冠状动脉灌注压降低 临床表现Clinicalmanifestations Symptoms 晕厥 syncope 机制运动时外周血管阻力下降而心排血量不能相应增加运动停止后回心血量减少 左心室充盈量及心排血量下降运动使心肌缺血加重 导致心肌收缩力突然减弱 引起心排血量下降运动时可出现各种心律失常 导致心排血量的突然减少 Signs 望诊 心尖搏动有力触诊 抬举样心尖搏动 收缩期震颤叩诊 心浊音界正常或稍向左下增大听诊 胸骨右缘2 3肋间收缩期喷射性 粗糙 吹风样杂音 向颈部传导迟脉 pulsetardus 动脉脉搏上升缓慢 细小而持续 临床表现Clinicalmanifestations 实验室检查laboratoryexamination 胸部X线 正常心电图 左心室肥厚及继发ST T改变 心律失常 超声心动图左心室造影 主要确诊手段 主动脉瓣狭窄超声心动图检查 M型 缺乏敏感性及特异性 二维 确定瓣叶数目 大小 厚度 活动度 连续多普勒 计算跨瓣压差和瓣口面积 主动脉瓣增厚 开放受限 二维超声 主动脉瓣狭窄 左室高电压 心电图表现 左心室肥厚伴有劳损 诊断 典型杂音 超声心动图 病因诊断 主动脉瓣狭窄 关闭不全 二尖瓣病变 风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁 退行性老年钙化性病变 鉴别诊断 先天性主动瓣上狭窄 左锁骨下杂音最响 向胸骨右上缘和右颈动脉传导 喷射音少见 先天性主动瓣下狭窄 常合并轻度主动脉瓣关闭不全 无喷射音 梗阻性肥厚型心肌病 胸骨左缘最响 不向颈部传导 有快速上升的重搏脉 与其他引起左心室流出道梗阻疾病鉴别 心律失常 10 心脏性猝死 1 3 感染性心内膜炎 不常见体循环栓塞 少见心力衰竭胃肠道出血 多见于老年瓣膜钙化者 并发症 治疗management 内科治疗mandicaltreatment 目的 缓解症状 观察进展 择期手术 措施 预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭 限盐 洋地黄 慎用利尿剂 禁用小动脉扩张剂和 受体阻滞剂 治疗management 外科及介入治疗 外科手术SurgicalTreatment 人工瓣膜置换术 成人钙化型瓣膜整型术 儿童 青年非钙化型 临床应用范围局限 经皮球囊主动脉瓣成形术 预后 可多年无症状 出现症状后的平均寿命仅3年晕厥后为3年 心绞痛为5年心力衰竭 2年 左心衰70 猝死15 感染性心内膜炎5 主要死因 手术及介入治疗 明显改善症状与预后 主动脉瓣关闭不全Aorticincomptetence 病因病理EtiologyandPathology 急性 感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂 慢性 主动脉瓣疾病 主动脉根部扩张 2 3为风心病 主动脉瓣关闭不全 左室舒张期 主动脉返流血液 左心房正常血流 前负荷增加左心室衰竭 主动脉返流舒张压降低 病理生理 病理生理Pathophysilogy 急性 LVEDP LAP CO 慢性 慢性容量负荷增加左室充分扩张离心性肥厚室壁应力正常周围阻力降低 心率增加 以下原因使LVEDP增加不明显 总CO 临床表现Clinicalmanifestations 急性 轻者无症状 重者急性左心衰 肺水肿 体征不具特异性 慢性 症状不具特异性 有典型体征 周围血管征 典型舒张期心脏杂音 一 症状 呼吸困难 劳动耐力 心绞痛发作 脑缺血晕厥 脉压差增大 望诊 心尖搏动向左下移位颈动脉搏动明显 点头运动触诊 抬举性心尖搏动叩诊 心浊音界向左增大听诊 主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音Austin Flint杂音外周血管征 临床表现Clinicalmanifestations Signs 临床表现Clinicalmanifestations 周围血管征 DeMusset征 随心脏搏动点头征Traube征 股动脉枪击音Duroziez征 股动脉双期杂音水冲脉毛细血管搏动征 临床表现Clinicalmanifestations 心底部主动脉收缩期喷射性杂音Austin Flint杂音 主动脉瓣听诊区高调叹气样递减型舒张期杂音 坐位并前倾 深呼气时明显 典型舒张期心脏杂音 SV 主动脉根部扩大 Austin Flint杂音 严重主动脉瓣关闭不全时 在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音 产生机制 重度主动脉瓣反流 左室舒张压快速上升 二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态 引起功能性二尖瓣狭窄 Austin Flint杂音产生机制 功能性MS 实验室检查laboratoryexamination X线检查 靴形 ECG左心室肥厚及继发ST T改变 超声心动图 可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束 核素检查 判断左室功能 主动脉造影 半定量反流程度 心电图检查 左心室肥厚伴有劳损 实验室检查laboratoryexamination M型 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动 是主动脉关闭不全的可靠诊断征象 但敏感性只有43 脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像 确定主动脉瓣反流最敏感的方法 二维 显示瓣膜及主动脉根部形态 超声心动图 超声心动图检查 左室长轴 左室短轴 彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流 主A瓣 诊断与鉴别 典型舒张期杂音 周围血管征 诊断 超声心动图 确诊 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham steell杂音相鉴别 Austiu Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别 感染性心内膜炎较常见心律失常心力衰竭 并发症 治疗management 内科治疗术前过渡措施 外科治疗根本措施 人工瓣膜置换术 急性者 治疗目的 降低肺静脉压 增加心排血量 稳定血液动力学 主要药物 硝普钠 利尿剂 正性肌力药物 治疗management 慢性者 内科治疗madicaltreatment 预防感染性心内膜炎及风湿活动舒张压 90mmHg者应用降压药物3 无症状者限制体力活动 定期随访4 积极纠正心房颤动和治疗心律失常5 心力衰竭 限盐 利尿 ACEI 洋地黄6 心绞痛可用硝酸酯类药物7 如有感染及早积极控制感染8 梅毒性主动脉炎 青霉素治疗 治疗 外科治疗 根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行 慢性者 外科治疗 瓣膜置换术 预后 急性者不及时手术 常死于左心衰竭 慢性重症者5年存活率75 10年存活率50 症状出现后病情迅速恶化心绞痛者5年内死亡50 严重左心衰竭者2年内死亡50 手术治疗 明显改善症状与预后 四种瓣膜病特征对比 四种瓣膜病特征对比 感染性心内膜炎infectiveendocarditis 157 CASE4 患者 男 57岁 BMI22 86kg m2 主诉 间断发热20余天 现病史 患者于20余天前受凉后开始出现发热 无畏寒 寒战 体温最高达38 伴干咳 伴流清涕 无胸痛 胸闷 心悸 无咯血 无活动耐力下降 无夜间阵发性呼吸困难 自服 感冒清热颗粒 后上述症状好转 患者仍有间断发热 偶有畏寒 寒战 体温最高达38 遂来我院门诊 查血常规示 白细胞11 76 109 L 中性粒细胞百分比76 9 为求进一步诊治收入我院 158 159 既往史 于2004年因主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术 目前应用 华法林 3mg qd 抗凝治疗 否认乙肝病史及其密切接触史 否认结核病史及其密切接触史 否认外伤史 否认血制品输注史 否认药物及食物过敏史 预防接种史按计划进行 160 生命体征和辅助检查 体温 T 36 7 脉搏 P 76次 分 呼吸 R 18次 分 血压 BP 130 70mmHg 血常规 白细胞11 76 109 L 中性粒细胞百分比76 9 血钾3 36mmol l C反应蛋白18 68mg L 动态红细胞沉降率17mm hr 降钙素原 PCT 0 30ng ml 凝血酶原时间32S D二聚体257ng mlDDU 161 入院第2天 查体 患者双手指甲有线状出血 需警惕细菌栓塞远端毛细血管 心脏彩超 左室壁运动普遍轻度减弱 左房 左室增大 室间隔增厚 追问病史有先天性二尖瓣关闭不全 考虑与血流由左室返流左房相关 讨论以下问题 患者初步诊断是什么 病因及发病机制有哪些 该疾病有哪些临床表现 该病有哪些危害 明确诊断还需进行哪些相关检查 诊断标准有哪些 该疾病如何治疗 Infectiveendocarditis IE 概念 微生物microbe 心内膜endocardium 赘生物vegetation Infectiveendocarditis IE 分类 Infectiveendocarditis IE 自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers 病因etiology 链球菌65 亚急性 草绿色葡萄球菌25 急性 金黄少见微生物为肺炎球菌 淋球菌 流感杆菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 真菌及立克次体 依原体 链球菌 葡萄球菌 病理机制 亚急性 一 血流动力学 赘生物形成 病理机制 亚急性 二 NBTE 非细菌性心内膜炎 内皮受损 胶原暴露 血小板聚集 血小板沉积 非细菌赘生物形成三 菌血症 皮肤粘膜感染 细菌入血四 细菌感染无菌赘生物 并定居 繁殖 病理pathogenesisandpathology 心内感染 赘生物的形成 导致瓣叶破损 穿孔或腱索断裂致瓣膜关闭不全 和局部扩散 致瓣环或心肌脓肿 传导组织破坏 乳头肌断裂和化脓性心包炎 赘生物碎片脱落致栓塞 组织器官梗死 动脉管壁坏死 血源性播散 菌血症的存在 免疫系统激活引起 脾大 肾小球肾炎 关节炎 IE 赘生物 正常主动脉瓣 IE主动脉瓣 赘生物 临床表现clinicalmanifestations 发热全身不适 食欲不振 盗汗 头痛 背痛 心衰和栓塞症状 心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害 临床表现clinicalmanifestations 三 瘀点petechiae 指和趾甲下线状出血splinterhemorrhage Osler结节指 趾 垫处红紫色痛性结节 Janeway损害手掌 足底无痛性出血斑 临床表现clinicalmanifestations 动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指 趾 并发症complication 一 并发症complication 二 细菌性动脉瘤脑 内脏 四肢 近端主动脉 并发症complication 三 迁移性脓肿肝 脾 骨髓 神经系统 并发症complication 四 神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿化脓性脑膜炎 并发症complication 五 肾脏1 肾动脉栓塞 肾梗死2 局灶性和弥漫性肾小球肾炎3 肾脓肿 实验室和其他检查Laboratoryinvestigationsandothertests 常规检验1 血尿 轻度蛋白尿2 贫血免疫学丙球20 免疫复合物80 类风湿因子50 补体 血培养BlooclCullure 亚急性未经治疗 第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素 停药2 7日采血治疗 急性 入院即采血3次 之后马上治疗 血培养 心电图electrocardiography急性心肌梗死传导异常 五 心脏彩超基础疾病 瓣膜病 先心病赘生物 经胸壁50 75 经食道95 心内并发症 瓣膜关闭不全 穿孔 腱索断裂 瓣周脓肿 心包积液 二尖瓣前叶赘生物 IE经食管超声心动图 赘生物 Duke诊断标准 主要诊断标准两次血培养阳性 而且病原菌完全一致 为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物 或新的瓣膜关闭不全