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意识障碍 沈阳市中心医院ICU CompanyLogo 正常的意识 能够清晰认识自我和周围环境对外界刺激能够作出正确的反应 具有分析 综合 判断和推理等思维过程 CompanyLogo 意识障碍 是患者对外界刺激的无反应状态 伴运动和感觉功能丧失 仅保留自主神经功能 脑损害 环境改变 CompanyLogo 特殊类型意识障碍 无动性缄默症 睁眼昏迷患者主要表现安静卧床 缄默无语 四肢不活动 肌反射消失 四肢肌张力低 肌肉松弛大小便失禁 有睡眠觉醒周期 自主睁眼 有眼球追随活动 无意识和无目的且无表情 脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶 边缘系统损害所致去皮层综合征 自主睁闭眼或无目的的眼球活动 瞳孔光反射角膜反射存在 见于缺氧性脑病 大脑皮层损害较广泛的脑卒中和脑外伤 去皮层强直时呈上肢屈曲下肢伸直 去大脑强直则为四肢均伸直 CompanyLogo 去大脑强直常提示中脑功能严重受损 脑功能障碍更严重 去皮层状态见于大脑皮层广泛受损 CompanyLogo 轻度意识障碍 意识模糊 往往突然发生 呈一过性 短暂性极轻度意识不清 表现迷惘和茫然感 恢复后定向力 注意力 记忆力和思维内容均正常 可有短暂的情感爆发 如哭泣 恐惧和不安等 常见于轻度脑震荡或心理创伤 嗜睡状态 意识轻度障碍 大部分时间陷入睡眠 但唤醒后定向力基本完整 意识范围不缩小 注意力不集中 记忆稍差 如不继续对答 很快入睡 CompanyLogo 中度意识障碍 昏睡状态谵妄状态 定向力和自知力均差 注意力涣散 思维内容改变 常有丰富的错觉 幻觉 错视为主 形象生动逼真 可有恐惧情感反应 外逃或伤人行为 反射仍正常 急性谵妄见于高热和中毒 慢性谵妄慢性乙醇中毒 CompanyLogo 重度意识障碍 浅昏迷 对外界刺激无应答反应 无思维内容 不能被唤醒 脑干反射存在 腱反射 病理反射可引出中度昏迷 剧烈刺激可有防御反应 角膜反射减弱 瞳孔反射迟顿 眼球无转动深昏迷 全身肌肉松驰 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失 生命体征不平稳 CompanyLogo 持续植物状态 认知功能丧失 无意识活动 不能接受指令 保持自主呼吸和血压有睡眠觉醒周期不能理解和表达语言能自动睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性的眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保持以上状态持续1个月以上者为持续植物状态 CompanyLogo 脑死亡 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件无反应 患者对感觉输入包括疼痛和语言无反应脑干反射消失 瞳孔光反射 角膜反射及咽反射消失 头眼反射和眼前庭手法不能诱发眼球运动呼吸反射消失 还需除外药物中毒 低温和内分泌代谢紊乱等 如患者有去大脑强直或去皮层强直发作都说明脑干功能仍然存在 不能诊断脑死亡 CompanyLogo 意识障碍的分级及鉴别要点 CompanyLogo Glascow昏迷评定量表 CompanyLogo 脑干病变的定位诊断 CompanyLogo CompanyLogo 昏迷患者的检查 病情危重 首先对症急救同时进行详细的全身 神经系统检查以及必要的辅助检查尽快明确病因 确诊有效治疗 CompanyLogo 病史采集 昏迷发病过程 缓急 伴发症状 体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤 药物 毒物 农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别 CompanyLogo 昏迷患者一般检查 高热 感染性或炎症性疾病体温过高 中暑或中枢性高热 脑干或下丘脑病变 体温过低 休克 甲状腺功能低下 低血糖 冻伤或镇静安眠药 如巴比妥类 过量 1 体温 CompanyLogo 缓慢有力 颅内压增高过缓 40次 min 房室传导阻滞 心肌梗死过速 休克 心力衰竭 高热 甲亢危象不齐 心脏病微弱无力 休克 内出血 2 脉搏 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 3 呼吸 深快规律性呼吸 糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸 休克 心肺疾病 药物中毒 潮式呼吸 Cheyne Stokesbreathing 大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 长吸式呼吸吸2 3次 呼1次 或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变 丛集式呼吸频率 幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变 共济失调式呼吸呼吸频率 时间不规律延髓下部损害 3 呼吸 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 过高 脑出血 高血压脑病 颅内压增高过低 脱水 休克 心肌梗死 镇静药中毒 4 血压 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 5 气味 酒味 急性酒精中毒肝臭味 肝昏迷苹果味 糖尿病酸中毒大蒜味 敌敌畏中毒氨味 尿毒症 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 患者皮肤黄染 6 皮肤粘膜 黄染 肝昏迷 药物中毒发绀 心肺疾病等引起缺氧多汗 有机磷中毒 甲亢危象 低血糖苍白 休克 贫血 低血糖潮红 高热 阿托品类 CO中毒大片皮下瘀斑 胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 raccooneyes Battle征 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏 颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 浣熊眼 7 头颅外伤体征 昏迷患者一般检查 CompanyLogo 常见于中枢神经系统感染 蛛网膜下腔出血 颅内高压症但深昏迷时消失 8 脑膜刺激征 昏迷患者一般检查 屈颈试验 克匿格 Kernig 征 布鲁津斯基 Brudzinski 征 CompanyLogo 昏迷患者神经系统检查 瞳孔一侧瞳孔散大 固定 该侧动眼神经受损 常见于钩回疝双侧瞳孔散大 固定 中脑受损 脑缺氧 阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小 脑桥被盖损害如脑桥出血 有机磷中毒 吗啡类中毒一侧瞳孔缩小 Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞 瞳孔散大 瞳孔缩小 瞳孔散大 1 眼征 CompanyLogo 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应 对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应 病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫 2 疼痛反应 昏迷患者神经系统检查 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应 CompanyLogo 昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷中枢神经系统感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒 CompanyLogo 预后 眼球活动是判断预后的重要指标 眼球运动消失对各种昏迷是预后不良的凶兆瞳孔对光反射 缺氧性脑病和急性脑血管病光反射消失2 3小时 预后很差 头外伤后对光反射消失应观察7 10天 一般以3日为限 如3天后对光反射仍不恢复 预后很差或至少遗留中重度残疾 去大脑强直是一切昏迷患者的不祥之兆昏迷时间 缺氧后脑病可昏迷3天 3天内清醒可望痊愈而无严重后遗症 心脏复