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支气管哮喘BronchialAsthma 症状 永远的邓丽君 支气管哮喘 Bronchialasthma 简称哮喘 是由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组份 ce11ularelements 参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道反应性的增加 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 变应性气道炎症Allergicairwayinflammation AAI支气管高反应性Bronchialhyperrsponsiveness BHR气道重构 重塑 Airwayremodeling 定义 哮喘发病率哮喘 一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大 新西兰 11 欧洲 13 5 太平洋岛屿 65 中国 1 4 普遍规律 城市高于农村 儿童多于成人发达国家高于发展中国家中国估计有哮喘患者约1 500万 全球有哮喘患者1 6亿以上 1993年WHO 美国国立心肺血液学会 NHLBI 召集包括中国在内的17个国家的26位专家推出 全球支气管哮喘防治的创议 Globalinitiativeforasthma GINA GINA 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 各种淋巴细胞和细胞因子参与支气管哮喘的调控 多种炎性细胞 主要包括嗜酸粒细胞和肥大细胞 和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成 迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性反应 气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征 支气管哮喘近代十大观念 抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则 吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式 以肾上腺皮质激素为主的预防治疗与缓解期治疗是哮喘防治的主要内容 哮喘患者的自我管理和哮喘的宣传教育对于改善患者的转归有重要的影响 哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标 病因1 遗传因素 遗传素质 10种以上的哮喘候选基因 主要集中在染色体5q13 31上 大多数基因均编码促炎症细胞因子 proinflammatorycytokine 2 环境因素 1 吸入性激发物质 2 呼吸道感染 3 食物 4 气候变化 5 精神因素 6 运动 7 药物 8 其他 支气管哮喘的常见诱因 1 支气管哮喘的常见诱因 2 诱发哮喘的吸入性变应原 发病机制免疫学机制 变态反应气道炎症学说气道高反应性神经机制 发病机制 变态反应 抗原致敏过程 发病机制 变态反应 抗原激发过程 发病机制 气道炎症 RiskFactors fordevelopmentofasthma INFLAMMATION AirwayHyperresponsiveness AirflowObstruction RiskFactors forexacerbations Symptoms 支气管哮喘的现代观念 气道炎症 转录因子变应原遗传因素IL 4B细胞IgET0Th2促炎细胞因子环境因素变应原IL 5 IL 3 GM CSF肥大细胞组胺嗜碱细胞LTsIARECPEos分化募集反流气道浸润LTsLARMBPPAF氧基团 气道炎症学说 发病机制 神经与激素失衡 哮喘的病理改变 气道重构 1 气道重构 2 气道重构 3 临床表现 症状 体征 非典型哮喘咳嗽变异性哮喘 CVA 运动性哮喘阿司匹林哮喘 AIA 外源性哮喘内源性哮喘 外源性哮喘特征 内源性哮喘特征 哮喘的诊断标准 中华医学会呼吸专委会2003 1反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触各种变应原 冷空气 物理化学刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2发作时两肺可闻及散在或弥散性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3上述症状可自行缓解或经治疗后缓解 4症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 FEV1增加15 以上 且FEV1绝对值增加 200ml 3 最大呼气流量 PEF 日内变异或昼夜波动率 20 5除外其他疾病引起的喘息 胸闷 咳嗽 1心源性哮喘2慢性喘息性支气管炎3变态反应性肺浸润 又称肺嗜酸粒细胞浸润症 PIE 4其他 变态反应性支气管肺曲霉菌病 ABPA 肉芽肿性疾病如结节性多动脉炎 过敏性肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎以及弥漫性泛细支气管炎等 DBP 鉴别诊断 哮喘的分期与严重度分级 哮喘的分期 慢性持续期 persistent 指在相当长的时间内 每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 缓解期指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上急性发作期 exacerbation 指喘息 气急 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 哮喘的分级 慢性持续期间歇状态 第1级 轻度间歇症状每个月2次但30 重度持续 第4级 重度每天有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1占预计值 30 轻度中度重度危急气短行走时稍事活动休息时体位可以平卧喜坐位耸肩俯坐说话方式成句有中断单字不能说话神志可有焦虑可有焦虑或烦躁焦虑烦躁嗜睡或意识模糊出汗常无可有大汗淋漓呼吸频率稍增加增加常 30次 min辅助呼吸肌常无可见常见胸腹矛盾运动收缩与三凹征哮鸣音散在呼气末响亮弥散响亮弥散减弱或消失脉搏 次 分 120 120或心动过缓奇脉 吸气时无可出现常出现消失收缩压下降 1 33kPa 1 33 3 33kPa 3 33kPa25mmHg 呼吸肌疲劳 哮喘的分级 急性发作期 轻度中度重度使用 2受体激动剂后70 80 50 70 2小时PaO2 吸空气 正常 8kPa6 0kPa45mmHg SaO2 吸空气 95 90 95 90 pH降低 哮喘急性发作期轻重度的判断 续表 治疗 总的目标 使用最少的药物达到最佳的哮喘控制 使药物的副作用最小 使哮喘患者享有正常的生活 工作与学习 哮喘治疗目标 最少的 理想 无 哮喘症状 包括夜间症状最少的 不常有的 哮喘发作 加重 无急诊就医最少 或无 需用 2激动剂无活动受限 包括运动PEF变异率 20 接近 正常PEF值最少的 或无 药物副作用 全球哮喘防治创议 GINA2002年 副作用 疗效 RelieverMedicationsControllerMedications缓解症状药物控制性药物速效吸入型 2受体激动剂吸入型糖皮质激素短效口服 2受体激动剂吸入长效 2激动剂抗胆碱能药物口服长效 2激动剂甲基黄嘌呤抗白三烯药物全身性皮质激素甲基黄嘌呤色甘酸钠 尼多克罗米全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 2 肾上腺素能受体激动剂 2 Adrenergenicreceptoragonist 作用机制分类短效 SABA 沙丁胺醇 Salbutamol 舒喘灵 喘乐宁 非洛特罗 Fenoterol 中效 特布他林 Terbutaline 博利康尼 喘康速 长效 LABA 福莫特罗 Formoterol 沙美特罗 Salmeterol 普鲁卡地鲁 Procaterol 丙卡特罗 美喘清 班布特罗 Bambuterol 帮备 作用特点副作用 2 受体激动剂的化学结构 福莫特罗 中等侧链 沙丁胺醇 侧链较短 沙美特罗 长的侧链 O H N H O C H C H 2 N H C H C H 2 H O C H 3 O H C H 3 C H C H 2 N H C H 2 C H 3 O H O H C H C H 2 N H C H 2 O H O O H CH2CH2CH2CH2CH2CH2 CH2CH2CH2CH2 黄嘌呤类药物 茶碱 常用剂型 氨茶碱 茶碱缓释剂 舒氟美 保乐辉 作用机制血药浓度与副作用 抗胆碱能药物 剂型 阿托品 654 2 山莨菪碱 异丙托溴胺 替沃托品 氧托品作用机制副作用 节前纤维 副交感神经节 气道平滑肌 Ach M1 M2 M3 Ach 肾上腺糖皮质激素 剂型吸入剂 二丙酸倍氯米松 必可酮 丁地去炎松 布地奈德 普米克 丙酸氟替卡松 辅舒酮 莫米松口服剂 泼尼松 泼尼松龙静脉制剂 氢化考的松 甲基泼尼松龙 地塞米作用机制副作用 糖皮质激素 白三烯修饰剂 leukotrienemodifer 白三烯受体拮抗剂扎鲁斯特 Zafirlukast 安可来 孟鲁斯特 Montelukast 顺尔宁 潘卡斯特白三烯合成抑制剂齐流通 Zileuton LeukotrienesinAsthma白三烯在哮喘中的作用 Airwayepithelium Increasedmucussecretion Decreasedmucustransport Cationicproteins epithelialcelldamage Increasedreleaseoftachykinins SensoryCfibers Smoothmuscle Contractionandproliferation Inflammatorycells e g mastcells eosinophils Bloodvessel Edema Cysteinylleukotrienes Eosinophilrecruitment 花生四烯酸白三烯A4白三烯B4白三烯C4白三烯D4白三烯E4 5 脂氧酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 白三烯合成途径及LTRA作用位点 其他药物 尼多考米纳 Nedocromilsodium 色苷酸钠 Cromoglycatesodium H1受体阻断剂免疫制剂 吸入疗法 现状 吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的给药方法普及率 5 病人使用错误率70 80 依从性低 吸入装置的种类 pMDI 定量气雾剂 pMDI 储雾罐DPI 干粉剂 Turbuhaler 都保 Diskhaler 碟剂 Spinhaler 旋转剂 准纳器Nebulizer 雾化器 常用吸入剂 喷射雾化器 pMDI的优点和不足 Jackson 1995 使用快捷携带方便多剂量装置价格便宜 吸入技巧要求高 病人不易掌握需要抛射剂 易引起病人呛咳口咽部沉积量高 局部及全身副作用大受极端温度影响大 优点 不足 DPI 干粉剂 的优点和不足 Jackson 1995 与pMDI相似的优点不需抛射剂 不会对病人产生刺激吸气启动 病人协调性要求低使用较pMDI更方便口咽部沉积少 局部副作用少 一般较pMDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性不同装置之间性能差别大 优点 不足 治疗原则和方案 急性发作期的治疗 目的 尽快缓解气道痉挛 纠正低氧血症 预防哮喘恶化或再次发作 按哮喘发作严重程度可供选择的治疗方案病情分析可供选择的治疗方案轻度哮喘1 发作时吸入短效 2 激动剂或规律性吸入2 适量口服茶碱类药物3 口服 2 激动剂4 吸入异丙托溴胺或色苷酸钠5 规则吸入皮质激素中度哮喘1 规则吸入 2 激动剂或口服长效 2 激动剂2 加大糖皮质激素吸入剂量或口服3 加用茶碱药物口服或静脉注射4 试用联合吸入抗胆碱药物或白三烯拮抗剂5 试用吸入长效 2 激动剂重度哮喘1 糖皮质激素静注 静滴继而口服2 并用茶碱类药物静注 静滴继而口服3 2 激动剂持续雾化吸入治疗或静脉滴注4 水化 充分补液 5 纠正酸碱失衡6 氧疗7 气管插管和机械通气 8 抗感染 危重哮喘的机械通气 目的 防止哮喘急性发作 维持正常的工作 生活和学习 哮喘的非急性发作期治疗 1 医生和病人要建立长期的伙伴关系 持续的教育家庭教育提供哮喘资料提供自我管理训练技巧强调医生与患者 患者家庭之间的伙伴关系 2 哮喘患者的宣传教育 3 识别 避免各种诱因 四大原则避 忌 替 移 4 FEF的日常监测和哮喘日记 峰流速日记 5掌握吸入装置的使用方法 6 适当的体育锻炼 7 脱敏疗法 8 药物的阶梯疗法StepwiseApproach 三度四级治疗方案 动态审核 升级和降级 严重度Step1间歇发作 每日控制用药无需用药 其他选择方案 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 严重度Step2轻度持续 每日控制用药吸入激素 200 500 gBDP或等剂量 其他选择方案缓释茶碱 或色甘酸钠 或白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素 200 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂 其他选择方案吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上缓释茶碱或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上口服长效 2受体激动剂或吸入高剂量激素 1000 gBDP或等剂量 或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 严重度Step4重度持续 每日控制用药吸入激素 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂根据病情需要 加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服 2受体激动剂口服激素 其他选择方案 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 GINA 哮喘病人的分级治疗 ICS LABA 重度持续 中度持续 轻度持续 轻度间歇 按需使用速效