第八篇 第二章 糖尿病.ppt

糖尿病 由多种病因引起的 以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或 和作用缺陷 胰岛素抵抗 导致碳水化合物 蛋白质 脂肪 水 电解质等代谢异常 诊断标准 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类正常 6 0mmol l 108mg dl 空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9mmol l 110 125mg dl 糖尿病 7 0mmol l 126mg dl 需另一天再次证实 2 OGTT中2小时血浆葡萄糖 2hPG 的分类正常 7 7mmol l糖耐量减低7 8 11 1mmol l 140 199mg dl 糖尿病 11 1mmol l 200mg dl 3 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 或FPG 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol l 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 糖尿病分类 糖尿病病因学分类 1997年 ADA建议 一 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对不足 1 免疫介导 急发型 缓发型 2 特发性二 型糖尿病 胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 三其他特殊类型糖尿病1 细胞功能遗传性缺陷 1 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 2 线粒体基因突变糖尿病2 胰岛素作用遗传性缺陷 基因异常 3 胰腺外分泌疾病4 内分泌疾病5 药物或化学品所致糖尿病6 感染7 不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征 四 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 不论是否需用胰岛素 不论分娩后是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后 复查并按血糖水平分类 1 糖尿病 2 空腹血糖过高 3 糖耐量 IGT 减低 4 正常血糖者 一 大血管病变 二 微血管病变1 糖尿病肾病2 糖尿病性视网膜病变3 糖尿病心肌病 三 神经病变 四 眼的其他病变 五 糖尿病足 糖尿病慢性并发症 糖尿病急性并发症 1 高渗性非酮症糖尿病昏迷 NHDC 2 糖尿病乳酸性酸中毒 LA 3 糖尿病酮症酸中毒 DKA 多见于老年人 好发年龄50 70岁 约2 3病人发病前无糖尿病病史 病情危重 并发症多 病死率高 达40 血糖常 33 3mmol L 600mg dl 血钠 155mmol L血渗透压 350mmol L血渗透压 2 Na K 葡萄糖 BUN尿糖强阳性 尿酮阴性或弱阳性BUN Cr升高 高渗性非酮症糖尿病昏迷 NHDC 糖尿病乳酸性酸中毒 LA 血乳酸浓度 2mmol LPH值 7 35 HCO3 10mmol L无其他酸中毒原因时 糖尿病酮症酸中毒 DKA DKA是糖尿病常见的急性并发症 易发生于 型糖尿病或 型糖尿病患者在胰岛素治疗突然中断或减量 以及遇有急性应激情况时 例如各种感染 急性心肌梗死 脑血管意外 手术 麻醉 妊娠与分娩等 使体内糖代谢紊乱加重 脂肪分解加速 使酮体生成超过了利用 以致酮体在血液内堆积 表现为血酮体增加 尿酮体阳性 称为糖尿病酮症 如酮体进一步积聚 蛋白质分解 酸性代谢产物增多 血PH值下降 则产生酸中毒 称为糖尿病酮症酸中毒 DKA即是以胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱 水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮为主要临床表现 诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等 病理生理 一 酮体 是脂肪酸在肝内氧化不完全所产生的一类中间产物的统称 包括乙酰乙酸 羟丁酸和丙酸生成 二 酸中毒乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮酮血症 酮尿失代偿性酮症酸中毒pH 7 2Kussmaul呼吸pH 7 0呼吸中枢麻痹或严重肌无力 三 严重失水1 血糖 血酮升高 血渗透压升高 细胞内脱水 渗透性利尿2 大量酸性代谢物的排除3 酮体从肺排除4 厌食 恶心 呕吐 腹泻使水摄入减少 丢失过多 四 电解质平衡紊乱渗透性利尿 呕吐 摄入减少细胞内外水分及电解质转移 血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移 血钾正常或偏高 补充血容量 使用胰岛素 纠酸后 严重低血钾低血磷 五 携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加 2 3 二磷酸甘油酸减少 血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降 血红蛋白与氧的亲和力下降 六 周围循环衰竭和肾功能障碍血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭 七 中枢神经功能障碍血渗透压升高 粘滞度增加循环衰竭 脑细胞缺氧嗜睡 反应迟钝 昏迷 临床表现 早期症状 食欲减退口渴 口干 小便频繁 视力模糊 疲劳 中期症状 恶心 呕吐 腹部不适 烦渴 多尿加重 极度乏力 恶心 呕吐 腰腿酸痛 呼吸深快 呼出气体有 烂苹果 味道 胃痛 尿中出现酮体 特别严重时有头痛 嗜睡 烦躁 昏迷 意识丧失 严重失水 皮肤弹性差 眼球凹陷 心跳加快 脉细速 血压下降 尿量减少 四肢发冷等表现 实验室检查 一 尿尿糖 尿酮强阳性可有蛋白尿 二 血血糖16 7 33 3mmol L血酮体HCO3 血气分析血钾BUN Cr血清淀粉酶血浆渗透压WBC DC 诊断和鉴别诊断 对昏迷 酸中毒 失水 休克的病人 应考虑DKA DKA昏迷者应与低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别 防治 一 预防治疗糖尿病 防治感染 避免其他诱因 如 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 精神刺激等 补液原则 高血糖 血酮体增高 引起渗透性利尿 使水丢失 另外恶心 呕吐 水分摄入减少 蛋白质分解增加 产生大量酸性产物 损失大量水分 只有在有效组织灌注改善 恢复后 胰岛素的生物效应才能发挥 单纯注射胰岛素而无足够的液体 可进一步将细胞外液移至细胞内 组织灌注更显不足 因此输液是抢救糖尿病酮症酸中毒患者首要的关键性措施 通常开始使用生理盐水或复方氯化钠液 一般不主张用低渗盐水 除非发生高渗综合症 据估计一般较重病人约失水3 6升 原则上前4小时应补足失水量的1 3 1 2 以纠正细胞外脱水及高渗问题 以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能 另外钠 钾 氯 钙 磷等均有丢失 一般先给等渗的生理盐水 一般不用低渗液 因为输入的低渗液将进入细胞内 而不能补充血管内和细胞外液 补充液量和速度须视失水程度 病人的血压 尿量 神志及病人心血管功能状态而定 二 抢救 一 输液 失水达体重10 以上最初2h1000 2000ml2至6h1000 2000ml最初24h4000 5000ml严重失水者可达6000 8000ml 如有休克 快速输液不能纠正 应输入胶体溶液并抗休克 补液宜先快后慢 对老年人或伴有心 肺 肾疾病患者应注意补液的量和速度 同时鼓励清醒病人多饮水 这个也很重要 二 胰岛素治疗小剂量胰岛素 既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血渗透压下降过快带来的危险 胰岛素持续静脉滴注0 1U kg h 血糖下降3 9 5 6mmol L血糖降至13 9mmol L 改为5 GS加胰岛素 2 4 1 开始进食后 皮下注射胰岛素血糖太高 静脉注射胰岛素12 20U 三 纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平 24h3g 四 纠正酸中毒pH 7 1 HCO3 10mmol L可给5 碳酸氢钠100 200ml 2 4ml kg体重 静脉滴注 输入碱液时应避免与胰岛素使用同一通路 以防胰岛素效价下降 也不宜使用乳酸钠 以免加重可能存在的乳酸性酸中毒 但本症的酸中毒基础是酮体生成过多 非 HCO3 损失过多 故必需采用胰岛素抑制酮体生成 促进酮体氧化 且酮体氧化后产生 HCO3 使酸中毒可自行纠正 pH大于7 2时不宜再补碱 若盲目大量补碱可引起代谢性碱中毒 补碱不当 补碱过多过快的不利影响 1 脑脊液pH反常性降低 脑细胞酸中毒2 血pH骤然升高 血红蛋白与氧的亲和力增加 加重组织缺氧3 促进钾离子向细胞内转移 加重低血钾 加重高钠血症和高渗症候群 糖尿病酮症酸中毒患者可能感染或实际感染的程度提高一个等级来考虑 可选抑菌剂 联合用药和可小剂量用药时 有感染的患者要选杀菌剂 要联合用药 足量用药 中药治疗 黄芪注射液含有黄芪皂苷 黄芪多糖 氨基酸类及微量元素等多种成分 黄芪性温味甘 入肺 脾经 具有补中益气 升阳益表 利尿脱毒等功能 黄芪还可促进 细胞分泌功能 提高血清胰岛素水平 抑制胰岛素拮抗激素如胰高血糖素等的分泌 促使周围组织