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2例晚期妊娠合并重型肝炎肝性脑病病人的护理作者：王乔凤，岑敏琼，陈苑莉 作者单位：510630，中山大学附属第三医院。 【关键词】 晚期妊娠；重型肝炎；肝性脑病；护理有资料显示，病毒性肝炎合并晚期妊娠，多病情较重，易发展为重型肝炎，易导致早产和死胎，且病死率高1，从而严重威胁孕妇及胎儿的生命。我院收治2例晚期妊娠合并重型肝炎肝性脑病病人，经积极治疗和护理，均康复出院。现报告如下。1 病例介绍 例1 病人，女，26岁，因停经35周、疲乏、纳差、腹泻10 d，身目黄染1周入院，入院诊断为“妊娠合并重型肝炎、肝性脑病、肝肾综合征”。入院第2天在腰硬联合麻醉下行剖宫产及全子宫切除术，术后尿量减少，肝性脑病加重，并出现抽搐及意识改变，疑有脑出血。查血氧饱和度（SpO2）45%，血压170/89 mmHg（1 mmHg0.133 kPa），皮肤、巩膜重度黄染，四肢皮肤出现淤斑、淤点，腹部切口渗液较多，肺呼吸音粗，少许湿啰音，全身水肿，懒言，计算力下降，双手扑翼样震颤(+)。给予抗感染、抗休克、抗肝性脑病、止血、升高白蛋白、强心、利尿、护肝、退黄、支持等治疗，应用亚胺培南/西司他丁钠（泰能）、去甲万古霉素、丙种球蛋白、白蛋白、血浆、凝血酶原复合物、胸腺素、毛花苷C、肝安、泰特、雅博司、醋谷胺、丹参、苦参碱等。住院治疗50 d后康复出院。 例2 病人，女，30岁，类似例1病情及治疗，住院期间施行人工肝治疗；另外，病人因宫腔胎膜组织残留，行清宫治疗，住院30 d康复出院。 2例病人均从县级医院转入，均符合重型肝炎诊断标准。2 护理 病人入院后，置单人重症监护病房，按血液-体液隔离措施。根据病人生理、心理状况，通过观察、护理体检、交谈、查阅病历等途径，评估病人生理状况，包括对本病的认识、营养状况、睡眠、排泄、专科检查等，随着病人的病情变化，出现相关护理问题，如焦虑、恐惧、疲乏、体液过多，有肝性脑病、肝肾综合征、出血、皮肤完整性受损的危险、排尿异常、自理缺陷、人工肝治疗的围术期护理等2，采取具有前瞻性、针对性强、可操作性的护理措施。2.1 心理护理 病人表现焦虑、恐惧、沮丧等心理3。由于担心胎儿健康状况，如担心早产、死胎、畸形或宫内发育不良、胎儿感染肝炎病毒等；并且担心本病预后，害怕被人歧视，害怕传染给家属，缺乏本病的有关知识以及环境改变、经济问题等。不良的心理状态可加重病情。因此护士应主动与病人交谈，针对病人的心理状态，给予耐心解释、疏导、安慰、鼓励；解释本病并非不治之症，及时合理的治疗能完全康复，以增强病人战胜疾病的信心；向病人及家属介绍病毒性肝炎的有关知识、消毒隔离知识以及孕妇保健知识，使病人消除恐惧心理；动员家属及亲友多关心及鼓励病人，使其保持最佳心理状态接受治疗和护理。2.2 病情观察 注意有否意识以及行为异常等肝性脑病的表现，如有意识障碍应区别是肝性脑病还是子痫，并注意安全，保持呼吸道通畅。每日定时监测胎动及胎心音；定期测量宫底高度、腹围、体重、尿蛋白等，并注意有无水肿、高血压等；注意有无腹痛、阴道流血等先兆早产及临产的现象，根据具体情况及时请产科会诊，并视情况备好接生包及一切抢救用物(包括新生儿抢救用物)，以备应急使用。协助医生做好各项生化指标的监测，注意有无出血、有无水、电解质及酸碱失衡，及早防治各种并发症；加强常规护理及重病护理，采取有效消毒隔离措施；留置导尿管后给予会阴清洗，尿道口清洁，并10 d更换尿管1次；使用输液泵控制滴速，准确记录24 h出入量、吸氧等，做好各项生活护理；配合做好各项检查治疗；遵照医嘱准确输入各种药物，观察用药后反应；提供床边心电监护、胎监等，密切观察心律、心率、SpO2的变化，做好体温、神经系统、呼吸系统、循环系统、中心静脉压监测并记录，及时提供病情变化信息，遵照医嘱及时处理异常情况。2.3 人工肝治疗的护理 本组1例产后合并重肝病人接受人工肝治疗。加强心理护理，加强护患沟通，详细介绍人工肝治疗经过，使病人树立起对治疗的信心，以良好的心理状态接受治疗。做好术前宣教，了解病情，特别了解病人肝功能情况、总胆素、凝血酶原时间、出血史、有无肝性脑病前期表现等，以利治疗时观察；嘱病人术前少喝水，要求病人在床上锻炼大小便，以避免术中、术后出现一系列并发症。由医护人员护送病人到人工肝室治疗，做好病人单位环境清洁、消毒，治疗结束后，与人工肝室护士做好接班工作，安置好病人后即观察病人生命体征，如发现异常立即对症处理。观察有无电解质紊乱、伤口渗血及出血情况，嘱病人绝对卧床休息，避免剧烈活动。如留置管在股静脉处者，病人的大小便应在床上或坐便器大便，以防留置插管脱出，导致伤口出血、感染。密切观察人工肝术后病人病情变化，做好床边交接班，并按要求做好留置封管工作，病情允许拔管后，按压插管口至少20 min以上。2.4 预防感染 病毒性肝炎合并晚期妊娠病人由于肝功能损害，使机体抵抗力下降，易并发各种感染，各种感染均可致病情加重而影响预后，因此护士应积极采取各种有效措施预防感染。注意个人卫生，保持口腔、皮肤、会阴部的清洁；皮肤瘙痒者要避免抓破皮肤以免感染，各种生活用品要专用；限制探视及陪人。加药、注射或各种穿入性治疗时应严格无菌操作，严格执行消毒隔离制度。注意体温变化，及早发现感染征象，必要时监测血常规，注意大小便情况；必要时遵医嘱使用调节免疫功能的药物或抗生素预防感染。2.5 产后的观察及护理 2例病人肝功能均损害严重，产后由产科转回传染科继续治疗，应做好产后的观察与护理。肝功能损害，导致凝血功能障碍，易引起产后大出血，可诱发肝性脑病、肝肾综合征、弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重并发症，因此要密切监测的生命体征、面色及阴道流血情况。尤其是产后24 h应密切观察，及时发现产后出血情况。及时处理，遵医嘱准确使用宫缩剂、止血及促进凝血功能的药物，必要时输新鲜血，同时要观察子宫复原情况，注意恶露的颜色、性质、量气味等，注意子宫以及附件有无压痛，如有异常应及时报告医生处理，及时处理尿潴留及便秘，以免影响子宫收缩。产后如病情许可，由护士协助更换体位，如采取半坐卧位或床边活动，以利于恶露的排出，但又要注意避免过多活动而加重病情；注意会阴部的清洁消毒，会阴有切口者应于每次大小便后予清洁消毒；观察会阴切口的愈合情况。做好乳房的护理，病毒性肝炎活动期及急性期均不宜哺乳。因此，产后应及时退奶，对已泌乳者可用焦麦芽泡茶饮，直至无乳汁分泌4。2.6 出院指导 指导病人继续按医嘱服药，以巩固疗效，定期门诊复查，并且指导病人学会自我观察病情，如食欲、体力、体重、小便、腹部、皮肤、眼睛等，如有异常或不适应及时就诊。告诉病人仍需注意休息避免过劳，指导病人合理饮食，预防各种感染。指导病人采取有效的避孕措施，并解释妊娠对肝炎病人的危害性，以取得合作，有生育要求者应在肝功能稳定2年后并在医生指导下怀孕。正确指导病人执行儿童计划免疫，切断母婴传播。3 小结 有资料显示，晚期妊娠合并重型肝炎占孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病5。及时发现并发症，早期治疗，赢得抢救时机，明显降低病死率，采取具有针对性、可操作、前瞻性护理措施，密切观察病情变化，配合早诊断、早治疗、早护理；避免加重病情诱因，如出血先兆、肝性脑病前期症状、脑水肿早期表现、低血钾、出血、感染；适时终止妊娠；配合各种药物、人工肝治疗；加强社区妊娠期保健，切断母婴传播，做好儿童计划免疫。【参考文献】 1彭文伟.病毒性肝炎的防治M.广州：广东科学技术出版社，1988：113115；368370.2李兰娟，董建荣，陈江化,等.人工肝支持系统治疗重型肝炎应用研究J.中华肝病杂志，1999,17（2）：228230.