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儿科急救常规儿科急救常规 心 肺 复 苏 【心肺骤停的原因】 儿科：以呼吸源性为主，尤以呼吸系统感染所致最多见，此外见于气管异物、中毒、溺 水、触电等意外伤害、婴儿猝死综合征等。心源性者较少，主要见于爆发性心肌 炎、心源性休克。 成人：以心源性为主，见于心肌梗塞等。 【心肺骤停的判断】 意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动及心音消失、瞳孔散大、心电图呈等电位线。 一般规律：心跳停止后15秒 意识丧失 30秒 呼吸停止 60秒 瞳孔散大、固定 4分钟 糖无氧代谢停止 5分钟 脑内ATP枯竭 4 6分钟 神经元发生不可逆变化 【心肺复苏的步骤】 A、B、C、D A airway：畅通气道，抬颌压额；清理呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。 B breathing：建立呼吸，方法：口对口、复苏气囊、气管插管。 C circulation：建立循环，即心脏按压 部位：胸骨中、下1/3交界处 方法：新生儿环抱法或双指法；婴幼儿单掌法；儿童及成人双掌法。 深度：新生儿1.5 2cm；婴幼儿2 3cm ；儿童3 4cm ；成人4 5cm。 比例：心脏按压与人工呼吸的比例，单人复苏为152；双人复苏成人为41； 小儿51（任何年龄）。 注意事项： 将患儿置于硬板床上，小婴儿注意消除死腔； 按压时双臂与地面垂直，借助身体重力向下按压； 按压者手不能离开按压部位，如离开后则须重新定位； 掌根按压，手指不能接触胸壁，以防肋骨骨折； 避免冲击式按压； 复苏过程中不可随便停止按压，如必须停止（如行气管插管）则时 间不能超过15秒。 D drug：药物复苏 首选肾上腺素：标准剂量：110000付肾0.1ml/kg（0.01mg/kg），静脉或皮下，3 5 分钟1次，15分钟内可用3 5次。 大剂量：0.1mg/kg 用法：目前推荐标准剂量，如无效则逐渐加量至大剂量， 阿托品：剂量：0.03 0.05mg/kg，静脉，用于复苏后心率缓慢时。（非常规应用） 碳酸氢钠：剂量：2 5ml/kg，稀释后静脉输入。 给药途径：可静脉和气管内给药 可气管内用的药有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮，剂量可较 静脉用量大数倍，稀释后（新生儿1ml、婴幼儿2ml、儿童3ml）气管内注入。 （油剂和离子化药物不可气管内给药）。 【复苏有效的标志】 按压时可触及大动脉搏动、出现自主呼吸、心率恢复、瞳孔缩小。 【禁忌症】 无绝对禁忌症。相对禁忌症：肋骨骨折、张力性气胸、心包填塞等。 感 染 性 休 克 【休克总的主要诊断要点】 动脉压降低，脉压小于2.67KPa（20mmHg）； 脉搏快而微弱； 中心静脉压降低。 以上三项表示循环血量减少。 面色苍白、四肢厥冷； 尿量减少。 以上二项表示微循环灌注不足。 烦躁不安或表情淡漠、神志不清、惊厥； 呼吸深快； 血浆二氧化碳结合力降低、乳酸含量增高。 以上三项表示组织缺氧。 【感染性休克的诊断标准和分度】 项目 轻 度 重 度 皮肤粘膜 * 面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀、 面色苍灰，口唇、指趾明显发绀、 皮肤轻度发花 皮肤明显发花 四肢 * 手足发凉。毛细血管再充盈时间为 四肢湿冷，接近或超过膝、肘关节。 13秒 毛细血管再充盈时间3秒 脉搏 * 增快 * 细速或摸不到 血压 * 略低或正常，音调变弱，脉压为 * 明显下降或测不出，脉压20 2030mmHg mmHg 尿量 略减少，婴儿105ml/h，儿童20 * 明显减少，婴儿5ml/h，儿童 10ml/h10ml/h 心脏 心率增快 心率明显增快，心音低钝或有奔马 律 神志 尚清楚，但有萎靡或烦躁 模糊，表情淡漠或昏迷 注： * 为必备指标。在原发病基础上，具有必备指标即可确定诊断分度。 皮肤粘摸、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期 表现为面色暗红、四肢温暖。 正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1秒内恢复。 血压降低，指收缩压低于“年龄260”mmHg。脉压正常值为30mmHg。 正常尿量，婴儿不少于10ml/h ，儿童20ml/h。 心率增快，指超过该年龄正常值上限。各年龄正常心率，以下数值可供参考：新生 儿，110150次/分；2岁左右，80125次/分；4岁左右，75115次/分；6岁左 右，65105次/分；8岁左右，60100次/分。 1mmHg0.133KPa 【治疗】 重点在于恢复全身组织的血流灌注，注意神志、尿量、肤色和温度及一般状况的改善，而不要单纯追求血压，特别是收缩压的提高。抢救的关键在于抓紧感染性休克的主要环节： 消灭致病菌及清除原发感染灶； 补充有效循环血量； 解除微循环障碍； 纠正酸中毒； 增强心肌收缩力； 防止并发症。 1扩容是抗休克的主要措施。 首批快速输液：根据年龄、心脏功能可按1020ml/kg ，3060分钟内静脉快速滴入，可用21液、等渗盐水等晶体溶液，危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液 各半或晶体2份、胶体1份，但必须在应用晶体液后方可用胶体液，否则可使血液更加粘稠。扩容总量小儿应控制在200300ml ，最多亦不应超过400ml，以免发生心力衰竭。 继续输液：如休克未纠正，可用21液，血压已回升而休克的其他症状仍未消除，可改用321液（1/2张液），本阶段约输4060ml/kg ，每小时约810ml/kg ，分批点滴。 维持输液：休克基本纠正后可进入维持输液阶段，24小时维持液量为6080ml/kg 一般应用1/3张含钾维持液。 2纠正酸中毒经以上扩容输液后，轻、中度酸中毒一般均可纠正，由于感染性休克全过程均可出现代谢性酸中毒，有时酸中毒很严重，且为休克恶化的主要因素，所以纠酸要全面考虑： 首先要保护肾功能，不用或少用去甲肾上腺素缩血管药，避免应用氨基糖甙类药。 改善肾脏微循环功能，如早期应用肾剂量多巴胺扩张肾血管。 适当应用碱性药物，计算公式为：碳酸氢钠mmol数BEkg0.3，以上计量先用半量，或：碳酸氢钠ml数（BEkg） 4（即为半量）。或首次给5%碳酸氢钠24ml/kg ，根据情况每天可重复34次。 3以扩张血管为主的血管活性药物的应用 扩血管药物的应用： 多巴胺：休克时常用剂量25g/kgmin ，最大不宜超过10g/kgmin 多巴酚丁胺：一般剂量25g/kgmin ，最大不宜超过10g/kgmin 异丙基肾上腺素：本药几乎仅对受体有兴奋作用，适用于低排高阻型感染性休克，对解除微循环痉挛期休克有效。一般剂量0.052g/kgmin 酚妥拉明：一般剂量15g/kgmin 山莨菪碱：轻度每次0.51mg/kg ，重度每次23mg/kg ，每51分钟一次 东莨菪碱：本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用，尤适用于有脑水肿患儿。剂量每次0.010.03 mg/kg 。 缩血管药物应用：主要用于： 晚期休克或扩血管药无效者； 在开始抢救时补充血容量前血压过低者； 血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏； 应用扩血管药物后，休克好转但血压维持于低水平或不稳定，证明休克已进入微循环扩张期。此时应考虑加用缩血管药，小剂量与扩血管药联合应用。 去甲肾上腺素：表现为强大的缩血管效应。剂量0.020.1g/kgmin 间羟胺：以兴奋受体为主，收缩压与舒张压均上升，可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。 肾上腺素：剂量范围0.051.0g/kgmin 。 4保护心脏功能适当应用强心剂最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地兰0.020.03 mg/kg ，首剂应用总量的1/2 ，余量6小时后分23次稀释后缓慢静脉推注。 5抗菌素应用及清除原发病灶抗生素应用原则：选强有力的抗生素，剂量宜较大，首次可给冲击量（一般为首次量加倍），一般二联联合应用，病情特别危重也可三联。 6氧疗氧疗是一项重要的治疗措施，不可忽视，必要时机械通气。 7肾上腺皮质激素应用激素有以下作用：非特异性抗炎；稳定溶酶体膜；维持血管壁完整性；增强心肌收缩力和心搏出量；抑制血小板凝集；提高机体对毒素的耐受性；减少血脑屏障通透性及抗渗出等作用。剂量：氢化可的松2550mg/kgd ，地塞米松23mg/kgd 。 8脱水剂甘露醇0.51g/kg次，根据病情46小时1次 9抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗重度休克合并DIC时，应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。高凝阶段应用肝素100U/kg次，加于等渗盐水3040ml中点滴，Q46h一次，直至高凝状态消失。抗纤溶亢进6-氨基己酸或对羧基苄胺均为每次0.1g/kg ，Q46h一次。 10保证热量供给及抗自由基治疗 过 敏 性 休 克 【诊断要点】 1有接触或使用致敏物质病史。 2即刻出现休克的临床表现：面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、意识障碍等。呼吸系统的 表现常见而严重，最初感觉胸部发紧、呼吸急促、困难、哮喘样发作，最后可窒息死亡。 3全身或局部有荨麻疹、血管性水肿或其他皮疹等。 【治疗】 1立即终止使用并清除引起过敏反应的物质。 2立即静脉注射0.1%肾上腺素（1ml1mg）每次0.010.03mg/kg ，必要时1520分钟重复注射1次。 3肌肉注射异丙嗪，每次0.51.0mg/kg ，以对抗组织胺的作用。 4静脉滴注或推注肾上腺皮质激素，剂量要比一般剂量大：地塞米松每次0.10.25mg/kg或氢化可的 松每次810mg/kg加于5%葡萄糖2040ml内静脉注射或滴注，可Q46h重复使用。 5保持呼吸道通常，给氧，如有喉梗阻，呼吸困难应立即气管插管或气管切开。 6使用血管活性药物。选用缩血管药物，间羟胺28g/kgmin，根据血压调整速度。 7补充血容量，纠正酸中毒措施同感染性休克。 810%葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注射。 心 源 性 休 克 【原因】 心肌梗塞是成人心源性休克的常见原因。 小儿期引起心源性休克的原因常为：先天性心脏病、爆发性心肌炎、心包填塞症、心动过速、充血性心力衰竭、急性肺梗塞等。 心输出量降低，微循环障碍、重要脏器血液灌注量不足，是心源性休克的病理生理基础。 【临床表现】 主要表现为原发疾病的症状和休克的症状。原发病症状视不同疾病而异；休克症状与感染性休克症状基本相同。因此监测指标也大致一致。中心静脉压（CVP）升高，提示血循环量正常而心功能不全。 【治疗】 治疗原则是积极抢救休克，同时治疗原发病。 1血管活性药的选择一般选择多巴胺or多巴酚丁胺 + 间羟胺，多巴胺剂量不同其作用不同，多巴酚丁胺剂量110g/kgmin ，间羟胺剂量28g/kgmin 。 有肺充血而心排血量减少不明显者，可用硝酸甘油或消心痛； 低心排除量而无明显肺充血者宜选用酚妥拉明； 既有肺水肿又有心排血量降低者，可用硝普钠，剂量12g/kgmin ，注意要新鲜配置，避光使用。 多巴胺加多巴酚丁胺，治疗心源性休克，能增加心排血量，降低全身动脉阻力，提高动脉压，降低PAWP，增加肾血流量，且不增加心率。剂量各为7.510g/kgmin 。 血管扩张药只在常规治疗无