肝性脑病的营养支持ppt课件.ppt

肝性脑病的营养治疗 概念 肝功能衰竭的患者 在临床上常会出现一系列神经精神症状 最后进入昏迷状态 这种在严重肝病时所继发的神经精神综合征 称为肝性脑病 hepaticencephalopathy 分类 肝性脑病的分类常见有二种 内源性 暴发性病毒性肝炎 伴有广泛的肝细胞坏死的中毒或药物性肝炎等 常为急性经过 没有明显的诱因 外源性 常为门脉性肝硬化 血吸虫性肝硬化等 常有明显的诱因 分期 肝性脑病在临床上按神经精神症状的轻重分为四期 一期 前驱期 二期 昏迷前期 三期 昏睡期 四期 昏迷期 肝性脑病的发病机制 目前普遍认为 肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所引起 肝性脑病发病机制的几种学说 一 氨中毒学说 二 假性神经递质学说 三 血浆氨基酸失衡学说 四 GABA学说 正常神经递质的生成过程 脑神经细胞内的苯丙氨酸在苯丙氨酸羟化酶作用下 生成酪氨酸 酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下 生成多巴 多巴在多巴脱羧酶作用下 生成多巴胺 多巴胺在多巴胺 一羟化酶作用下 生成去甲肾上腺素 肝性脑病的影响因素 1 氮的负荷增加氮的负荷过度是肝性脑病的最常见的诱因2 血脑屏障通透性增强3 脑敏感性增高 在毒性物质的作用下 脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高 1 氮的负荷增加 氮的负荷过度是肝性脑病的最常见的诱因 肝硬化病人常见的上消化道出血 过量蛋白饮食 输血等外源性负荷过度 可由于促进血氨增高而诱发肝性脑病 由于肝肾综合征等所致的氮质血症 低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒 便秘 感染等内源性氮负荷过重等 也常诱发肝性脑病 2 血脑屏障通透性增强 有些物质如GABA及某些毒物 正常时并不能通过血脑屏障 因此 血脑屏障通透性的增高 在诱发肝性脑病的发生中具有重要作用 3 脑敏感性增高 在毒性物质作用下 脑对药物或氨等毒性物质的敏感性增高 当使用止痛 镇静 麻醉以及氯化铵等药物时 则诱发肝性脑病 感染 缺氧 电解质紊乱等也可增强脑对毒性物质的敏感性而诱发肝性脑病 四 肝性脑病防治 一 防止诱因 二 降低血氨 三 其他治疗措施 一 防止诱因 减少氮负荷 严格控制蛋白摄入量 避免饮食粗糙质硬 防止上消化道大出血 防止便秘 以减少肠道有毒物质进入体内 注意利尿 放腹水 低血钾等情况 防止诱发肝性脑病 肝性脑病患者用药要慎重 二 降低血氨 口服乳果糖等使肠道pH降低 减少肠道产氨和利于氨的排出 应用谷氨酸钠或精氨酸降血氨 纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱 特别是要注意纠正碱中毒 三 其他治疗措施 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 纠正氨基酸的不平衡 可给予左旋多巴 促进患者清醒 此外 临床上也配合采取一些保护脑细胞功能 维持呼吸道通畅 防止脑水肿等措施 总之 由于肝性脑病的发病机制复杂 应结合病人的具体情况 采取一些综合性治疗措施进行治疗 才能获得满意的疗效 肝性脑病的营养支持 肝性脑病的饮食治疗原则 是通过控制饮食 减少体内代谢产生的有毒物质 以减轻或排除肝昏迷的症状 营养治疗的总目的 控制总热能和蛋白质 减少体内代谢氨的产生 从而避免肝昏迷的发生以及向危重方向的发展 一般应给予低蛋白质 高碳水化合物 低脂肪 适量热能少渣半流食或鼻饲流食 同时要有充足的维生素 对蛋白质的要求 肝昏迷病人蛋白质的供给量应该严格加以限制 以减少氨基酸代谢产生氨的体外来源 在营养治疗中 应根据临床症状和血氨 氨基酸监测等情况 来决定需要控制的蛋白质供给量 1 当轻度或中度血氨增高时无神经系统症状者 可在第一日和第二日采用低蛋白饮食 每日每公斤体重给蛋白质0 5克左右 以后每间隔2日 3日调整1次 但最大限度每日每公斤体重不得超过1克蛋白质供给量 2 若有血氨增高又有神经系统症状者 应于2 3日内供给完全无动物性蛋白质饮食 视临床症状而定 以后每日每公斤体重从0 2克 0 3克蛋白质开始供给 每隔3 5日调整一次 每次递增蛋白质的量宜少于10克 但最大量不超过每日每千克体重1克为限 3 若血氨虽正常但有神经系统症状者 在24小时内给予无动物性蛋白质饮食 以便继续观察血氨变化 如血氨持续在正常水平 神经系统症状平稳发展 则可按每日每千克体重0 2 0 3克蛋白质逐步供给 特别注意以下两点 A 暂时禁用动物蛋白质饮食时 应补充一些植物性蛋白质食物 以后逐渐由少量开始增加含氨较少的动物性蛋白质食物 以免发生负氮平衡 肉类含氨最多 暂不宜食用 当病情许可可以供给少量动物蛋白质食品 应注意将其平均分配在三餐之内 使其发挥蛋白质的互补作用 B 同时每日供给30克 40克脂肪 为防止供给热量不足 可采用脂肪乳化剂 它能提高热量 又可预防腹泻 但应明确的是 患者饮食中主要供给热量来源应是碳水化合物食物 能量 供给足量能量和碳水化合物以满足生理需要 欧洲肠外与肠内营养学会提出了肝病病人的营养支持准则 推荐 肝性脑病病人的非蛋白质能量为104 5 125 4kJ 25 30kcal kg d 由于肝衰竭病人的能量消耗存在明显的个体间差异 较为准确的方法是 通过间接测热法测定静息能量消耗 总能量需求为静息能量消耗的1 3倍 肠外营养时 非蛋白质能量中的65 50 来自碳水化合物 脂肪 脂肪不可过高 以免增加肝脏负担 脂肪每日供给30 40克即可 碳水化合物 肝昏迷病人的热量来源主要依靠碳水化合物 对能进食的患者必须给予高碳水化合物饮食 可选用葡萄糖 果酱 果冻 果汁等 选用精细的粮食及纤维少的水果 每天应保持供给1600千卡热能 维生素 各种维生素应给予正常需要量 在低蛋白饮食时 常常会出现钙 铁等矿物质 B族维生素及维生素K缺乏 应在饮食之外补给 维持水电解质及酸碱平衡 及时纠正低钾血症可以补充钾盐和含钾多的食物 如浓缩果汁 菜汁 蘑菇等 出现高钾血症则需避免用含钾多食物 并注射葡萄糖加以纠正 如伴有腹水或水肿者 予低盐或无盐饮食 原则同肝硬化 并需限制液体 可用计划内的果汁代替饮水 多给食物纤维 供给适量质软而无刺激性的食物纤维 如水果的果胶 海藻的胶等 微量元素 越来越为人们所认识 肝衰竭时脑内锌 铜降低 可能是肝昏迷的主要原因之一 因此在饮食配合治疗中 其供给量不应低于标准供给量 选择适当饮食 昏迷前 给予极易消化的少渣半流食或流食 昏迷不能进食者无食道静脉曲张的可用鼻饲 正确掌握液体摄入量 肝功能衰竭时 特别进入肝昏迷阶段不能正常进食 液体全靠人工补给 如摄入量不足 则影响治疗效果 而摄入量过多又会加重浮肿和腹水 甚至诱发脑水肿 因此 给患者正常的液体摄入量是非常重要的 通常是参考前1天的排出量而定 一般在1000ml左右 途