酶抑制剂复合制剂的临床应用从共识到实践ppt课件.ppt

内酰胺酶抑制剂复合制剂的临床应用 从共识到实践 1 革兰阴性菌分离率70 CHINET2007 2012 2 革兰阴性菌的构成 CHINET2007 2012 3 2012CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 86 4 4 革兰阴性菌的主要治疗对象 肠杆菌科细菌主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药特点是产ESBLs比例很高 此外 对碳青霉烯类的耐药率 在逐年上升 要关注KPC菌株的流行 非发酵菌主要是铜绿假单胞菌 不动杆菌 它们耐药特点是多重耐药 MDR 泛耐药及全耐药菌株在逐年上升 5 TherapyPrinciples AdequateandAppropriate RelloJ EurRespirRev 2007 16 33 39 IncreasedSurvival OptimalTherapy PathogenCoverage appropriate TimelyInitiation early CorrectRoute adequate CorrectDose adequate ChangestoEmpiricTreatment de escalation 6 AntibiotictreatmentintheICU Abalancingact Appropriateinitialantibiotictreatment Avoidunnecessaryantibiotics 7 中国产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科感染应对策略专家共识 2014年 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 2014年 中国嗜麦芽窄食单胞菌诊治和防控专家共识 2013年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2012年 8 三种复合制剂体外抗菌活性 头孢哌酮 舒巴坦对常见革兰阴性杆菌MIC90低于其它酶抑制剂复合制剂 王辉 陈民钧 1994 2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志 2003 83 5 385 390 王辉 陈民钧 中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究 中华医学杂志 2003 83 5 375 381 大肠埃希菌 n 360 肺炎克雷伯菌 n 256 费劳地枸橼酸杆菌 n 36 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 MIC90 mg L 0 40 80 120 160 300 500 700 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 克拉维酸 以上数据来自2001年中国重症监护病房 ICU 革兰阴性菌耐药性 中国医院内病原菌耐药监测项目 采用Etest法 9 酶抑制剂复合制剂的治疗地位 肠杆菌科细菌 轻中度感染 可选择头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦需加大剂量使用 头孢哌酮 舒巴坦3g q8h q6h其他 内酰胺 内酰胺酶复合制剂不推荐使用 ESBLs专家共识2014 10 铜绿假单胞菌的治疗 非MDR PA的较轻症下呼吸道感染 没有基础疾病 可给予充分剂量单药治疗 抗PA 内酰胺类 如酶抑制剂复合制剂 头孢菌素类 碳青霉烯类 氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在 内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用非MDR PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者 避免使用近期暴露的抗生素 采用联合治疗 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2014中华结核和呼吸杂志 11 嗜麦芽窄食单胞菌治疗 常以SMZ TMP为基础 联合头孢哌酮 舒巴坦 氟喹诺酮类 替卡西林 克拉维酸重症患者可选择头孢哌酮 舒巴坦联合喹诺酮不能耐受SMZ TMP患者最常用联合药物头孢哌酮 舒巴坦 氟喹诺酮类 嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治专家共识2013中华医学杂志 12 XDRAB感染 常采用联合治疗方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012中华医学杂志 13 14 粒缺伴发热经验性治疗的调整 经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌 阳性菌 厌氧菌和真菌初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类 也可加用氨基糖苷类 环丙沙星或万古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌 可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮 舒巴坦 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南 中华血液学杂志2012 15 卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志 16 卒中相关性肺炎的抗菌治疗 革兰阴性菌为主 金葡菌和厌氧菌不少见 内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺 卒中相关性肺炎中国专家共识2010中华内科学杂志 17 神经外科医院感染经验性治疗 HAP术后颅内感染 利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 碳青霉烯 联合使用 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识 2012 中华医学杂志 18 VAP初始抗感染治疗 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 呼吸机相关性肺炎预防 诊断及治疗指南 2013 中华内科杂志2013年06月 19 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素 肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G 杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌 阿莫西林 克拉维酸钾 氨苄西林 舒巴坦头孢曲松 头孢噻肟左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星厄他培南 20 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素 上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL 肠杆菌科MRSA 头孢哌酮 头孢他啶 头孢吡肟头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 三唑巴坦亚胺培南 美罗培南G 耐药菌 喹诺酮 氨基糖苷G 耐药菌 万古霉素 利奈唑胺 21 VAP耐药菌的抗生素选择 22 Case1 患者 吴某某 男性 77岁 退休公务员因 右侧肢体活动障碍一月 加重半月 于7月26号入院于神经外科既往有高血压病史20余年 口服 压氏达 诊断 1 左侧巨大脑膜瘤2 高血压病3级极高危组8月4日在全麻下行 脑膜瘤切除术 脑组织部分切除术 硬脑膜修补术 颅骨修补术 术前予以 头孢曲松 预防感染 术后转入ICU治疗 8月5日患者神志清楚 脱机拔管 病情稳定转回神经外科 23 8月12日 出现寒战 高热 体温最高达39 1改头孢曲松2 0q12h 诊疗经过 24 诊疗经过 8月6日 拔除头部引流管患者有咳嗽 咳痰 量不多 色黄8月6日 11日 体温37 4 37 8 25 8月13日始出现腹泻 初为稀便 绿色水样便 粪便常规正常 给予思密达 米雅等止泻等治疗 患者仍腹泻 每日7 10次 分 拔除导尿管 尿常规 隐血 白细胞及脓球 诊疗经过 头孢哌酮舒巴坦3 0q12h 26 诊疗经过 8 15凌晨患者再度出现寒战 咳嗽咳黄色黏痰 于3时转入查体 患者嗜睡状 面罩吸氧 8L T 37 6P 140次 分R 35次 分BP115 56mmhg SPO297 瞳孔等大 光反射灵敏 双肺可闻及湿啰音 心律齐 腹软 双侧巴氏征阳性血常规 WBC16 4 109 LN 87 PLT57 109 L血气分析 PCO223 4mmHgpH7 438LAC3 7mmol LBe 8 7mmol L处置 拔除深静脉导管 送检血培养 导管尖端培养 痰培养 补液抗感染 泰能0 5q6h 27 胸部CT 8月15号 8月12号 28 激素 29 8 158 30万古霉素0 5q12h8 17 7 10出现氧饱和度下降 急诊血气示二氧化碳分压74 5mmHg 氧分压58 0mmHg pH值7 168 BE 2 90mmol L 立即给予气管插管 机械通气8 17患者体温降至正常 但白细胞及CRP未降至正常 血小板继续呈下降趋势 诊疗经过 30 细菌学 31 诊治经过 8 20体温再次上升 38度左右痰培养 铜绿假单胞菌停泰能 予头孢哌酮舒巴坦3 0q8h纤支镜 胸腔闭式引流 32 痰培养 33 胸部CT 8月20日 34 体温 机械通气 舒普深 停机械通气 35 炎症指标 36 转归 8 25停万古霉素8 27脱机拔管8 29转神经外科9 04停头孢哌酮舒巴坦9 08患者神志清楚 GSC15分 出院 37 2013年细菌菌株统计 n 1358株 痰病原学 38 20