肝癌介入治疗ppt课件.ppt

肝癌的介入治疗 一 山东医科院附院内一科王征 讨论内容 肝癌病理类型肿瘤供血化疗药与栓塞剂的种类介入治疗方法 概述 肝癌病人一经诊断多属中 晚期 手术治疗原发性肝癌不到10 转移性肝癌不足5 肝癌介入已开展二十余年 和外科手术及其他治疗方法比较 有独到之处 多数学者认为介入治疗是一种延长病人生存时期 提高生存质量的最好方法之一 概述 了解肝动脉变异 对指导血管造影 灌注化疗与栓塞 防止漏诊和延误治疗 提高疗效十分重要肝癌介入治疗前常规行SMA造影 了解肝动脉有无异位开口和门脉情况 再行超选择性血管造影和TAI及TAE 肝癌病理类型 形态学 巨块型结节型弥漫型病理 肝细胞型胆管型混合型 肝癌病理类型 原发性肝细胞癌分为 硬化型 结节型 纤维板层型 梁索型 假腺样型 透明细胞型 小细胞型 低分化 未分化型及神经内分泌型 肝癌病理类型 透明细胞癌对TAI及TAE较敏感 小细胞型和低分化 未分化型对TAE不敏感不同细胞类型具有不同的影像学表现 肝癌血供 95 99 来自肝动脉正常肝组织血供25 30 来自肝动脉 70 75 来自门静脉结扎或栓塞肝动脉后 正常肝组织血流量只减少35 40 而肝肿瘤血供减少90 致使肝肿瘤缺血坏死 药物浓度 经肝动脉灌注化疗药物 在肝脏局部组织药物浓度可高达全身浓度100 400倍 而瘤区药物浓度则高于正常肝组织5 20倍 肝癌的动脉供血分型 规则型变异型寄生型 肝癌的动脉供血分型 1970年 Ruzika把腹部肿瘤的动脉供血分为三种类型 规则型 变异型和寄生型随着血管造影和介入技术在肝癌的诊断及治疗中的广泛应用 研究和掌握肝癌的动脉供血特点 对其诊断和治疗具有重要临床意义 肝癌规则型供血 供养肿瘤的肝动脉均起源于腹腔 肝总动脉干 又称腹腔 肝总动脉供血型 肝癌的变异性供血 供养肝癌的肝动脉为起源变异的肝动脉 由于变异的肝动脉起源部位不同 又进一步分为供血亚型 Micheles 型 占55 腹腔动脉 CA 具有三大分支 即肝总动脉 CHA 胃左动脉 LGA 和脾动脉 SA 胃十二指肠动脉 GDA 起自CHA 肝癌的动脉供血分型 Micheles变异 型 RHA过早从CHA发出 超选择RHA插管时易将RHA遗漏 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占10 20 LHA起自LGA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占14 RHA起自肠系膜上动脉 SMA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占1 LHA起自LGA RHA起自SMA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占8 副肝左动脉 aLHA 起自LGA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占7 副肝右动脉 aRHA 起自SMA CA造影可见CHA分出LHA RHA SMA造影见aRHA起自SMA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占0 5 aRHA起自LGA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占1 aLHA起自LGA RHA起自SMA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占4 整个肝动脉起自SMA CA造影仅见LGA和SA CHA起自SMA 将分出LHA和RHA 肝癌的动脉供血分型 Micheles 型 占0 1 GDA起自SA CHA起自SMA 肝癌的寄生型供血 膈下动脉寄生性供血 左外叶肝癌由左膈下动脉供血 右后叶肝癌由右膈下动脉供血 经膈下动脉注入碘油后 碘油积聚于肿瘤组织中 肝癌的寄生型供血 网膜动脉寄生型供血 右肝下部的肝癌除由肝动脉供血外 胃网膜右动脉或大网膜动脉亦参与供血下位肋间动脉 肾上腺下动脉 肾上腺中动脉 肾动脉 腰动脉 内乳动脉等 肝癌的动脉供血总结 肝动脉对肝癌的血供 规律型和变异型 供养动脉无论起源部位如何 均为正常肝组织的营养动脉非肝动脉对肝癌的血供 肝动脉以外的其它器官或组织的营养动脉 参与营养肝癌 即肝癌的寄生型供血 肝癌寄生型供血的意义 肝动脉的解剖变异十分常见且起源部位复杂 只有掌握肝癌的规律型 变异型和寄生型供血 为肝动脉插管和肝动脉造影提供了解剖基础 才能在肝动脉造影之后 注意寻找参与肝癌供血的那些非肝动脉 证实寄生型供血动脉存在 肝癌寄生型供血的意义 肝动脉插管的化疗和栓塞都可能导致肝动脉闭塞 较大肝动脉分支闭塞后 发生肝外侧支包括胃左 右动脉 左右膈下动脉 胰十二指肠下动脉 胃十二指肠动脉及胃网膜下动脉等 肝动脉闭塞与肿瘤供血 许多学者通过肝动脉闭塞后血管造影证实 似乎这些血管对肝癌的供血主要取决于肝动脉的闭塞在肝动脉闭塞以前这些血管是否已经供养肿瘤 临床试验说明膈下动脉及网膜动脉对肝癌的供血在肝动脉通畅情况下亦参与供血与肝动脉闭塞无直接关系 与肿瘤部位及范围有关 寄生型供血与侧支供血 区别寄生型供血与侧支供血的意义 在施行TACE以前 常规肝动脉造影之后根据肝癌的部位 范围 寻找寄生型供血动脉发现寄生型供血动脉后行双动脉化疗栓塞 才能取得更好疗效 肝癌血供的多源性对治疗的价值 肝癌的多发结节分布于不同的肝叶或肝段 若同时伴有肝动脉起源变异 形成肝癌的血供可能有多个动脉来源如右肝的肿瘤可能来源于肠系膜上动脉 而同时另一肿瘤发生在左肝叶 由肝总动脉发出的肝右动脉供血 对这类多动脉来源的病变 单单经某一动脉化疗栓塞是不够的因为其它未经处理的靶动脉所供养的肿瘤继续生长增大 影响疗效 如同时或分次对所有供血动脉逐一进行化疗栓塞 可望能提高疗效 适应症和禁忌症 除了碘过敏外 各期肝癌均为TACE的适应症 无绝对的禁忌症 不适于TACE的情况 门脉主干癌栓 无明显门脉侧之形成严重的门脉高压 胃底和食管贲门静脉严重曲张 有破裂出血的危险严重肝 肾功能不全肿瘤巨大 大于肝脏整体积的70 以上下腔静脉癌栓血清胆红质大于50umol L凝血酶原时间大于正常两倍以上 不适于TACE的情况 血浆白蛋白小于2 5g Dl 大量腹水胆管癌栓 转氨酶明显升高 SGPT 100U 伴明显黄疸肝功能较差或重度肝硬化 肝功属于childC级全身状况差或恶病质 严重的肝动 门脉瘘或肝动静脉瘘 不易栓塞封堵瘘口 不适于TAE治疗的肝癌 弥漫型少血供型肝癌胆管细胞型肝癌低分化或未分化型肝细胞肝癌硬化型肝癌 肝癌的介入治疗 二 山东医科院附院内一科王征 化疗常用药物 5 氟脲嘧啶 5 FU 1000 2000mg顺氯氨铂 顺铂 CDDP 50 100mg卡铂 CBA 200 400mg 阿霉素 ADM 20 40mg比柔比星20 40mg 丝裂霉素 MMC 10 20mg环磷酰胺 异环磷酰胺2 0g拓喜 羟基喜树碱 5mg 支 10 20mg 化疗常用药物 联合用药可增加疗效 减少副作用 常以三联合方式应用 栓塞剂 明胶海绵碘油 超液化碘油不锈钢圈聚乙烯醇无水乙醇 栓塞剂明胶海绵 明胶海绵属中期栓塞剂 其粉粒 1 2mm 可达较小的瘤床血管明胶海绵多用于栓塞肝动 静脉瘘和肝动 门瘘亦可用于脾动脉的部分栓塞 6 8根 栓塞度60 70 栓塞剂碘油 碘油既可长期积聚于肿瘤血管内起持久栓塞作用可作为化疗药物载体使其缓慢释放还可为小肝癌和子灶的诊断 白芨胶 90年代初从白芨茎块中提出白芨胶 其主要由淀粉及霹雳果多糖组成 分子量2 4万 白芨胶 最小颗粒可达肝窦前血管水平 内含水质纤维素 可抵达0 2mm血管腔内 切断瘤体与周围肝组织血供之间联系 白芨胶 白芨胶栓塞呈铸型 集中于中心肿瘤血管和瘤体外围 供血主干保持通畅 白芨胶 此外还具有凝血性和膨胀性 具有强大闭塞血管作用 经组织血管证实 栓塞血管一旦闭塞 无再通可能 白芨胶 缺点 需要超选择插管 如不能避开正常肝组织供血动脉时 该区正常肝组织将发生不可逆纤维化 白芨胶 一般认为肝癌肝动脉栓塞不宜用长效栓塞材料主干栓塞影响再治疗及栓塞后侧枝循环建立 白芨胶 栓塞后综合征较明胶海绵明显 当肿瘤面积接近肝面积70 时 宜分段 分次栓塞 门脉主干瘤栓形成时禁用 碘油化疗栓塞后2个月 肿瘤血管部分再通重建 肿瘤周遍形成 C 形肿瘤染色 碘油化疗栓塞后1个月 肿瘤血管完全再通重建 肿瘤染色完整 经皮无水乙醇局部注射 B超 CT 透视导向下 经皮直接穿刺把无水乙醇10 30ml和碘油 超液化碘油 3 10ml混悬液注入碘油沉积较差部位 经皮无水乙醇局部注射 可有效杀死TAE术后的残余病灶 病灶中心 避免肝功能的进一步损伤此外 还适应于肝脏周边的小肝癌及封闭肝动静脉瘘 正常的肝动脉和门静脉交通 胆道周围丛终末肝小动脉与门静脉入口小静脉吻合进入血窦直接的肝小动脉与门静脉小静脉吻合 肝动 静脉瘘 对合并肝动 门脉瘘和肝动 静脉瘘的病人 既往将其列为肝动脉栓塞的禁忌症 肝动 静脉瘘 近年来临床实践证明 堵瘘术后再进行化疗栓塞亦可取得很好效果 肝动 静脉瘘 原则上对周围型肝动 门脉瘘按常规行TAI和TAE对中央型则先封闭瘘口后再行肝动脉栓塞采用明胶海绵条6 8根或弹簧圈 肝动 静脉瘘 暂时阻断肝静脉后行肝动脉灌注化疗 在经肝动脉进行TAI和TAE同时 经股静脉穿刺置管暂时阻断肝静脉 肝动 静脉瘘 可明显提高肿瘤局部药物浓度 延长肿瘤细胞和化疗药物接触时间 肝动 静脉瘘 提高抗肿瘤效果 减少并发症 尤其避免了TAE引起的肺梗塞 还可达到肝动 门静脉双重化疗栓塞效果 肝动 静脉瘘 临床证实 应用后使肿瘤缩小及AFP下降均优于单纯TAE组 具有一定临床应用价值 肝动脉超选择技术 肝癌介入治疗开展20多年来 由单纯TAI改进为TAE 使疗效达到新的境界 肝段性栓塞疗法 SegmentEmbolization 采用超选择插管 4FRH导管 SP微导管 至供养肿瘤的肝段动脉支 灌注化疗后行段性栓塞具有肿瘤栓塞彻底 疗效明显提高 肝功能损害轻 副作用明显减低 肝段性栓塞的理论基础 正常肝动脉与门静脉之间存在吻合支 如胆管周围动脉丛门脉的营养血管 肝表部位的动门脉交通正常情况下不太开放 当肝动脉压异常增高或门脉高压时 这些吻合支开放 肝段性栓塞 肝癌患者中 肝动 门脉瘘的发生率63 2 肝段性栓塞时注入过量碘油乳剂 栓塞肿瘤供血动脉同时 栓塞微血管及瘤周的门脉小分支 达到肝动脉 门静脉联合栓塞目的肿瘤栓塞更彻底 栓塞后切除标本显示主瘤及瘤周小病灶几乎完全坏死 介入性热化疗 原理 酸性环境 营养不良 慢性缺氧使肿瘤细胞对热敏感性增强PH值 肿瘤细胞生长较快 癌细胞处于慢性缺氧的酸性环境中 对于诱发细胞凋亡 扰乱细胞周期十分有利 介入性热化疗 原理 肿瘤血管与血流的特点 1 形态异常 扭曲杂乱 血流缓慢 阻力大 2 毛细血管壁由单层内皮细胞和缺乏弹性基膜的外膜组成 高热 压力高易破裂3 血管内皮细胞间隙大 细胞增生向腔内突起易阻塞4 毛细血管有许多窦状隙 常温下处于开放状态 高温后血流并没有明显增加 介入性热化疗 5 肿瘤血管神经感受器不健全 血管对温度感受性差热疗时肿瘤和正常肝组织温度均升高 正常肝组织有良好的血液循环 加热时 血流加快分散热 温度升高不明显 肿瘤组织血流缓慢 血管闭塞 散热困难热量聚积 介入性热化疗 加热42 43度 C 30分钟可使瘤细胞变性 坏死 是高热治癌的决定因素 介入性热化疗 研究证明 加热42度 C 2小时可使化疗药物细胞毒性增强10 100倍常温下细胞毒性较弱的化疗药物在加热后杀伤能力成倍增加热疗对化疗具有增敏作用 热不仅能够直接杀伤癌细胞 还能提高癌细胞胞浆中的药物浓度 加热对细胞影响 加热对细胞膜具有独特作用 高温状态下 肿瘤细胞膜的流动性增高 导致细胞膜的结构与功能破坏 由于溶酶体酸性水解酶的大量释放 导致癌细胞的线粒体膜 熔酶体膜 内织网膜破坏 胞浆外仪溢 癌细胞凋亡高热抑制细胞DNA RNA 蛋白质的合成与修复 引起细胞凋亡 提高胞浆中的药物浓度 加热对细胞影响 肿瘤细胞有丝分裂S期的细胞 乏氧细胞对热最敏感动物实验 单纯热疗43度 C 30分钟毒性较强 超过44度 癌细胞全部死亡 低于41度较弱介入治疗中即要掌握合适的温度 包括作用时间 又要尽可能超选择插管到供血动脉 热疗与化疗序贯的影响 先化后热强于热化同时 热化同时强于先热后化不同的药物与热疗联合的最佳顺序不同 丝裂霉素以热药同时最佳ADM与热合用杀伤效果依次为 先化后热 热化同时 先热后化 是由药物的机理决定的ADM与热疗相互增敏的机理 ADM使对高热敏感的S期细胞增多 提高细胞内的药物浓度高热使酶的活性抑制 阻碍DNA的修复 介入性热化疗 肿瘤均匀加热至42 43度并维持30分钟 具有最大的抗肿瘤效果超过45度 正常肝细胞将发生不可逆损伤 44度能够完全杀死癌细胞热疗可增加肿瘤耐药细胞对化疗药的敏感性 既化疗药物的热增敏效应 更有效的杀伤肿瘤细胞热疗与化疗科学 有机地结合将成为肿瘤介入治疗的新方法 介入性热化疗 临床上对肿瘤热疗是使肿瘤组织被均匀加热至41 45度并维持一定时间由于体内测温技术尚不成熟 目前只能通过控制灌注液温度的方法实现肿瘤治疗的高效安全由于灌注液在导管中有热量丢失 一般选择60度 杨继金提出50度 灌注液进行灌注 肝内温度接近42度 介入性热化疗 介入性热化疗是介入化疗与热疗的有机结合 基于肿瘤组织血管丰富 血管发育不良 血流缓慢等特点 肿瘤组织对热疗的敏感作用远较正常组织高介入性热化疗即可增加病灶局部的药物浓度 又可发挥高温对化疗的增敏作用显著提高疗效 介入治疗肝癌的发展趋势 治本模式的转变 经动脉灌注化疗栓塞联合消融 基本模式 TACE为无法手术切除的中晚期肝癌的首选方法 对于微小肝癌 小肝癌 TACE也是首选方法之一TACE单纯治疗肝癌完全坏死率较低 为20 左右 单纯TACE TACE完全坏死率低原因 1 侧支循环2 多支动脉供血3 栓塞不完全4 部分病理类型肿瘤血供不丰富5 反复TACE对肝功能的影响 消融治疗 在影像设备的引导下 用物理或化学方法直接破坏异常 病变组织 达到治疗目的化学消融 乙醇 乙酸 细胞毒性化疗药物物理消融 射频 冷冻 激光 微波 高强度聚焦超声等 射频消融 Radofrequencyablation RFA RFA主要用于治疗肝脏肿瘤机理 高频电流使组织离子随电流变化的方向产生振动 使电极周围组织离子相互摩擦产生热量局部温度达45 50度 C 肿瘤细胞蛋白质变性 70度肿瘤组织凝固性坏死 100度 组织脱水 炭化 达到治疗肿瘤的目的 射频消融 RFA每位点一次治疗组织凝固性坏死最大范围可达4 5cm 较大的肿瘤可多位点RFA叠加治疗单纯消融治疗适用于小肝癌 尤其是合并严重肝硬化或肝功能不良的肝癌患者较大的病变 肿瘤富血供 影响局部热量聚积 降低RFA对肿瘤的杀伤作用主张TACE后联合消融治疗 TACE联合消融治疗 1 TACE联合经皮无水乙醇治疗术