重症患者的营养支持： 滋养型喂养vs早期足量.ppt

重症患者的营养支持治疗 滋养型喂养vs早期足量 提纲 一 重症患者的能量和蛋白目标二 研究证据 足量喂养vs滋养喂养三 以指南为依据的喂养方案 2016年1月发布 2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布 2017年1月发布 近期和重症营养相关的三项重要指南 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会 2017年2月发布 2016年1月发布 2016美国成人重症营养指南营养筛查与评估能量与蛋白质需求早期营养途径 EN PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病的营养支持治疗 2017年1月发布 指南概要 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养途径 EN PN 肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不同疾病 病理状态下早期EN 2017年2月发布 2016年1月发布 2016美国成人重症营养指南24 48小时内启动早期肠内营养 2017年1月发布 近期三项重要指南 更加推荐早期EN 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南24 48小时内启动早期肠内营养 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南24 48小时内启动早期肠内营养 2017年2月发布 2016美国成人重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克的急性期 无论营养风险程度如何 我们不建议给予TPN 或在早期EN的同时添加补充性PN 对于上消化道大手术且不能接受EN的患者 仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN 欧 美指南达成一致 PN要晚给 反对早期PN 或早期联合PN 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者 在能够接受EN情况下 反对早期单独PN或者早期联合PN 如果不耐受早期EN 推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖 或者联合可耐受的肠内营养 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于成人危重症患者 建议早期使用EN 而不是早期PN或者延迟EN 2016美国成人重症营养指南 根据专家共识 对于上消化道大手术且不能接受EN的患者 仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN 除非患者存在高营养风险 否则PN不应在术后立即开始 而应延迟至5 7天后开始 O5 O5 2016美国重症营养指南 SCCM ASPEN联合发布 也可采用呼吸机VCO2 二氧化碳产量 法 VCO2 8 19 TEE kcal 天 增加补充量可达2 5g kg 1 5 2 0g kg 1 2 2 0g kg 按照15 30g 每升渗液丢失量额外补充 重症患者 烧伤患者 血液透析或者CRRT 腹腔开放患者 2016美国重症营养指南 SCCM ASPEN联合发布 2016美国重症营养指南 Question WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN ascloseaspossibletotargetnutritiongoals beginninginthefirstweekofhospitalization Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients CriticalCare2014 18 R29 P 0 012 80 90 最佳 726例非脓毒症ICU病人 入住ICU最初4天 累积能量供给接近80 90 目标组病死率最低 WeijsP Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014 18 701 研究设计 前瞻性观察性研究 1 血流动力学稳定患者 入住ICU24小时内启动EN 2 如果患者可以使用EN 即使EN不达标 一周内不给SPN 3 仅对EN绝对禁忌症者 早期给予PN 4 热量目标值 以实际测得的REE为基础 根据病人情况适当调整 非脓毒症患者 蛋白摄入增加 病死率下降脓毒症患者 蛋白摄入增加 病死率无显著下降 13 0 8g kg 天 1 2g kg 天 WeijsP Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014 18 701 高风险病人 提高蛋白质及能量摄入改善病死率 14 CompherCetal CritCareMed2017 45 156 163 纳入894例内科 外科或创伤重症成年患者分成低热卡喂养 热卡需要量的40 60 和标准肠内营养 70 100 两组使用蛋白补充剂 维持14天相同的蛋白质摄入90天死亡率作为首要临床结局 Arabietal NewEnglJMed201520Mayonlinefirst 重症患者 允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究 平均年龄50岁 平均BMI29 MICU患者居多 Arabietal NewEnglJMed201520Mayonlinefirst WhentodelayEN Howmuchcalories Howmuchproteins TimingofproteinandcalorieintakeHowtoreachthetargets Conclusions 蛋白 Arabietal NewEnglJMed2015 两组之间 仅存在热量差异 蛋白质供给无差异 额外给予蛋白质补充剂 保持两组之间蛋白供给量一致 热卡 结局 两组之间死亡率没有区别 主要终点 90天病死率无差异 P 0 58 低喂养组 27 2 标准喂养组 28 9 低热卡喂养CRRT发生率较低 7 1vs 11 4 P 0 04 Arabietal NewEnglJMed201520Mayonlinefirst 对该研究的评论 刊登于新英格兰医学杂志 19 评论 虚假多中心 70 病人来自于同一个中心未使用间接测热法多数为内科病人年轻病人 平均年龄51 营养状态良好 BMI29 未研究长期功能性预后 无法将允许性低喂养的概念推广至高危病人 两组都是低热量喂养 未达目标 两组都是低蛋白质摄入 未达目标 ElkeG VanZantenAR NEnglJMed2015 高BMI 低风险 VanZantenAR JThoracDis 2015 7 7 1086 91 滋养型喂养研究荟萃分析 仅在高BMI 低风险病人中进行了研究 不能将结果任意外推 21 VanZantenAR JThoracDis 2015 7 7 1086 91 临床结局总体无明显差别 仅有 1项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高1项研究提示滋养性喂养组病死率更低 滋养性喂养更好吗 NO 现有研究 未显示滋养性喂养的优势未在高风险病人中进行验证如果想尝试 仅用于最初72小时内有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接受的 22 Thiscontentmaynotbeamended modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent 2016美国重症营养指南 对于脓毒症或者脓毒性休克患者 建议早期可以采用滋养性 低热量或者早期足量的肠内营养 2017欧洲重症医学会早期肠内营养实践指南 2016美国重症营养指南 蛋白目标 1 2 2 0g kg d热量目标 25 30kcal kg d 耐受较好 足量喂养 耐受较差 滋养喂养 2 3天达到80 目标量 5 7天达到80 目标量 入住ICU24 48小时内 启动EN 以指南为依据的肠内喂养方案 2016美国成人重症营养指南在严重全身性感染或感染性休克的急性期 无论营养风险程度如何 我们不建议给予TPN 或在早期EN的同时添加补充性PN 对于上消化道大手术且不能接受EN的患者 仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN 何时启动肠外营养 三大指南均建议延迟PN 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南对于脓毒症和脓毒性休克患者 在能够接受EN情况下 反对早期单独PN或者早期联合PN 如果不耐受早期EN 推荐在最初7天内静脉注射葡萄糖 或者联合可耐受的肠内营养 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南对于成人危重症患者 建议早期使用EN 而不是早期PN或者延迟EN 1 低风险 不管EN是否可行 均在7 10天后再考虑PN 2 高风险 如果EN可以用 7 10天后再考虑PN