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职业中毒案例 三 一 患者男性 38岁 于1985年2月因头痛 记忆力减退 偶有脐周疼痛3个月而入院 查体 神志清楚 心肺检查未见异常 腹平软 肝脾不大 四肢痛触觉及四肢腱反射未见异常 未引出病理反射 脸颤 舌 手指颤 血尿常规 肝功能检查正常 脑电图 心电图正常 胸片正常 讨论一1 根据以上资料 你认为病史询问是否完整 还应补充些什么 2 你认为应作些什么临床检查或化验 1 询问病史不够完整 还应询问患者之前是否患过腹部疾病例如胃炎 胆囊炎 肝炎 胰腺炎等以及颅脑相关疾病等 2 还应做腹部平片和透视 鉴别是否是急腹症引起的脐周疼痛 做脑脊液检查 脑部CT等以充分诊断头痛来源 二 职业史患者从1978年至1985年在某塑料厂炼塑车间做捏合工生产塑料中加入稳定剂二盐基亚磷酸铅 三盐基亚磷酸铅 硬脂酸铅等 患者有8年铅接触史 且患者卫生习惯不好 工作中经常不洗手吃东西和吸烟 尿铅检查 用依地酸二钠钙1 0g加入5 葡萄糖溶液中静滴试驱铅 尿铅为 14 47 mol 24h 3 0mg 24h 9 16 mol L 1 9mg L 毒理 吸收主要经呼吸道 转运及分布90 95 的铅储存于骨骼 比较稳定 半减期为5 10年 铅在人体内代谢与钙相似 当食物中缺钙或因感染 饮酒 外伤和服用酸碱药物而造成酸碱平衡紊乱时 均可使骨内不溶性的磷酸铅转化为可溶性磷酸氢铅进入血液 常可引起铅中毒症状发生排泄主要随尿排出 因此 尿铅可代表铅吸收状况 小部分随粪便 胆汁 乳汁 唾液 汗液 月经排出 可通过胎盘进入胎儿体内 腕下垂 carpoptosis 讨论二在上述病史基础上 还应做什么调查研究 答 首先 应该进一步对患者的工作环境进行调查 寻找具体的可能接触生产性毒物的机会 并对其进行分析 其次 对其生活环境进行调查研究 寻找环境中可能导致疾病的毒物来源途径 再者 对其吸烟史进行详询 以及在吸烟过程中曾有过的身体上的疾病与不适进行询问记录 三 生产现场调查该厂工艺过程为 将原料加入锅内 加热50 60 C 每日消耗原料100余kg 在搅拌及过筛过程中接触铅粉尘 1986年测定空气中铅尘浓度为12 25mg m3 车间大小为14m3 无排尘设备 个体防护设备无 患者每日工作8h 讨论三请提出此生产现场存在的问题并提出改进意见 对该患者的诊断及治疗提出意见 1 在生产过程中工人应戴防护面罩和手套 根据国家标准 车间空气中铅烟的最高容许浓度为0 03mg m 3 铅尘为0 05mg m 3 该厂空气中铅尘浓度严重超标 应改进工艺 增设排尘设备 扩大车间 2 诊断 检测患者的尿铅和血铅含量 结合具体临床表现诊断为慢性铅中毒 治疗 调离铅作业 首选依地酸二钠钙0 5 1g静注或加10 葡萄糖液250 500mg静滴 每日一次 三到四天为一疗程 间隔三到四天重复用药 病例讨论三 患者入院后诊断 慢性铅中毒治疗 依地酸钠钙1 0g加入5 葡萄糖溶液中静脉滴注结果尿铅降至1 20 mol L 注意事项 适当的休息合理营养改变不良的卫生习惯 蛋白质要充足 应占总热量的14 15 优质蛋白质占1 2 脂肪应适量限制 因高脂膳食会增加铅的吸收 充足的维生素 VitC B族维生素 VitA 叶酸 无机盐和微量元素 铁 铜充足可减少铅的吸收 可预防铅引起的贫血 出院后休息一个月后返回原岗位 铅作业9个月 再次入院 出现症状 查体 实验室检查 患者为何再次入院 其复发及再次加重的诱因是什么 患者再次入院的原因仍是铅中毒可以看到患者两次出现严重的症状均在饮酒过后 饮酒为再次加重的诱因 此次的症状和体征较第一次有何异同 说明什么问题 提出治疗的方案 相同点 有神经系统的症状如 头痛记忆力减退 不同点 以上状况说明患者的中毒情况加重 根据职业性慢性铅中毒诊断分级及处理原则 判断患者由原来的轻度铅中毒转为重度铅中毒 依地酸钠钙1 0g加入5 葡萄糖溶液中静脉滴注 驱铅治疗 对症治疗 一般治疗合理膳食适当休息 全面分析 诊断治疗要及时患者的愈后 防止铅中毒十分关键对工作场所的环境要求提高 增加个体防护设备 出院后的注意事项 注意事项 尽量避免与铅的接触 远离铅作业注意营养 合理膳食注意休息限酒 体会 铅中毒 1eadpoisorting 以无机铅中毒为多见铅及其化合物的蒸气 烟和粉尘主要鳍呼吸道侵人人体 这是职业性铅中毒的主要侵人途径 也可经消化道吸收 主要损害神经系统 消化系统 造血系统和肾脏 铅矿开采 铅冶炼 铸件 浇板 焊接 喷涂 蓄电池制造 油彩等工艺的铅烟 铅尘 服用含铅的中药 如黑锡丹 樟丹 红丹和长期饮含铅锡壶中的酒 均可导致铅中毒 含铅的废气 汽车尾气 废水 废渣等污染大气 水源 和农作物 可危及附近居民 成年人铅中毒后经常会出现 疲劳 情绪消沉 心脏衰竭 腹部疼痛 肾虚 高血压 关节疼痛 生殖障碍 贫血等症状 孕妇铅中毒后会出现流产 新生儿体重过轻 死婴 婴儿发育不良等严重后果 而儿童经常会出现 食欲不振 胃疼 失眠 学习障碍 便秘 恶心 腹泻 疲劳 智商低下 贫血等症状 铅中毒对机体的影响是多器官 多系统 全身性的 临床表现复杂 且缺乏特异性 主要有消化系统 神经 血液免疫系统 内分泌系统 骨骼的损害 诊断需要综合的资料职业史临床表现实验室检查生产环境调查 治疗原则中毒患者应根据具体情况 使用金属络合剂驱铅治疗 如依地酸二钠钙 二巯丁二酸钠等注射 或二巯丁二酸口服 辅以对症治疗 观察对象也可酌情进行驱铅治疗 其他处理观察对象可继续原工作 3 6个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒 轻度 中度中毒治愈后可恢复原工作 不必调离铅作业 重度中毒必须调离铅作业 并根据病情给予治疗和休息 如需劳动能力鉴定者按GB T16180处理 治疗儿童铅中毒的首选方法是营养干预和健康教育 正确选用具有 促进排铅 功能的正规保健食品进行非药物驱铅 主要控制接触水平 用无毒或低毒物代替铅降低车间空气中铅浓度加强个人防护健康检查上岗定期检查 1 腹痛 腹泻 呕吐 大便呈黑色 2 头痛 头晕 失眠 甚至烦躁 昏迷 3 心悸 面色苍白 贫血 4 血管痉挛 肝肾损害 5 急性中毒病儿口内有金属味 流涎 恶心 呕吐 呕吐物常呈白色奶块状 铅在胃内生成白色氯化铅 腹痛 出汗 烦躁 拒食等 6 急性铅中毒性脑病时 会突然出现顽固性呕吐 可为喷射性 并伴有呼吸 脉搏增快 共济失调 斜视 惊厥 昏迷等 此时可有血压增高及视神经乳头水肿 7 重症铅中毒常有阵发性腹绞痛 并可发生肝大 黄疸 少尿或无尿 循环衰竭等 少数有消化道出血和麻痹性肠梗阻 病期较长的患者并有贫血 面容呈灰色 铅容 伴心悸 气促 乏力等 牙齿与指甲因铅质沉着而染黑色 牙龈的黑色 铅线 很少见于幼儿 有时可见肢体瘫痪 若发生肋间肌瘫痪 则可出现呼吸困难 甚至呼吸