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肺炎 南陽醫專余发明 概述 肺炎 pneumonia 是指由多种原因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物 引起的包括终末气道 肺泡 肺实质 及肺间质在内的急性炎症 是常见病 各种致死病因中居第5位 临床表现主要有发热 咳嗽咳痰 呼吸困难 分类 解剖 病因 感染来源 病因分类 感染性 非感染性 一 感染性 1 细菌性肺炎1 需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球菌 90 金黄色葡萄球菌 2 需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 3 厌氧杆菌如棒状杆菌 梭形杆菌等 2 病毒性肺炎如腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 3 支原体肺炎由肺炎支原体引起 4 真菌性肺炎如白色念珠菌 曲菌 放线菌等 5 其他病原体所致肺炎如立克次体 衣原体 弓形体 如鼠弓形体 原虫 如卡氐肺孢子虫 寄生虫 肺吸虫 肺血吸虫 等 在上述众多病因中 细菌性肺炎最为常见 约占肺炎的80 二 非感染性1 物理化学因素 放射线可以损伤肺组织 接受剂量愈大 超过20Gy 放射性肺炎程度愈严重 吸入化学物质 包括刺激性气体和液体 可以导致化学性肺炎2 过敏性肺炎 机体对某些过敏原 外界侵入时 感染性的或自身免疫性的 发生变态反应或异常免疫反应 肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症 血嗜酸性粒细胞增多 伴有轻或重的呼吸系统症状 3 风湿性 SLE 类风湿性4 药物性 二 解剖分类1 大叶性 肺泡性 肺炎 肺段的一部分或整个肺段 肺叶发生炎变 典型病例表现为肺实变 而支气管一般未被累及 2 小叶性 支气管性 肺炎 细支气管 终末细支气管和肺泡炎症 常继发于其他疾病 如支气管炎 3 间质性肺炎以肺间质为主的炎症 可由细菌或病毒引起 多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎 感染来源分类 社区获得 院内获得 三 按来源分类有利于指导经验治疗 一 社区获得性肺炎 CAP G 常见病原体为肺炎链球菌40 流感嗜血杆菌等 二 医院获得性肺炎 HAP G 指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 常见的病原体 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌等 发病方式分类 原发性 继发性 血源性 吸入性 阻塞性 难治性 消散不全型 机化型 迁延型 病情程度和吸收 休克型 普通型 轻型 肺炎球菌肺炎 病因 发病机制 一 肺炎的发生取决于两个因素1 病原体 数量 毒力2 宿主 呼吸道局部和全身的防御能力二 感染途径1 空气吸入2 血液播散3 邻进感染部位蔓延4 误吸 认为气管隆凸以下的呼吸道属无菌环境 上呼吸道寄生菌被误吸 病因 发病机制 肺炎球菌为G 常成对 肺炎双球菌 或呈链状排列 肺炎链球菌 肺炎球菌在干燥痰中能存活数月 但阳光直射1h 或加热至52 10min 即可灭菌 对石炭酸等消毒剂亦甚敏感 菌体外有荚膜 荚膜多糖体具有特异抗原性 其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用 肺炎球菌不产生毒素 不引起原发性组织坏死或形成空洞 除某些由葡萄球菌和革兰染色阴性菌所致的坏死性病变外 肺炎球菌肺炎治愈后一般不留瘢痕 肺可以恢复其原来的结构和功能 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道无菌 许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力 致使病原菌到达下呼道 孳生繁殖 引起肺泡毛细血管充血 水肿 肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润 肺炎球菌为上呼吸道正常人存在的菌群 只有当免疫力降低时方始致病 患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿 男性较多见 吸烟者 痴呆者 充血性心衰 慢性病患者 慢支 支气管扩张 以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭 诱因 轻度上呼吸道病毒感染 或者受寒 醉酒或全身麻醉 呼吸道防御机能受损 细菌被吸入下呼吸道 在肺泡内繁殖 病理病理分期为 肺实变分1充血期2红肝变期3灰肝变期4消散期 这一过程大约7 12天 最长4周 肺组织充血水肿 肺泡内浆液渗出和红 白细胞浸润 吞噬细菌 继而纤维蛋白渗出物溶解 吸收 肺泡重新充气 病变消散后肺组织结构多无损坏 不留纤维疤痕 极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全 甚至有成纤维细胞形成 形成机化性肺炎 若未及时治疗 5 10 可并发脓胸 胸膜炎 临床表现 一 症状 患者常有受凉淋雨 疲劳 醉酒 精神刺激 病毒感染史 半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状 偶有恶心 呕吐 腹痛或腹泻 有时误诊为急腹症 严重感染可伴发休克 弥散性血管内凝血 成人呼吸窘迫综合征和神经症状 如神志模糊 烦躁不安 嗜睡 谵妄 昏迷等 急 热 痛 咳 痰 低氧血症 二 体征全身 患者呈急病容 面颊绯红 皮肤干燥 口角和鼻周可出现单纯性疱疹 有败血症者 皮肤和粘膜可有出血点 巩膜黄染 颈有阻力提示可能累及脑膜 心率增快 有时心律不齐 重症可伴肠胀气 上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周 肺部体征 视 触 叩 听 并发症 感染性休克 心肌炎 胸膜炎 脓胸 ARDS 实验室检查 血液 血白细胞计数多数在10 30 109 L 中性粒细胞多在80 以上 并有核左移或胞质内毒性颗粒可见 细菌学检查 痰涂片 血液培养免疫学 聚合酶链反应 PCR 检测和荧光标记抗体检测 X线检查 充血期 只见肺纹理增粗或受累的肺段 肺叶稍模糊 1 2天 实变期 近年来典型的大叶实变已较少见 由于肺泡内充满炎性渗出物 在实变阴影中可见支气管气道征 肋膈角可有少量胸腔积液征 3 5天 消散期 X线显示炎性浸润逐渐吸收 可有片块区域吸收较早 呈现 假空洞 征 多数病例在起病3 4周后才完全消散 老年人病灶消散较慢 也可能为机化性肺炎 7天后 右上大叶性肺炎 正位 右上大叶性肺炎 侧位 右上大叶性肺炎 消散期 治疗前 一 二 治疗后 一 右肺中叶大叶性肺炎 正位 右肺中叶大叶性肺炎 侧位 诊断和鉴别诊断 依据 典型症状 体征 实验室及胸部X线 鉴别 一 干酪性肺炎 急性结核性肺炎痰中结核菌 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下 密度不均 历久不消散 且可形成空洞和肺内播散 二 肺癌 一般不发热或仅有低热 周围血白细胞计数不高 痰中找到癌细胞可以确诊 有时需X线体层摄片 CT MRI检查 痰脱落细胞和纤支镜检查等 以免耽误诊断 三 急性肺脓肿 大量脓臭痰为肺脓肿的特征 X线显示脓腔和液平 较易鉴别 四 其他病原体引的肺炎 见下表 常见肺炎的症状体征 X线征象和抗生素的选用 治疗一 一般治疗 1休息 保暖2 三高饮食3 多饮水二 抗菌药物治疗 一经诊断应立即开始抗生素治疗 不必等待细菌培养结果 对肺炎球菌肺炎 青霉素G为首选 用药剂量及途径视病情之轻重而定 抗菌药物疗程一般为5 7天 或在退热后3天停药 其他抗菌素应用 治疗 二 对症治疗 1处理高热2 止咳袪痰3 氧疗4 镇痛三 并发症的处理四 感染性休克的治疗1 补充血容量2 血管活性物质的应用3 控制感染加大青霉素量或联合用药4 糖皮质激素应用5 纠正水 电解质和酸碱紊乱 预防 1 首选红霉素治疗的肺炎为 A 厌氧菌肺炎C 嗜肺军团杆菌肺炎B 革兰氏阳性球菌性肺炎D 金黄色葡萄球菌性肺炎E 以上均是2 关于肺炎链球菌引起的肺炎的病理生理过程 不正确的说法是 A 细菌可通过肺泡间孔扩散B 引起原发组织坏死并空洞C 首先引起肺泡壁的水肿D 分为充血 红肝变 灰肝变 消散等四期 3 男性 35岁 平素体健 4天前淋雨 2天前突然高热40度 伴寒热 咳铁锈色痰伴呼吸困难 胸片示右下肺近心缘处大片密度均匀的实变影 查体口周存在疱疹 本患者最可能的诊断 A 结核性胸膜炎B 绿脓杆菌肺炎C 支原体肺炎D 肺炎链球菌肺炎E 克雷白杆菌肺炎 4 男性58岁 慢性扁桃体炎病史 近一周来高热 咳嗽 咯黄臭痰 查体左肺叩诊呈浊音 2天后出现左测胸痛 经检查有胸水 行胸穿 抽出带有恶臭的脓性液体 可能性最大的病原体为 A 支原体B 军团菌C 葡萄球菌D 结核菌E 厌氧菌 5 男性 48岁 突然高热寒战6天 胸片为左上大片致密阴影 1天来少尿 查体口唇干燥 四肢厥冷 BP70 60mmHg 中心静脉压5cmH2O 目前最重要的治疗措施为 A 静脉滴入青霉素 400万IUB 静脉滴入间羟胺C 立即气管插管D 静脉滴入5 碳酸氢钠200mlE 静脉滴入低分子右旋糖酐500ml 最常见的肺炎类型是A 细菌性肺炎B 病毒性肺炎C 支原体肺炎D 真菌性肺炎E 过敏性肺炎 男性 40岁 寒战 高热伴右下胸痛5天来诊 查体 体温39 7 呼吸25次 分 右下侧胸部叩诊呈浊音 呼吸运动减弱 实验室检查 WBCll 109 L 中性粒细胞0 85 则以下诊断中可能性最小的是A 右肺下叶肺炎B 原发性肝癌C 左肝顶部细菌性肝脓肿D 右肺结核性胸膜炎E 右肝顶部阿米巴肝脓肿 男 60岁 因二日来高热 寒战 咳嗽 右胸痛 来急诊 检查 体温38 呼吸急促 唇紫绀 BP70 50mmHg 心率120次 分 白细胞12 8 109 L 胸部X线示右下肺大片状致密模糊阴影 下面处理哪项不恰当 A补充血容量B应用抗生素治疗C应用镇痛解热剂D应用血管活性药物E纠正电解质及酸碱平衡紊乱 4 一男性中学生 17岁 因畏寒 发热 咳嗽 右胸闷痛3天 咯铁锈色痰半日来诊 候诊时患者排尿后大汗 面色苍白 恶心 呕吐 体检 T38 9 BP120 75mmHg P108次 分 R24次 分 口唇轻度发绀 四肢凉 右肺上野可闻支气管呼吸音及中等水泡音 此时应采取下列治疗措施 但需除外 A吸氧 青霉素静滴B补足血容量C吸氧 青霉素 氢化考的松静点D青霉素过敏 选用红霉素静滴E利尿及强心剂应用 女 28岁 因左胸痛 干咳18天入院 体温37 8 左胸下部叩诊浊音 呼吸音减弱 胸片示左肺下大片状致密阴影 痰检结核菌阴性 最可能的诊断是 A肺炎球菌肺炎B支气管肺癌C浸润型肺结核D过敏性肺炎E结核性胸膜炎 男 23岁 雨淋后突然寒战 高热三天 伴有右胸痛 咳嗽 咳痰 胸片示右肺下叶大片状致密阴影 血WBC15 0 109 L 最可能的诊断是 A肺炎球菌肺炎B支气管肺癌C浸润型肺结核D过敏性肺炎E结核性胸膜炎 男 17岁 学生 2天前淋雨受凉 8小时前突发寒战 高热 右下胸痛 咳嗽 咳痰带血 检查 血压70 50mmHg 脉搏130次 分 细弱 呼吸30次 分 四肢冰冷 发绀 右下胸语颤增强 叩诊呈浊音 听到支气管呼吸音 1 此例最可能的诊断是 A铜绿假单胞菌肺炎B肺炎球菌肺炎C克雷白杆菌肺炎D病毒性肺炎