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肩袖损伤的诊断 治疗及康复 概述 肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因 其中17 41 的患者最终被证实为肩袖损伤 由于肩袖损伤的诊断比较复杂 一部分患者常常被误诊为肩周炎 目前肩袖损伤主要依靠临床症状 肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断 肩袖的相关解剖 重点内容 一个盂唇 二个关节 四个滑囊 六块肌肉 一个盂唇 二个关节 盂肱关节 肩锁关节 四个滑囊 肩峰下滑囊 三角肌下滑囊 喙突下滑囊 肩胛下滑囊 六块肌肉 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 大圆肌 三角肌 其中后两者不参与肩袖构成 肱二头肌属于上肢肌 肩袖的相关解剖 肩袖 Rotatorcuff 又叫旋转袖 由冈上肌 冈下肌 肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成 呈一个袖套状包绕肱骨头 维持盂肱关节的稳定 同时提供肩关节活动时所需的动力 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌 大圆肌 三角肌 其中后两者不参与肩袖构成 肱二头肌属于上肢肌 肩袖后面观 肩袖前面观 肩袖的相关解剖 肩袖 岗上肌 岗下肌 小圆肌从上向下止于肱骨大节结 如袖套样包绕肱骨头 肩胛下肌从前方绕过 止于肱骨小节结 肩腱袖起止点及功能 冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌止于肱骨大结节止于肱骨小结节肱骨外展肱骨外旋肱骨内旋 冈上肌 冈上肌肌腱炎 冈上肌 冈下肌 背侧面 肩胛下肌 肩胛下肌 小圆肌 肩袖损伤的病因 肩袖损伤由Smith 1834年 发现并命名 指组成肩袖的这些肌腱的损伤 肩袖损伤的病因主要包括急性外伤 慢性卡压等 大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程 先引起肌腱的退变及纤维化 然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂 最后导致肩袖全层的撕裂 少数患者由急性外伤所致 肩袖损伤的病因 肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型 即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击 而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物体积增大等 如肩峰或喙突形态的变异 喙肩韧带的增厚 肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄 肩袖损伤后的出血水肿 滑囊炎症所致的肿大 喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大 肩袖损伤的病因 乏血管区 Codman提出了 乏血管区 的概念 既距肱骨大结界上方约1cm处缺乏血管供应 是形成肩袖撕裂的主要原因 有人通过对经手术证实为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后 发现其中大部分损伤均发生于这一区域 因此 肩袖损伤的是由于乏血管区的退变 撞击症 急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结果 肩袖损伤的病理生理 肩袖病变主要包括肌腱炎伴 不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂 挫伤 出血等 大部分是磨损改变或者肌腱退变 小部分的肩袖撕裂为急性外伤 肩袖病变分期 I期 主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血 在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型 期 炎症继续发展 更多的纤维组织形成 即纤维变性和肌腱炎 25 40岁患者多见 期 部分或完全性肩袖撕裂 主要是40岁以上患者 肩袖病变分期 肩袖损伤的病理生理 肩袖完全撕裂后 进一步导致严重的肩袖关节的病变 镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落 软骨下的骨硬化 其余关节的软骨萎缩 肱骨头发生骨质疏松 骨内的血管增生 并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等 肌腱钙化 是肩袖损伤较常见的征象之一 它可以发生在肩袖的任何一个部位 其中约90 发生在冈上肌腱 当肌腱发生退变后 导致钙质沉积 当钙化物增大 会引起肩峰下滑囊出现炎性反应 呈急性发病时 形成钙化性肌腱炎 肩袖损伤的临床表现 肩关节 又称盂肱关节 其包容性较差 骨性结构亦不稳定 却是人体活动范围最大的关节 肩关节在三维上共有6个自由度的活动 其稳定性 主要依赖与静态稳定结构 比如关节周围的韧带 和动态稳定结构之间的平衡 其中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常重要的作用 肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无力 其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及 过顶位 活动疼痛 即患肢高举过自己头顶 患者十分痛苦 无法患侧卧位 严重的影响了睡眠 肩袖损伤的临床表现 Milgrom等人经过调查发现 1 在50岁以上有肩部不适的患者中 约40 存在着肩袖的全层撕裂 2 约60岁以上主诉肩部不适的患者中 有大于60 的患者存在肩袖的部分撕裂或全层断裂 3 70岁以上肩部不适的患者中 肩袖损伤的发病率可达到90 100 损伤人群 12 25岁 重体力劳动或运动所致 25 45岁 过度反复劳动或直接撞击征往往是诱因 45 65岁 常因肩峰撞击引发 65岁以上 常是退行性病变 分类 磨损程度分类 0 正常 1 病变范围1cm以下 磨损表浅 2 2cm以下 有若干肌纤维受损 3 3cm以下 大部分肌纤维受损 4 除严重磨损外 常有肌腱瓣状破裂 涉及范围超过一根肌腱 肩袖损伤的诊断 1 肩关节特殊检查 2 X线平片 3 关节镜造影 4 肩袖损伤MRI的序列研究 5 MRI诊断肩袖损伤的应用价值 1 肩关节特殊检查 临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度 rangeofmotion ROM 主要包括肩关节的前屈 外展 外旋 内旋的活动度 此外 还应检查患侧手部的感觉 肌力等 重点检查肩袖的肌力 撞击试验 盂肱关节的稳定性等 临床肩关节特殊体格检查包括 肩关节活动度检查 肩袖损伤的肌力检查 撞击诱发试验 肱二头肌长头腱和SLAP损伤 superiorlabrumfromanteriortoPosterior 评估 肩关节活动度检查 1 摸背试验 嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘 或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角 肩关节活动度检查 2 肩外展活动度 上肢保持肘关节伸直 自身体侧方向上举直至超过头顶 外展至最上方时掌心向外 3 前屈活动度 上肢保持内收位 肘关节伸直 上肢自前方向上举直至超过头顶 前屈至最上方时掌心向前 肩关节活动度检查 4 肩外旋活动度 1 内收位外旋 患者肩内收位 肘部贴紧身体 屈肘90度 前臂旋转中立位 肩关节外旋使手向侧方移动 2 外展90 位外旋 患者肩外展90度位 屈肘90度 前臂旋后掌心向前 肩关节外旋使手向体后移动 5 肩内旋活动度 肩关节内旋 使手从后下方向上方摸背 保持手心向后 以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突 作为内旋活动度的衡量标志 肩袖损伤的肌力检查 1 外展肌力 1 Jobe试验 倒罐头试验Emptycan 即肩关节水平位内收30度 冠状位外展80 90度 肩内旋 前臂旋前使拇指指尖向下 双侧同时抗阻力上抬 检查者于腕部施以向下的压力 患者感觉疼痛 无力者为阳性 2 落臂试验 Droparmtest 检查者将患者肩关节外展至90度以上 嘱患者自行保持肩外展90 100度的位置 患肩无力坠落者为阳性 该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性 但阳性率不高 多见于冈上肌完全撕裂的病例 肩袖损伤的肌力检查 2 外旋肌力 1 外旋抗阻试验 theExternalRotationResistenceStrengthtest ERRS 患者肩处于内收位 屈肘90度 肘部处于体侧并夹紧 嘱患者抗阻力将双肩外旋 使双手远离体侧 2 坠落试验 Droptest 患者取坐位 肩关节在肩胛骨平面外展90度 屈肘90度 检查者使肩关节达到最大程度的外旋 然后放松嘱患者自行保持该位置 阳性者为患者无力保持最大外旋 手从上方坠落 至肩内旋 提示冈下肌 小圆肌损伤 肩袖损伤的肌力检查 2 外旋肌力 3 外旋减弱征 ExternalRotationLagSign 患者肘关节屈曲90度 肩关节在肩胛骨平面外展20度 检查者一只手固定肘关节 另一只手使肩关节外旋达最大程度 然后放松嘱患者自行保持最大外旋 外旋度数逐渐减少者为阳性 提示冈下肌 小圆肌损伤 肩袖损伤的肌力检查 3 内旋肌力 1 Liftoff试验 患者将手背置于下背部 手心向后 然后嘱患者将手抬离背部 必要时可以适当给予阻力 阳性者为不能完成动作 阳性提示肩胛下肌损伤 2 Napoleon试验 患者将手至于腹部 手背向前 屈肘90度 注意肘关节不要贴近身体 检查者将患者手向前拉 而嘱患者抗阻力做压腹部的动作 可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名 两次对比 阳性者力量减弱 阳性提示肩胛下肌损伤 肩袖损伤的肌力检查 3 内旋肌力 3 内旋抗阻试验 theInternalRotationResistenceStrengthtest IRRS 4 内旋减弱征 InternalRotationLagSign 患者将手置于下背部 屈肘约90度 手心向后 检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数 然后放松嘱患者自行保持该位置 患肩无力保持者为阳性 阳性者提示肩胛下肌受损 该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高 撞击诱发试验 1 肩峰下撞击 1 Neer征 检查者立于患者背后 一手固定肩胛骨 另一只手保持肩关节内旋位 使患肢拇指尖向下 然后使患肩前屈过顶 如果诱发出疼痛 即为阳性 该试验的机理是人为地使 肱骨大结节 与 肩峰前下缘 发生撞击 从而诱发疼痛 撞击诱发试验 2 Hawkins征 Hawkinstest 检查者立于患者后方 使患者肩关节内收位前屈90度 肘关节屈曲90度 前臂保持水平 检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋 出现疼痛者为试验阳性 该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰 喙突 喙肩韧带形成的 喙肩弓 3 疼痛弧 painarc 肩外展表现出 疼痛弧 即肩外展60度 120度时出现疼痛 因为在肩外展60度 120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近 撞击诱发试验 2 喙突撞击试验 肩关节在不同角度水平内收位 向前屈曲和内收时 出现疼痛并伴有咔哒声为阳性 3 肩锁关节撞击 交臂试验 Cross armtest X线平片 目前临床上普遍认为 对于肩袖损伤的患者 在MRI检查前均应做常规X线平片检查 体位包括肩关节前后位及肩关节穿胸位 很重要的一点是和普通的X线平片相比较并发现继发性的骨质的改变 尤其肩锁关节 如肱骨头和喙锁弓间的关系 肩峰的形态 肩胛骨的正位片或轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用 常规X线平片 正常肩峰 肱骨头 A H 之间的距离在10 15mm 当肩关节正常外旋时 A H 10mm为狭窄 5mm提示有广泛的肩袖撕裂 肩关节正位 X线平片 根据Neer提出的肩峰下撞击综合症的理论 肩关节疼痛主要是由于肱骨头及肩袖反复撞击 喙肩韧带继而撞击 拉伸 长时间的撞击导致肩峰下出现骨赘 临床上出现肩关节疼痛 肩峰下骨赘形成以及肩峰形态异常既是肩峰下撞击造成的结果 又是引起肩峰下间隙狭小的原因 肩关节X线摄片 肩关节肩峰出口位 或称 Y 位 或冈上肌出口位 能够清晰的显示肩峰形态 并可准确测量A H距离 从而判断是否存在肩峰下撞击 冈上肌出口位 肩峰的形态 在冈上肌出口位上 肩峰的形态可分为3型 I平坦型 II弧形 III钩型 相对于平坦型 I型 II型和III型肩峰前部下勾比较多 导致肩峰下间隙狭窄 易于发生撞击症 肩峰角 肩峰角 肩峰角由肩峰前1 3下表面与后2 3下表面的连线构成 该角度越大 发生撞击的可能性亦越大 肩峰角与肩峰形态紧密相关 一般I型肩峰的肩峰角27 型的肩峰角介于13 27 X线平片 肩袖损伤在常规X线片上 表现为肱骨大结节畸形和肱骨头上移 其特异性为98 准确率为78 以下X线征象可以高度怀疑肩峰下撞击的存在 进而提示肩袖损伤的发生 构型肩峰 肩峰下骨赘形成 肩锁关节或肱骨大结节骨致密 侵蚀 吸收 肱骨头变形 A H间距缩小等 关节镜造影 肩关节MRI造影目前被认为诊断肩袖撕裂的准确性和特异性要明显高于常规MRI 特别是肩袖裂口小于1cm的全层撕裂 肩关节MRI间接造影检出的准确性较高 肩袖全层撕裂和部分撕裂在肩关节MRI间接造影表现的差异主要在于肩袖肌腱的形态有无异常 是否有高信号对比剂贯穿肩袖肌腱 以及是否有对比剂进入肩峰下滑囊 肩关节造影 肩袖损伤的MRI检查 肩关节MRI可分为常规扫描和MRI造影检查 前者适应症主要为非特异性肩关节疼痛 包括肩袖病变 肌肉异常和骨异常 后者适应症主要为肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤 肩关节MRI检查时均应该遵循全面 多方位扫描 规范 选用恰当的序列和规范定位 以及细致 保证足够的空间分辨率 的基本原则 横轴位 从上往下扫描 从上往下扫描 从上往下扫描 斜冠状位 从前往后扫描 斜冠状位 从前往后扫描 斜冠状位 从前往后扫描 斜失状位 平行于肩胛盂由内向外扫描 斜失状位 肩袖撕裂的MRI分级 1级 又称为肌腱炎 这时肩袖的连续性是完整的 但是在冈上肌肌腱内见信号的增高 1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰 为中等信号 这种信号的改变最为可能是由于水肿 炎症反应和出血所引起 在这一级中 滑囊内通常是没有液体的 肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的 和MRI相比不同 在这一级中 关节造影检查是正常的 T1WI T1WI 肩袖撕裂的MRI分级 2级T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则 对应于Neer的II期 纤维化 对应于手术的部分撕裂 滑囊内通常有积液 肩袖撕裂的MRI分级 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱 肌腱连续性中断 对应于Neer的III期 撕裂 对应于手术的完全性撕裂 滑囊内多有积液 肩袖损伤 病因 过度使用 继发于急性卡压撞击或急性撞伤 临床 40岁以上多见 撞击综合征患者的疼痛隐袭发作 没有肌腱撕裂也可造成疼痛 肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因 最易受伤部位 岗上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm 缺血危险区 病理 水肿 出血 胶原变性 肌腱断裂 脂肪浸润 肌肉组织中 T2FS 肩袖肌腱病 女 67 右肩关节外伤一天 肩袖损伤 肩袖损伤 矢状面压脂T2图像上 肩袖后缘肌腱韧带片状高信号 肩关节慢性疼痛 肩关节正位片示肩关节退变 肩关节向上脱位 MRI示完全肩袖撕裂 肩袖完全撕裂肩关节脱位 男 40 肩关节疼痛 活动受限一年 钙化性肌腱炎 肩关节撞击综合症 病因 急性外伤 慢性卡压等 90 发生在冈上肌腱 肩关节撞击综合症 是肩袖损伤的最常见的类型 即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击MRI表现 T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变 变窄 中断 消失 T2WI PDWI肌腱内存在局部信号异常 肌腱形态异常 肌腱变薄 不规则 滑膜囊积液 肌腱连续性中断 肌肉萎缩 断端回缩 肩关节撞击综合症 损伤 变细 部分撕裂 断裂 连续性中断 T2FS T1WI 肩峰下撞击综合征 男 45岁 右肩痛不适三年 肩峰下撞击综合征 SIS 又称卡压综合征 由于各种原因导致的肩峰下通道狭窄 肩峰与肱骨头间的肩袖软组织结构受到反复撞击而引起的一系列临床症状 主要是冈上肌腱的水肿出血甚至撕裂 水肿出血期 慢性肌腱炎和滑囊纤维变性期 腱断裂期 冈上肌腱形态和信号的改变是SIS的直接征象 若无冈上肌腱的变化 则不能轻易诊断SIS 冈上肌肌腱高信号带 Criticalzone 附着处近段1cm处 Magicangle 与主磁场呈55度夹角 乏血管区 冈上肌腱完全撕裂 冈上肌腱部分撕裂 冈上肌腱撕裂 冈上肌腱撕裂 肩关节肩峰下冈上肌腱与肱骨附着处撕裂 肱骨头可见囊性T2高信号 动画视频 康复目标 保护解剖结构的修复防止和减少固定的影响提高动态稳定性消除疼痛和炎症 力量训练目的 减少肩关节固定带来的消极影响 维持神经肌肉的正常功能促进相关部位的循环功能 加速解剖结构的恢复巩固和促进肩关节活动度的练习效果 影响康复程序的因素 年龄 损伤性质 急或慢 撕裂大小 小 1cm 中 1 3cm 大 3 5cm 巨大 5cm 职业 期望活动水平 康复潜力 病人主观能动水平 阶段1 保护期 0 6周 目标 逐渐恢复全关节活动范围 增加肩部力量 减少疼痛A 0 3周1 三角巾舒适悬吊 1