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第十章肿瘤Tumor neoplasm 本次课内容提要 5 肿瘤的生长和扩散6 肿瘤的分级和分期7 肿瘤对机体的影响8 良 恶性肿瘤的区别9 癌前病变 非典型增生和原位癌 第四节肿瘤的生长与扩散 1 肿瘤的生长速度良性肿瘤 生长速度慢 以年来计算 恶性肿瘤 生长速度快 以月 日来计算 思考 目前认为 肿瘤的生长速度与哪些因素有关 一 肿瘤的生长 肿瘤的生长速度与三个因素有关 自学 生长分数瘤细胞的生成与死亡比例肿瘤血管生成 1 瘤细胞的生长与丢失 营养供应不足 坏死脱落 机体抗肿瘤反应等因素会使肿瘤细胞丢失 肿瘤细胞的生成与丢失共同影响着肿瘤能否进行性长大及其生长速度 2 肿瘤血管生成 Angiogenesis 肿瘤生长的关键因素 血管生成因子抗血管生成因子肿瘤细胞及炎细胞产生血管生成因子 Basicfibroblasticgrowthfactor b FGF vascularendothelialgrowthfactor VEGF 抗血管生成因子 血管静止素 内皮静止素 血管形成的机制 肿瘤细胞巨噬细胞 肿瘤细胞 共同调控 肿瘤生长 3 肿瘤的演进和异质性 恶性肿瘤生长过程中 其侵袭能力增加的现象称为肿瘤的演进 表现为生长速度加快 浸润周围组织和发生远处转移 由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭力 生长速度 转移潜能 对激素的反应 抗癌药的敏感性等方面存在有差异的亚克隆 这种现象称作肿瘤异质性 肿瘤演进与它获得越来越大的异质性有关 获得生长优势的细胞压倒了没有生长优势的细胞 思考 观察肿瘤的生长方式有什么意义 二 肿瘤的生长方式 膨胀性生长外生性生长浸润性生长 一 肿瘤的生长 肿瘤的三种生长方式比较 良 恶性乳头状 息肉状 蕈伞状 溃疡状体表 腔道 肿瘤性质大体观察生长部位预后影响 膨胀性生长外生性生长浸润性生长 良性肿瘤结节状 有完整包膜 分界清楚 可推动实质器官与组织易摘除 不复发挤压 阻塞无明显破坏作用 恶性肿瘤蟹足状 树根状 无包膜 分界不清 推不动 前两者都有难切净 易复发破坏作用大 恶病质 子宫平滑肌瘤 膨胀性生长 脂肪瘤 皮肤乳头状瘤 外生性生长 乳头状瘤 呈外生性生长 结肠癌呈息肉状 浸润性 外生性生长 肺癌 树根状 浸润性生长 胃癌 弥漫性肥厚状 浸润性 外生性生长 胃癌 溃疡状 浸润性生长 乳腺癌 浸润性生长 肿瘤的扩散是恶性肿瘤最重要的生物学特征 局部侵袭 连续性扩展 浸润性生长 转移 二 肿瘤的扩散 扩散方式直接蔓延转移 二 肿瘤的扩散 1 局部浸润 直接蔓延 二 肿瘤的扩散 恶性肿瘤细胞沿着组织间隙 脉管壁或神经束外衣向邻近组织和器官侵袭破坏的现象 子宫颈癌直接蔓延示意图 2 肿瘤转移metastasis 肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管 血管或体腔 随体液被带到远隔部位继续生长 形成与原发瘤同样的肿瘤的过程 原发部位的肿瘤叫原发瘤 在远隔部位形成的肿瘤称为继发瘤或转移瘤 二 肿瘤的扩散 肿瘤转移的三种途径淋巴道转移血道转移种植性转移 1 淋巴道转移 淋巴道转移是癌转移的重要途径 少数肉瘤也可发生淋巴道转移 方向 与淋巴引流的方向相同 由最近的淋巴结 下一站引流淋巴结 胸导管 血循环 但偶可发生跳跃转移或逆行转移 定位 瘤细胞侵入淋巴管 随淋巴液进入局部淋巴结 先聚集在边缘窦 逐渐累及破坏整个淋巴结 受累的淋巴结的改变 肿大 质地变硬 互相粘连成团 切面灰白而干燥 淋巴道转移示意图 癌的淋巴道转移模式图 淋巴结转移癌 乳腺癌腋窝淋巴结转移 乳腺内可见灰白 质硬的癌结节 上图腋窝淋巴结体积增大 粘连 质硬 灰白色 2 血道转移 肉瘤转移的重要途径 部分癌的晚期也发生血道转移肉瘤细胞多数通过静脉入血 因为静脉壁较薄且压力较低 少数经淋巴管入血 常见部位 肺 肝脏是两个最常见的血道转移的靶器官 方向 与血栓栓塞过程相似体循环V 右心 肺转移瘤肺V 左心 全身器官门V 肝转移瘤 肺转移瘤胸 腰 骨盆V 脊椎V丛 脊椎或脑转移瘤 转移瘤的形态 球形结节 边界清楚 多发散在分布 腺癌肺转移 肝癌肺转移右肺各叶散在分布多个灰白色转移性癌结节 结节呈圆形 境界清楚 肿瘤肝转移 3 种植性转移 体腔内器官的肿瘤累及到脏器的表面时 瘤细胞可脱落并种植到体腔内其它器官的表面 瘤细胞类似播种方式形成种植性转移瘤 常见于腹腔 胸腔 脏器的浆膜面可形成多数转移结节 常伴浆膜腔血性积液 积液内可查到肿瘤细胞 种植性转移示意图 卵巢Krukenberg瘤 瘤细胞同质型粘附力 分离瘤细胞异质型粘附力 与基底膜粘附细胞外基质 ECM 降解瘤细胞具有运动 迁移能力 游走瘤细胞血行播散 3 恶性肿瘤扩散的机制 癌细胞运动作者 安妮 伟斯顿 AnneWeston 安妮是一名医学研究人员 她是利用一台电子显微镜拍摄到上面这张照片的 当癌细胞慢慢 爬进 一个试验室过滤器上的小孔时 安妮拍下了照片 以阐明癌细胞是如何运动的 恶性肿瘤扩散的机制 恶性肿瘤血道转移 指恶性肿瘤经手术切除或放疗 化疗等治疗后 获得一段消退期或缓解期后 又重新发生同样类型的肿瘤的现象 四 肿瘤的复发 小结转移是恶性肿瘤细胞侵袭的结果 转移既是恶性肿瘤最本质的表现 也是导致癌症患者死亡的主要原因 良性肿瘤不转移 只有恶性肿瘤才发生转移 第六节肿瘤的分级与分期 病理分级 Grading 按肿瘤组织的分化程度 异型性大小与核分裂象的多少 分为三级I级 分化程度高 分化好 恶性程度低II级 分化程度中等 中分化III级 分化程度低 分化差 恶性程度高 三 肿瘤的分级与分期 2 肿瘤的临床分期 Staging 按肿瘤浸润深度和累及范围分为三期 早期 中期 晚期 国际抗癌协会制定 TNM分期方案T Tumor 表示肿瘤 根据一个特定肿瘤的体积大小 分为四级 用T1 T2 T3 T4表示 肿瘤越大 级别越高 N LymphNode 淋巴结转移的情况 M Metastasis 表示无 有血道转移M0 M1 M2 No 没有淋巴结转移N1 只有局部少数淋巴结转移N2 区域内较多淋巴结有转移N3 局部或远处很多淋巴结转移 TNMStagingoftumor 第六节肿瘤对机体的影响和良恶性的鉴别 内分泌腺肿瘤 如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低 良性肿瘤 一般影响较小 主要取决于生长的部位和继发改变 腔道 可引起梗阻和阻塞 颅内 可压迫脑组织 阻碍脑脊液循环 使颅内压增高 继发出血感染 如子宫粘膜下肌瘤 患者因此而贫血 继发蒂扭转 如子宫浆膜下肌瘤可引起剧烈疼痛和急腹症 一 肿瘤对机体的影响 一 良性肿瘤对机体的影响 破坏组织器官的结构和功能局部压迫和阻塞症状溃疡 出血 穿孔感染 发热 疼痛恶病质 Cachexia 副肿瘤综合征 Paraneoplasticsyndrome 一 肿瘤对机体的影响 二 恶性肿瘤对机体的影响 恶病质是指恶性肿瘤患者晚期出现进行性消瘦 贫血乃至全身衰竭的状态 一些非起源于内分泌细胞的肿瘤也能产生和分泌激素或激素样物质 此类肿瘤称异位内分泌肿瘤 这些肿瘤所出现的一系列内分泌功能紊乱的临床表现 称异位内分泌综合征 副肿瘤综合征是指肿瘤病人具有的 既不能用肿瘤的局部浸润和远处转移来解释 也不能用肿瘤起源组织能产生的激素来解释的一系列症状 这些症状包括异位内分泌综合征伴异常免疫反应和其他系统损害的相应临床表现 第四节良 恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 分化程度 核分裂 生长速度 复发 良 恶性肿瘤的区别 生长方式 边界与包膜 转移 继发改变 对机体影响 良性肿瘤 恶性肿瘤 组织分化程度 核分裂 生长速度 复发 五 良 恶性肿瘤的区别 生长方式 边界与包膜 转移 继发改变 对机体影响 分化程度高 异型性小分化程度低 异型性大 无或稀少多 可见病理性核分裂象 慢较快 膨胀性或外生性浸润性或外生性 边界清楚 常有包膜或蒂 有一定活动度 边界不楚 无包膜 常粘边固定 不活动度 不转移常有转移 少见坏死 出血 感染坏死 常发生坏死出血 感染 溃疡 很少复发易复发 较小较大 以肿瘤的特征来综合判断肿瘤的良 恶性不是绝对 其中 确定肿瘤的良 恶性 关键在于肿瘤的生物学行为 交界性瘤 有些肿瘤在形态和 或生物学行为上界于良 恶性肿瘤之间 良性肿瘤恶性变 有的良性肿瘤可转变为恶性肿瘤 交界性肿瘤 卵巢浆液性肿瘤 教学小结 肿瘤 肿瘤三大生长特性 基本特征 大体特点 G 第七节癌前疾病及其相关病变 某些统计学上癌变潜能 危险 较大的良性病变1 粘膜白斑2 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂3 乳腺纤维囊性病4 结肠 直肠腺瘤5 慢性萎缩性胃炎和胃溃疡6 慢性溃疡性结肠炎7 皮肤慢性溃疡8 肝硬化 一 癌前疾病 癌前病变 1 乳腺增生性纤维囊性病乳腺腺体增生密集 乳腺内小导管扩张呈囊状 导管和腺泡上皮增生 正常宫颈外口 2 子宫颈糜烂 3 口腔粘膜白斑口腔粘膜白色斑块形成 长期不愈 主要病理改变是鳞状上皮过度增生和角化 4 结肠多发性息肉样腺瘤 镜下 胃粘膜及腺体萎缩变薄 腺体小囊形成 部分见肠上皮化生 慢性炎细胞浸润粘膜全层 5 慢性萎缩性胃炎 大体 胃粘膜变薄 充血水肿 皱襞变平 表面有细颗粒形成 5 胃溃疡病胃小弯侧近幽门部可见一圆形溃疡 溃疡边缘整齐 粘膜呈放射状排列 6 皮肤慢性溃疡经久不愈的皮肤溃疡 由于长期慢性刺激 表皮鳞状上皮过度增生 可发生癌变 7 慢性溃疡性结肠炎结肠粘膜溃疡处假息肉形成 长期慢性刺激 粘膜上皮过度增生 可发生癌变 8 肝硬化肝脏的表面和切面呈结节状 二 非典型增生 原位癌与上皮内瘤变 特点 细胞大小不一 形状多样 染色深浓 核质比例大 核分裂多 无病理性分裂细胞排列较乱 极向消失 层次增多 非典型增生指细胞增生并出现异型性 但不足以诊断为恶性 不典型增生 又称上皮内瘤变CIN 原位癌指上皮层内重度非典型增生累及全层 但尚未突破基底膜浸润到粘膜下层或真皮 原位癌指上皮层内重度非典型增生累及全层 但尚未突破基底膜浸润到粘膜下层或真皮 子宫颈原位癌 上皮内瘤变 早期浸润癌指原位癌如突破基底膜发生浅的浸润而无局部淋巴结转移者 浸润深度 5mm F 40 三个月前无意中扪及左乳房有一肿块 无痛 近来肿块增大明显 体查 肿瘤位于左乳房外上象限如鸡蛋大 边界不清 不规则 触之较硬 移动性差 同侧腋下多粒淋巴结如龙眼大 质硬 欠活动 课堂病例 大体 肿瘤不规则状3 4 5cm 灰白色 质硬 外周无包膜 与周围组织分界不清 并见灰白色肿瘤浸润至肌肉组织 镜检 瘤细胞增生形成大小不等 形状不一 排列不规则的腺腔样结构 腺上皮细胞多层 核染色深并见病理性核分裂 在脂肪及肌肉组织 淋巴结同样见到上述的肿瘤形态 课堂病例 1 该肿瘤的生长外形呈A 结节状B 分叶状C 囊状D 蟹足状E 火山口状 课堂练习 2 肿瘤的生长方式呈A 膨胀性生长B 浸润性生长C 外生性生长D 外生性与膨胀性生长E 以上均不是 3 病人腋下淋巴结出现肿瘤 说明该肿瘤已A 直接蔓延B 淋巴道转移C 血道转移D 种植性转移E 反应性增生 4 根据上述情况 病人应诊