天灸治疗支气管哮喘技术PPT课件.ppt

项目介绍 一 项目背景国家中医药管理局为了提高中医临床疗效 提高基层医院及中医药技术人员的医疗技术水平 决定在 十五 期间投资巨额专项资金实施 中医临床实用诊疗技术整理与研究项目 简称 百项中医临床实用技术 该项目计划在5年内在全国筛选100项中医特色突出 临床实用 确有疗效的中医 含中西医结合 临床诊疗技术进行系统整理 在进行多中心 前瞻性评价临床效应和建立规范的临床研究方法和技术标准后 向全国推广 天灸治疗支气管哮喘技术 系 百项中医临床实用技术 之一 二 技术介绍本技术是由广东省中医药管理局组织实施 由以广东省中医院刘炳权主任医师为组长的专家组 经过多年的临床验证而总结出来的 是一种简便易行 疗效确切的治疗支气管哮喘的方法 课题组经多中心 大样本 随机方法研究 并以安慰剂穴位敷贴进行对照观察 结果表明天灸治疗组远近期疗效均优于对照组 远期疗效 总有效率85 5 优于近 期疗效 总有效率60 6 且复发率亦低于对照组 1 定义天灸治疗支气管哮喘技术是广东省中医院针灸科专家组在古籍记载的基础上 通过多年的临床实践总结规范出来的一项技术 对支气管哮喘具有明显的治疗效果 2 适应症与禁忌症适应症 符合 支气管哮喘 西医诊断及中医 哮证 缓解期和发作期属 寒哮证 排除有禁忌症的患者 禁忌症 1 合并有严重的心脑血管 肝 肾 造血系统等疾病者 2 哮喘持续状态或病情划分为重度 危重患者 3 孕妇 血证 发热及皮肤对药物特别敏感者 3 治疗原理天灸疗法通过药物敷贴穴位 使药物由表及里 循经内达脏腑 以调节气血阴阳 扶正祛邪 体现内病外治之功 起到温肺行气 祛痰平喘的作用 选用膀胱经背腧穴及任脉穴位来治疗 选穴依据是 1 哮证与肺脾肾相关的中医病机 2 膀胱经背部穴位和任脉穴主治特点和性能 3 远近和前后配穴原则 4 三组穴位均有补益肺脾肾 理气平喘的作用 多组交替防止单一穴位刺激所致皮损及穴位耐受现象出现 临床研究表明该方法可明显改善支气管哮喘症状 调整呼吸运动 增强抗过敏性 同时亦调整了呼吸通道的阻力和呼吸膜的通透性 从而改善肺功能 现代研究发现天灸可加快外周循环 促进免疫细胞的再循环及向淋巴组织移动 增强对局部免疫反应的诱导和巨嗜细胞的吞噬功能 IgE是哮喘特异性体质标志 该疗法可使哮喘患者IgE显著下降 4 临床技术操作 1 药物的准备 以清代 张氏医通 治疗哮喘方为基础 将白芥子 细辛 甘遂 延胡索按4 4 1 1的比例共研成细末 过80目筛 用时以老姜汁 将老姜洗净去皮 用石磨磨碎 再用纱布包裹适量磨碎的姜 人工绞汁过滤 不用粉碎机 防止机器产热 导致姜汁变质 并将姜汁保持在4 8摄氏度环境中 随用随取 调和 约8g药末用9ml姜汁 成1 1 1cm3大小的药饼 用5cm2胶布贴于穴位上 2 取穴 哮证病位在肺 发病与外邪侵袭及肺 脾 肾三脏功能失调有关 因此选用膀胱经背俞穴及任脉穴 第一组穴位 肺俞 胃俞 志室 膻中 肺俞位于背部第三胸椎棘突下 旁开1 5寸 胃俞位于背部第十二胸椎棘突下 旁开1 5寸 志室位于腰部第二腰椎棘突下 旁开3寸 膻中为位于胸部前正中线上 平第四肋间 两乳头连线的中点 第二组穴位 风门 膏肓 脾俞 天突 风门位于背部第二胸椎棘突下 旁开1 5寸 膏肓俞位于背部第四胸椎棘突下 旁开3寸 脾俞位于背部第十一胸椎棘突下 旁开1 5寸 天突位于颈部前正中线上 胸骨上窝中央 第三组穴位 肾俞 定喘 心俞 中脘 定喘穴位于第七颈椎棘突下 旁开0 5寸 心俞位于背部第五胸椎棘突下 旁开1 5寸 肾俞位于腰部第二腰椎棘突下 旁开1 5寸 中脘位于上腹部前正中线上 脐上4寸 3组穴位相配均有补益肺脾肾 理气平喘的功用 背部俞穴均取双侧 1次1组 3组交替使用 3 贴药下面以第二组穴位为例 示范天灸贴药的过程 将药物贴于穴位上 每次贴药1个小时 10天贴1次 治疗3个月 共9次 5 技术要领 1 天灸散药物配制的比例应该为 白芥子 细辛 甘遂 延胡索 4 4 1 1 2 药粉予以姜汁调配应干湿适度 每8g药粉加入9ml姜汁 3 药物大小 形态应一致 制成1 1 1cm3大小的药饼 4 选穴要准确 5 每次贴药时间应该保证1小时 6 注意事项 1 最佳敷贴时间为夏季三伏天和冬季三九天 2 敷贴药物即做即贴 保证药物有效成分少挥发 做完的药物马上使用 30分钟后弃用 3 在贴药当日戒烟酒 辛辣 海鲜 蘑菇 牛肉 韭菜等易致化脓食物 并避免进食生冷食品及进行冷水浴 4 天灸疗法 又称之发泡灸 治疗后局部皮肤出现红晕 轻度红肿 小水泡 轻度热痛感属正常现象 可能 的不良反应 局部皮肤严重红肿 大水泡 溃烂 疼痛 皮肤过敏 低热 贴药后局部皮肤红肿 无明显不适可不予以处理 但自觉瘙痒 灼痛等明显不适 可外涂皮炎平霜 皮宝霜 皮康霜等减缓刺激 局部皮肤水泡 应穿着柔软衣服 或外覆盖纱布 避免摩擦水泡 防治破损 外涂以氧化锌油 宝肤灵 万花油等烫伤软膏 水泡溃破者应避免抓挠 保护创面 外涂搽红药水 红霉素软膏 金霉素软膏等消炎 防止感染 可适当予以珍珠层粉 云南白药涂抹促使创口愈合 全身皮肤过敏 可自服抗过敏药物 息斯敏 敏迪 扑尔敏 赛庚啶等 全身过敏症状严重或伴有发热 建议前往医院诊治 天灸疗法操作安全 方便 无副作用 且费用较为低廉 能被广大患者接受 可减少支气管哮喘病人的复发情况 提高其生活质量 降低其医疗费用 具有显著的经济效益和社会意义 参考资料 一 病因病理1 西医对本病的认识该病的病因还不十分清楚 大多认为是与多基因遗传有关的疾病 同时受遗传因素和环境因素的双重影响 许多调查资料表明 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率 并且亲缘关系越近 患病率越高 患者病情越严重 其亲属患病率也越高 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高 目前 哮喘的相关基因尚未完全明确 但有研究表明存在有与气道高反应性 IgE调节和特异性反应相关的基因 这些基因在哮喘的发病中起着重要作用 环境因素中主要包括某些激发因素 包括吸入物如 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 二氧化硫 氨气等各种特异和非特异性吸入物 感染 如细菌 病毒 原虫 寄生虫等 食物 如鱼 虾蟹 蛋类 牛奶等 药物 如普萘洛尔 心得安 阿司匹林等 气候变化 运动 妊娠等都可能是哮喘的激发因素 病理 疾病早期 因病理的可逆性 肉眼观解剖学上很少器质性改变 随着疾病发展 病理学变化逐渐明显 肉眼 可见肺膨胀及肺气肿 肺柔软疏松有弹性 支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓 支气管壁增厚 粘膜肿胀充血形成皱襞 粘液栓塞局部可发现肺不张 显微镜下可见气道上皮下有肥大细胞 肺泡巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道粘膜下组织水肿 微血管通透性增加 支气管内分泌物贮留 支气管平滑肌痉挛 纤毛上皮剥离 基底膜露出 杯状细胞增殖及支气管内分泌物增加等病理改变 若哮喘长期反复发作 表现为支气管平滑肌肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化等 致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失 2 中医对本病的认识哮病的发生 为宿痰内伏于肺 每因外感 饮食 情志 劳倦等诱因而引触 以致痰阻气道 肺失肃降 气道挛急 外邪侵袭外感风寒或风热之邪 失于表散 邪蕴于肺 壅阻肺气 气不布津 聚液生痰 或吸入风媒花粉 烟尘 异味气体等 影响肺气的宣发 以致津液凝聚 痰浊内蕴 饮食不当贪食生冷 寒饮内停 或嗜食酸咸甘肥 积痰蒸热 或因进食海羶鱼蟹虾等发物 而致脾失健运 饮食不归正化 痰浊内生 上干于肺 由于个体素质的差异 对不同食物致病的敏感性亦有区别 古有 食哮 鱼腥 哮 卤哮 糖哮 醋哮 等名 体虚病后体质不强 或病后体弱 如幼年患麻疹 顿咳 或反复感冒 咳嗽日久等 以致肺气亏虚 阳虚阴盛 气不化津 痰饮内生 或阴虚火盛 热蒸液聚 痰热胶固 体质不强多以肾虚为主 而病后所致者多以肺脾虚为主 二 诊断标准1 诊断标准参照1997年第二次中华医学会呼吸学分会全国哮喘会议 青岛 上提出的 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 1997 5 261 265 1 反复发作喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理和化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗后缓解或自行缓解 4 症状不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 0 增加15 以上 且FEV1 0增加绝对值 200ml 最大呼气流量 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 5 除外其它疾病所引起的喘息 胸闷 咳嗽 2 分期标准参照1997年第二次中华医学会呼吸学分会全国哮喘会议 青岛 上提出的 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 1997 5 261 265 1 急性发作期 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 常有呼吸困难 2 缓解期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 3 病情分度标准 1 哮喘急性发作期病情分度 轻度 步行 上楼时气短 可平卧 讲话连续成句 呼吸频率轻度增加 无辅助呼吸肌活动和三凹征 双肺闻及散在哮鸣音 无出汗 可有焦虑或尚安静 脉率 100次 分 使用 2激动剂后PEF占正常预测值或本人平素最高值 70 PaO2正常 PaCO2 40mmHg SaO2 0 95 中度 稍事活动气短 喜坐位 讲话常有中断 呼吸频率增加 可有辅助呼吸肌活动和三凹征 双肺闻及响亮 弥漫哮鸣音 有出汗 时有焦虑或尚安静 脉率100 120次 分 使用 2激动剂后PEF占正常预测值或本人平素最高值50 70 PaO260 80mmHg PaCO2 40mmHg SaO2 0 95 重度 休息时气短 端坐呼吸 讲话单字 呼吸频率常 30次 分 常有辅助呼吸肌活动和三凹征 双肺闻及响亮 弥漫哮鸣音 大汗淋漓 常有焦虑或尚安静 脉率 120次 分 使用 2激动剂后PEF占正常预测值或本人平素最高值 50 或100升 分钟或作用 2小时 PaO2 60mmHg PaCO2 45mmHg SaO2 0 90 危重 不能讲话 胸腹矛盾运动减弱 乃至无 嗜睡或意识模糊 脉率 120次 分或脉率变慢或不规则 2 哮喘非急性发作期病情分度 间歇发作 间歇出现症状 每周1次短期发作 数小时 数天 夜间哮喘症状 每月2次 发作期间无症状 肺功能正常 PEF或FEV1 80 预计值 PEF变异率 20 轻度 症状 每周1次 但 每天1次 发作可能影响睡眠和活动 夜间哮喘症状 每月2次 PEF或FEV1 80 预计值 PEF变异率20 30 中度 每日有症状 发作影响睡眠和活动 夜间哮喘症状 每周1次 PEF或FEV1 60 80 预计值 PEF变异率 30 重度 症状频繁发作 夜间哮喘频繁发作 严重影响睡眠 体力活动受限 PEF FEV1 60 预计值 PEF变异率 30 4 鉴别诊断 1 心源性哮喘 3 支气管肺癌中央型肺癌由于肿瘤压迫导致气管狭窄或伴发感染时 可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难 肺部可闻及哮鸣音 但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重 常无诱因 咳嗽可有血痰 痰中可找到癌细胞 胸部X线摄片 CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断 4 变态反应性肺浸润见于热带性嗜酸细胞增多症 肺嗜酸性粒细胞增多性浸润 多源性变态反应性肺泡炎等 致病原为寄生虫 原虫 花粉 化学药品 职业粉尘等 多有接触史 症状较轻 患者常有发热 胸部X线检查可见多发性 此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影 可自行消失或再发 肺组织活检也有助于鉴别 三 其他疗法1 西医治疗 1 药物治疗 支气管解痉药 2肾上腺素受体激动剂 简称 2受体激动剂 2受体激动剂的用药方法可采用手持定量雾化 MDI 吸入 口服或静脉注射 多用吸入法 可达到高浓度直接吸入气道 作用迅速 全身副作用少 常用剂量为沙丁胺醇或特布他林 每次喷200 g 每天3 4次 每次1 2喷 儿童或重症患者可在MDI上加贮雾瓶 spacer 雾化释出的药物在瓶中停留数秒 患者可从容吸入 并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激 口服 2受体激动剂的沙丁胺醇或特布他林一般用量2 2 5mg 每日三次 15 30分钟上起效 维持4 6小时 但心悸 骨骼肌震颤等副作用较多 2受体激动剂的缓释型及控制剂疗效维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘 注射用药 用于严重哮喘 一般每次用量为沙丁胺醇0 5mg 滴速2 4 g min 由于易引起心悸 只在其他疗法无效时间使用 茶碱类口服氨茶碱一般剂量每日6 10mg kg 控释型茶碱200 600mg d 静脉注射首次剂量为4 6mg kg 而且应缓慢注射 注射时间应大于10分钟 静脉滴注维持量为0 8 1 0mg kg 日注射量一般不超过1 0g 静脉时间应大于10分钟 静脉给药主要应用于重 危症哮喘 抗胆碱药可用MDI 每日3次 每次25 75 g或用100 150 g ml的溶液持续雾化吸入 约5分钟起效 维持4 6小时 抗炎药糖皮质激素 吸入 吸入剂有2种 倍氯米松 beclomethasone 和布地奈德 budesonide 后者作用比前者作用强2倍 副作用少 根据哮喘病情 吸入剂量一般200 600 g d 也有主张 600mg d的大剂量吸入治疗 为减少吸入糖皮质激素作用 可联合使用小剂量皮质激素与长效 2受体激动剂或控释茶碱 如吸入布地奈德200 400 g d加控释茶碱400mg d 口服剂 有泼尼松 强的松 泼尼松龙 强的松龙 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者 可用大量 短疗程 30 40mg d 症状缓解后逐渐减量至 10mg d 然后停用或改用吸入剂 静脉用药 重度至严重哮喘发作时应及早用琥珀酸氢化可的松 注射后4 6小时起作用 常用量100 400mg d 亦可用地塞米松10 30mg d 甲泼尼龙 甲基强的松龙 80 160mg d 起效时间更短 2 4小时 症状缓解后逐渐减量 然后改口服和吸入雾化剂维持 色苷酸钠 是一种非糖皮质激素抗炎药物 雾化吸入3 5 7mg或干粉吸入20mg 每日3 4次 其他药物酮替酚 ketotifen 和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑 曲尼斯特 氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果 也可用于对 2受体激动剂有副作用的患者或联合用药 2 急性发作期的治疗 轻度吸入短效 2受体激动剂 如沙丁胺醇 特布他林 通过MDI或干粉剂吸入 200 400 g 后 通常5 10分钟即可见效 疗效维持4 6小时 可间断吸入 效果不佳时可加用口服 2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片 200mg d 夜间哮喘可以吸入长效 2受体激动剂 如salmeterol 或口服长效 2受体激动剂 如bambuterol 每日定时吸入糖皮质激素 200 600 g 或加用抗胆碱药 如异丙托溴铵气雾剂吸入 中度规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂 加用氨茶碱0 25g加入10 葡萄糖40ml中 缓慢静脉注射 若仍不能缓解 如用抗胆碱药气雾剂吸入 或加用口服白三烯抗剂 同时加大糖皮质激素吸入剂量 600 g d 或口服糖皮质激素60mg d 重度至危重度持续雾化吸入 2受体激动剂 或静脉滴注沙丁醇或氨茶碱 雾化吸入抗胆碱药 口服白三烯拮抗剂 静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100 300mg d 待病情得到控制和缓解后 再逐渐减量 改为口服给药 注意维持水 电解质平衡 纠正酸碱平衡 氧疗 如病情恶化缺氧不能纠正时 进行机械通气 如有严重并发症如气胸 纵隔气肿时 在切开引流气体下仍可机械通气 预防下呼吸道感染等综合治疗 是目前治疗重 危症哮喘的有效措施 3 哮喘非急性发作期的治疗 间歇至轻度根据个体差异吸入 2受体激动剂或口服 2受体激动剂以控制症状 小剂量茶碱口服也能达到疗效 亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素 200 g d 在运动或与环境中对已知抗原接触前吸入 2受体激动剂或色甘酸钠 中度除按需吸入 2受体激动剂 效果不佳时改用口服 2受体激动剂的控释片 口服小剂量控释茶碱外 可加用白三烯拮抗剂 如孟鲁司特和5 脂氧酶抑制剂 zilenton 口服剂 此外可加用抗胆碱药 每天定量吸入糖皮质 激素 200 600 g d 重度应规律吸入 2受体激动剂或口服 2受体激动剂或茶碱控释片 或 2受体激动剂联用抗胆碱药物或加用白三烯拮抗剂口服 每日吸入糖皮质激素量 600 g d 若仍有症状 需规律口服泼尼松或泼尼松龙 长期服用者 尽可能将剂量维持于 10mg d 2 中药治疗 1 发作期 冷哮治法 温肺散寒 化痰平喘 方药 射干麻黄汤 本方用射干 麻黄宣肺平喘 豁痰利咽 细辛 半夏 生姜温肺蠲饮降逆 紫菀 款冬花 甘草化痰止咳 五味子收敛肺气 大枣和中 痰涌喘逆不得卧者 加葶苈子泻肺涤痰 若表寒里饮 寒象较甚者 可用小青龙汤 并可酌 配杏仁 苏子 青皮等利气化痰 若痰稠胶固难出 哮喘持续难平者加猪牙皂 白芥子豁痰利窍以平喘 加减 热哮治法 清热宣肺 化痰定喘 方药 定喘汤 方中麻黄宣降肺气 既能定喘 又能解表 杏仁降逆平喘 两药相伍 宣肺化痰定喘之功更强 桑白皮 黄芩清肺热而止咳平喘 二药相配 一味宣肺降逆 一味清化热痰 使表证得解 痰热得清 以消除致病之因 苏子 半夏 款冬花降气平喘 止咳化痰 与麻黄 杏仁配伍 一宣一降 以加强宣肺化痰平喘之功 白果味甘性涩 既能化痰袪浊 又可敛肺平喘 并可防麻黄过于耗散之弊 甘草调和诸药 总之 本方为宣 清 降三法共用 共奏宣降肺气 化痰平喘 清热解表之功 使风寒外解 肺气宣畅 痰热内除 则喘咳自平 加减 2 缓解期 肺虚 治法 补肺固卫 方药 玉屏风散 方中黄芪益气固表 白术健脾补肺 佐防风实表固卫散邪 怕冷畏风明显 加桂枝 白芍 姜枣等调和营卫 阳虚甚者 加附子助黄芪以温阳益气 若气阴两虚 咳呛 痰少质粘 口咽干 舌质红者 可用生