胰十二指肠切除术的术式演变ppt课件.pptx

胰十二指肠切除术 过去 现在 未来 邵逸夫医院普外科石钊琪2016年3月30日 胰腺癌相关解剖结构 胰腺癌相关解剖结构 胰十二指肠切除术的术式演变 JamesF Pancreaticcancersurgery past present andfuture ChinJCancerRes 2015Aug 27 4 332 348 首例胰腺远端切除术 DP 1882年 FriedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手术 历时1 5小时 切除位于胰腺尾部的巨大肿瘤 术中损伤脾脏 同时行脾脏切除 患者术后出现切口感染 两周后死于肺部感染呼吸衰竭 SchnelldorferT etal Forgottenpioneersofpancreaticsurgery beyondthefavoritefew AnnSurg2008 247 191 202 FriedrichTrendelenburg 1844 1924 首例胰十二指肠切除术 PD 1898年 AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指肠切除术 切除范围 胰头 近端十二指肠 远端胃 远端胆总管 吻合方式 胃及胰腺吻合 胆囊与空肠吻合 胆总管末端结扎 胃空肠Roux en Y吻合 患者术后胰瘘和持续腹泻 21天后死亡 1882年 1905年 有记载的胰腺切除术只有24例 SchnelldorferT SarrMG AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy ArchSurg2009 144 1179 84 Whipple二步法胰十二指肠切除术 PD 1935年 Whipple提出二步法胰十二指肠切除术 一期行胆总管结扎 胆囊胃吻合 胃后壁与空肠吻合 二期行胰头和十二指肠切除 空肠断端及胰腺断端缝合闭锁 患者术后9个月死于胆管炎 被认为是胰十二指肠切除术的原形 WhippleAO ParsonsWB MullinsCR Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater AnnSurg1935 102 763 79 Whipple改良二步法胰十二指肠切除术 PD 1938年 Whipple改良术式 一期行胆总管结扎 胆囊空肠Roux en Y吻合 二期行胰头和十二指肠切除 胃后壁与空肠吻合 空肠断端及胰腺断端缝合闭锁 WhippleAO Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas AmJSurg1938 40 260 3 Whipple一步法胰十二指肠切除术 PD 1940年 Whipple提出二步法胰十二指肠切除术 切除范围 远端胃 十二指肠 胰头 远端胆总管 吻合方式 胃十二指肠吻合 胆总管空肠吻合 空肠断端及胰腺断端缝合闭锁 患者术后存活9年 WhippleAO PancreaticoduodenectomyforIsletCarcinoma AFive YearFollow Up AnnSurg1945 121 847 52 Whipple改良一步法胰十二指肠切除术 PD 动物实验发现 胰腺导管与空肠粘膜缝合 24小时之内胰腺导管的上皮细胞爬行至空肠粘膜上 1942年再次改良术式 切除远端胃 十二指肠 胰头 远端胆总管 胆总管与空肠残端行端端吻合 胃残端与空肠壁行端侧吻合 胰腺残端与空肠壁行端侧吻合 1946年将橡胶管留置于胰腺空肠吻合口 WhippleAO Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas SurgGynecolObstet1946 82 623 31 Child胰十二指肠切除术 PD 1944年 Child改良Whipple的术式 将空肠断端上提和胰腺断端吻合 在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合 一旦发生胰瘘 则仅有胰液流出而无胆汁漏出 只要引流通畅也可痊愈 而用经典Whipple法一旦发生胰瘘 混合的胆汁与胰液会进入腹腔 胰酶激活后腐蚀血管 发生致命性大出血 由于Child法重建消化道较为合理 故此种吻合方式逐渐为国内外众学者接受并广泛应用于临床 OsadaS Reconstructionmethodafterpancreaticoduodenectomy Ideatopreventseriouscomplications JOP 2012Jan10 13 1 1 6 胰十二指肠切除术的术式演变 Codivilla 1898 Whipple 1935 Whipple 1938 Whipple 1940 Whipple 1942 Child 1944 保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD TraversoLW Preservationofthepylorusinpancreaticoduodenectomy SurgGynecolObstet1978 146 959 62 1978年 Traverso首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术 1例为慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头术式要点 保留胃右动脉 切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉 幽门下2cm切断十二指肠 保存胃小弯的Latarjet神经 患者术后恢复良好 胃液分析显示胃酸分泌功能正常钡餐透视显示胃排空功能正常 WhippleVSPPPD CochraneDatabaseSystRev 2008Apr16 2 CD006053 CochraneDatabaseSystRev 2011Feb16 2 CD006053 CochraneDatabaseSystRev 2011May11 5 CD006053 CochraneDatabaseSystRev 2014Nov11 11 CD006053 CochraneDatabaseSystRev 2016Feb16 2 CD006053 循证医学证据 胰瘘胆瘘胃排空延迟R0切除率手术时间术后并发症术后生存率 传统观念 保留了胃的完整功能减少了倾倒综合症发生率增加了食物在胃内潴留时间改善了患者术后消化功能和营养状况反对者 有残留幽门周围转移淋巴结的风险 VS 胃排空延迟 CochraneDatabaseSystRev 2016Feb16 2 CD006053 手术时间 WhippleVSPPPD CochraneDatabaseSystRev 2016Feb16 2 CD006053 WhippleVSPPPD 保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD 适应症 早期的远端胆管癌十二指肠乳头部癌肿块性的慢性胰腺炎恶性度较低的限局的胰头癌禁忌症 肿瘤侵犯幽门胃周淋巴结转移 胰胃吻合 胰胃吻合历史久远1898年Codivilla首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合 1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合 1967年Park再次介绍了此手术 应用渐多 但是远少于胰肠吻合 优点 1 胰腺与胃后壁紧贴 无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用 胰胃吻合口张力相对较小 2 胃腔大 胰腺套入简单 胃壁厚软 血运好 利于愈合 可通过胃镜观察吻合口 3 胃酸缺乏肠激酶 胰酶不会被激活 对胰胃吻合口的腐蚀作用小 缺点 1 从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序 2 胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能 3 胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞 BassiC etal Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy resultsofacomparativestudy AnnSurg2005 242 767 771 Meta analysisaboutPancreaticojejunostomyVersuspancreaticogastrostomyMcKayAetal BrJSurg 2006Aug 93 8 929 36 DixonEetal BrJSurg 2006Nov 93 11 1435 WenteMNetal AmJSurg 2007Feb 193 2 171 83 ClerveusMetal JGastrointestSurg 2014Sep 18 9 1693 704 XiongJJetal BrJSurg 2014Sep 101 10 1196 208 ChenZetal EurJSurgOncol 2014Oct 40 10 1177 85LiuFBetal HPB Oxford 2015Feb 17 2 123 30 QueWetal AmJSurg 2015Jun 209 6 1074 82 doi 10 1016 胰胃吻合VS胰肠吻合 胰胃吻合VS胰肠吻合 XiongJJetal BrJSurg 2014Sep 101 10 1196 208 胰胃吻合VS胰肠吻合 XiongJJetal BrJSurg 2014Sep 101 10 1196 208 胰胃吻合VS胰肠吻合 XiongJJetal BrJSurg 2014Sep 101 10 1196 208 胰胃吻合VS胰肠吻合 胰胃吻合历史久远1898年Codivilla首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合1967年Park再次介绍了此手术 应用渐多 但是远少于胰肠吻合 优点 1 胰腺与胃后壁紧贴 无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用 胰胃吻合口张力相对较小 2 胃腔大 胰腺套入简单 胃壁厚软 血运好 利于愈合 可通过胃镜观察吻合口 3 胃酸缺乏肠激酶 胰酶不会被激活 对胰胃吻合口的腐蚀作用小 缺点 1 从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序 2 胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能 3 胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞 BassiC etal Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy resultsofacomparativestudy AnnSurg2005 242 767 771 消化道重建 三个吻合口 胰肠 胰胃 胃肠 胆肠 在消化道重建的三个吻合口中 胰肠吻合口最难处理 并发症最多 争议也最大 美国最有代表性的两个胰腺外科中心 约翰霍普金斯医院 Johnshopkinshospital 胰瘘发生率14 梅奥诊所 MAYOclinic 胰瘘发生率9 2 胰十二指肠切除术早期常规的做法是胰管结扎 而不作吻合 胰瘘发生率较低 但最大缺点是 结扎导致了残留胰腺外分泌功能的立即和永久性丧失 以及内分泌功能的渐进性损害 造成术后生存质量的下降 因此 除选择性用于少数患者 特别是胰腺质地柔软难以缝合处理者 现已逐渐被淘汰 文献中胰肠吻合术出现过30多种 以日本作者居多 但基本术式主要包括2种 1 套入式胰肠吻合 Invaginationpancreaticojejunostomy 端端 端侧2 胰管对粘膜端侧胰肠吻合 Duct to mucosapancreaticojejunostomy 胰管对粘膜端侧胰肠吻合 Duct to mucosa JGastrointestSurg 2010Feb 14 2 408 15 套入式端侧胰肠吻合 End to sideInvagination JGastrointestSurg 2010Feb 14 2 408 15 胰管对粘膜 套入式 JAmCollSurg 2009May 208 5 738 47 胰管对粘膜胰肠吻合VS套入式胰肠吻合 JGastrointestSurg 2015Oct 19 10 1900 9 JAmCollSurg 2016Jan 222 1 10 8 无区别 彭氏捆绑式胰肠吻合法 彭氏捆绑式胰肠吻合法 10 carbolicacid Donotpenetratetheserosa muscularlayerofthejejunum SY Pengetal TheAmericanJournalofSurgery183 2002 283 285SY Pengetal AnnSurg 2007May 245 5 692 8 SY Pengetal UpdatesSurg 2011 63 69 74CasadeiR Pancreatology 2013May Jun 13 3 305 9 BucE JGastrointestSurg 2010Apr 14 4 705 10 留置胰管内支架versus不留置支架 AmJSurg 2013Jun 205 6 718 25 BrJSurg 2012Aug 99 8 1050 61 留置胰管外支架versus不留置支架 ChinJCancerRes 2015Aug 27 4 397 407 JGastrointestSurg 2012Dec 16 12 2322 35 胰腺的扩大区域性切除术 胰头癌侵犯门静脉和肠系膜上静脉时 标准的胰十二指肠切除术无法根治性切除肿块 1973年 Fortner提出了胰腺区域性切除术的概念 手术切除范围包括 门静脉 肠系膜上静脉在内的全部或大部分胰腺及其周围的软组织及淋巴结 肝门以下的胆道 十二指肠 部分空肠 胃和整块横结肠系膜 1977年 日本学者永川宅和提出 经后腹膜途径 胰腺扩大区域性切除术 术式特点是 在胰腺区域性切除的基础上 广范清扫腹膜淋巴结和腹主动脉周围淋巴结 完全切除胰头神经丛 肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛 关