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女性宫颈疾病治疗进展 概述 宫颈病变是女性最常见的疾患之一 良性病变 正常宫颈 Growth Start Jump 200520042003 200220012000 宫颈癌 宫颈良性病变 急性宫颈炎 宫颈良性病变 急性宫颈炎 病理 宫颈红肿 颈管粘膜充血 水肿 脓性分泌物临床表现 分泌物增多 瘙痒 泌尿道症状等诊断 棉拭子治疗原则 针对病原体 及时 足量 规范 彻底 宫颈良性病变 慢性宫颈炎 链球菌 葡萄球菌 妇科最常见疾病 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 大肠埃希菌及厌氧菌 宫颈损伤 流产 分娩 慢性宫颈炎 宫颈糜烂 慢性宫颈炎是最常见病变宫颈外口处宫颈阴道部 细颗粒状红色区生理性糜烂 青春期 妊娠期 口服避孕药雌激素 宫颈管柱状上皮增生原始鳞柱交界外移深浅分 单纯性 颗粒型 乳突型面积分 轻度 中度 重度 慢性宫颈炎 宫颈息肉 红色质软有蒂赘生物 大小 数量不等宫颈粘膜炎 宫颈阴道部外观光滑 外口脓性分泌物 宫颈口充血 发红 可有宫颈肥大宫颈腺囊肿 数量 大小不等半透明囊泡宫颈肥大 宫颈充血 水肿 硬度增加 腺体和间质增生 可伴有纳囊 临床表现 主要症状分泌物增多乳白色粘液状淡黄色脓性血性白带接触性出血可有泌尿道症状腰骶部疼痛 下腹坠痛不孕 诊断 治疗 宫颈息肉 摘除 息肉送病检宫颈管粘膜炎 需全身治疗 选敏感药物宫颈腺囊肿 小 不予处理大或合并感染 微波 激光宫颈糜烂 诊断目的 宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变 CIN 或早期宫颈癌难以鉴别宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN TBS诊断系统 TheBethesdaSystem TBS诊断标准的由来与相关术语1988年美国国家癌症研究所 NationalCancerInstitutionNCI 在美国马里兰州召开会议 讨论制定了伯赛斯达诊断系统 TheBethesdaSystem TBS 于1991年 2001年修订完善 我国已认同TBS诊断系统 细胞病理学诊断报告是一份医务会诊文件巴氏分级诊断法不再被接受建议以TBS诊断标准作为宫颈 阴道细胞学的依据 TBS术语 TBS诊断报告主要包括三方面的内容 评价涂片质量 包括细胞量与鳞柱两种上皮细胞的分布描述有关发现 作出判断描述对诊断能提供依据的细胞成分和形态特征具体概括为 与念珠菌 滴虫 疱疹病毒和人乳头瘤病毒感染相关的形态特征 与损伤 修复 激素变化相关的反应性细胞病变特征 与鳞柱上皮异常的描述性诊断 TBS术语 低度鳞状上皮内病变 LowgradeSquamousIntraepithelialLesion LSIL 高度鳞状上皮内病变 HighgradeSquamousIntraepithelialLesion HSIL 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞 AtypicalSquamousCellofUndeterminedSignificance ASCUS 未明确诊断意义的不典型腺细胞 AtypicalGlandularCellofUndeterminedSignificance AGCUS 等该术语的优点是用病变 Lesions 代替了肿瘤 更准确反映宫颈病变的实质 因为LSIL并不完全是肿瘤 多数于自然消退 而HSIL则有向恶性方向发展的潜能 TBS术语 不典型鳞柱上皮细胞 atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance ASCUS LSIL HSIL 鳞状细胞癌 SCC 与腺上皮异常相关的描述诊断包括 不典型腺上皮细胞 atypicalglandularcells AGC 典型腺上皮细胞 不除外重度不典型增生或原位腺癌 AGG favornioplasiaorAIS 腺癌 adenocarcinoma ACA 不典型鳞状细胞 ASCUS 临床意义 可能与炎症 刺激 IUD或制片不良有关 3 6个月后复查 也可能与CIN或癌有关 但细胞的异常程度不够诊断标准 ASCUS可能包括HPV感染 但证据不足 还可包括不典型化生 修复 角化不良及萎缩性细胞改变值得注意的是ASCUS在某些实验室里颇似 垃圾桶 凡诊断不清者统统置入其中 规范要求 ASCUS的实验室诊断比例不应超过LSIL的2 3倍 LSIL 低度鳞状上皮内病变 细胞核增大为正常中层细胞核的3倍以上 核大小形态中度不一致 核深染 但染色质分布均匀 出现双核和多核 胞浆呈成熟或表层型HSIL 高度鳞状上皮内病变 核浆比例明显增大 核增大在LSIL范围内 大多数胞浆呈不成熟型改变 细胞核异常 核深染明显 染色质分布均匀 但出现细颗粒状或块状 宫颈上皮内瘤变 CIN 宫颈上皮内瘤变 CervicalIntraepithelialNeoplasia CIN 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 反映了宫颈癌发生的连续发展过程 也是宫颈癌防治的重要阶段 鉴于HPV感染的特殊性和重要性 也主张将HPV感染和亚临床HPV SubclinicalPapillomavirusInfection SPI 列为考虑内容 从生物学行为分析 LSIL包括HPV感染和CIN 有70 的概率自然消退 20 持续存在 10 向更高级别进展 HSIL包括CIN CIN 和CIS 向宫颈癌发展的概率为30 50 CIN取代非典型增生 边界病变和原位癌等术语 因它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑 现认为CIN CIN 相当于非典型增生的轻度和中度 CIN 包括了重度非典型增生和原位癌 原位癌的生物学行为特征为癌前病变 TBS诊断报告 1 标本满意度的评估1 1满意1 2满意但受限 指明原因 1 3不满意 指明原因 2 描述性诊断2 1良性细胞学改变2 1 1感染性细胞学改变滴虫性阴道炎形态学符合真菌性感染特征形态学符合细菌性阴道病 形态学符合放线菌感染特征形态学符合HSV感染的细胞学改变其他 2 1 2反应性细胞学改变反应性细胞改变伴炎症反应性改变伴萎缩 合并或不合并炎症放射性导致的反应性细胞改变宫内节育器导致的反应性细胞改变2 2上皮细胞异常2 2 1鳞状细胞意义未明确的不典型鳞状细胞 ASCUS 低度鳞状上皮内病变LSIL 包含HPV感染和CIN1高度鳞状上皮内病变HSIL 包含CIN2 CIN3和CIS鳞状细胞癌 2 2 2腺细胞良性子宫内膜上皮细胞 绝经后妇女良性细胞改变意义未明确的不典型腺细胞 AGUS 子宫颈腺癌子宫内膜腺癌子宫外腺癌未确定的腺癌2 2 3其它恶性肿瘤3 激素水平评估 仅用于阴道涂片 ACOG 美国妇产科医院 建议 所有有性活动 3年或年龄超过18岁的妇女 都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查 当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果 可由医生决定对低度危险者减少检查次数 细胞学检查 传统宫颈刮片及镜检 计算机断层扫描 CCT 即PAPNETtest 透射型计算机断层扫描 TCT 即ThinprepPaptest Autopap 阴道镜检查 活体组织检查和病理组织学诊断 实验室检查如聚合酶链反应 PCR DNA分析等 宫颈病变的检查和确定 PAPNET CCT技术该系统亦称电脑显微扫描仪 PAPNETScanner 简称CCT检查 Computer assistedCytologyTest 该项检查是对传统的巴氏宫颈涂片在显微镜下进行电脑扫描 根据涂片面积大小 计算机将其分为3000 5000个区域 在按区域全面扫描 扫描过程分两步进行 分别采用200和400倍放大 最后筛选出128个 病变 最明显的细胞 通过自动对焦的数码相机录入计算机再刻到光盘上 怀孕4个月能打掉吗 宫颈病变的检查和确定 PAPNET CCT技术病理医生通过计算机屏幕阅读检出的128个细胞 若发现有疑义的图象 可借助于自动定位系统 在显微镜下在原始涂片上找到该细胞 由病理医生对该细胞或整张涂片进行全面评估 做出正确判断 早孕做药物流产有哪些危害 宫颈病变的检查和确定 新柏式膜式液基薄层细胞学检测 Thin prepCytolosyTest TCT 该方法给传统细胞学的制片技术带来革命性的进展 新柏式检测将从宫颈取样的物质冲洗入存放有固定液的瓶中送到实验室 然后在实验室中用新柏式2000制片仪制片 玻片上的细胞样本分布薄而均匀 阻碍观察的成分如粘液 血细胞很少 与巴氏涂片相比 TCT对筛查人群中低度或是更严重的癌前病变的检出率提高了65 不满意或不合格的需重复涂片的数量少于29 女性做药物流产有哪些危险 宫颈病变的检查和确定 Autocyte与Cytoscreen离心沉淀式液基薄层细胞学技术AutocytePrep也是一种有代表性的半自动液基薄层制片技术 其细胞采集和保存过程与Thinprep一样 即把细胞采集器直接放入装有CytoRich细胞保存液的收集瓶内 略不同的是 本技术需将细胞采集器的前端折断放入收集瓶内 再经过涡旋震荡使采集器上的细胞进入瓶内液体中 此外 其细胞保存液与Thinprep略有不同 此后制片过程包括自动化移液及梯度离心 细胞沉降与染色等 概括为离心沉淀技术 微管无痛人流适合那些人 宫颈病变的检查和确定 计算机自动阅片装置 AutoPap初筛系统可用于对传统巴氏涂片的初筛 也可用于液基薄层玻片 美国FDA1998年批准AutoPap用于宫颈涂片的初筛 并批准经初筛确认的正常端25 的病例可以不再人工复查 其余的75 需再经人工复查作出最后诊断 其基本工作程序为 预设免检范围 系统自动标记 标记视野人工筛查 全玻片人工筛查 对标记视野筛查检出有不典型细胞或更严重病变的玻片进行全玻片的人工复查 哈尔滨妇科体检 TBS诊断报告 良性细胞学改变的治疗 药物治疗 轻 中度单纯型或颗粒型可选用局部用药物理治疗 物理方法破坏宫颈糜烂面上皮 脱落坏死 新生鳞状上皮 适用于重度者a 电疗法b 冷冻法c 激光疗法d 微波 红外线 哈尔滨妇科医院 物理治疗注意事项 1 治疗前常规宫颈细胞学检查2 急性生殖道炎症为禁忌3 月经干净后3 7日进行治疗4 术后1 2周脱痂 可少许出血 可有大量排液5 4 8周禁盆浴 性交和阴道冲洗6 可引起术后出血 宫颈管狭窄 不孕 感染的可能 注意定期复查 引产需要多少钱呢 TBS诊断报告 上皮细胞异常的治疗 不典型鳞状细胞 ASCUS 和不典型腺细胞 AGUS 的处理 可采用药物治疗 二年内每4 6个月重复进行一次宫颈细胞学检查 若发现问题 则应进行阴道镜检及活检 或宫颈管诊刮 ECC 及HPV检测亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGUS的妇女 直接接受阴道镜检查 在药流后需要注意哪些事情呢 LSIL HSIL的处理 阴道镜检阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况 全面观察鳞柱细胞交界处 SCJ 和移行带 TZ 评定其病变 确定并取活体组织 做出组织学诊断 为进一步处理提供依据 上环后会出现哪些症状 LSIL HSIL的处理 宫颈活检 CervicalBiopsy 在阴道镜下进行 事先作碘试验 选择病变最重的部位取材病变是多象限的 主张作多点活检 活检应包括病变及周旁组织 以资判别界限 选取的组织也应有一定深度 包括上皮及足够的间质 什么时候上环好一些 LSIL HSIL的处理 颈管诊刮 ECC 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域 以明确病变或癌瘤是否累及颈管ECC在下列情况最有意义 宫颈细胞学检查为AGCUS细胞学多次阳性或可疑 而阴道镜检阴性或不满意 或镜下活检阴性ECC应注意掌握深度 一般不超过2 3cm 以免将宫腔内容带出 也应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果 早孕症状是哪些呢 LSIL HSIL的处理 宫颈锥切术 在宫颈病变的诊断中应居重要地位包括传统的冷刀 ColdKnifeConization CKC 和近年流行的宫颈环形电挖切术 LoopElectro surgicalExcisionalProcedure LEEP 锥切既是宫颈病变的诊断手段之一 也是宫颈病变的治疗方法 确定怀孕的方法哪些好 子宫颈细胞学检查 TBS分类 不满意涂片 阴性ASCUSAGUSLSILHSIL 定期复查 阴道镜检及组织活检 或颈管诊刮 HPV检查 二年内每3 6月复查 阴性 阳性 重复检查 如何进行早孕诊断呢 CIN的治疗 CINII CINIHPV CINIII 物理治疗 LEEP锥切 子宫切除 要求生育 锥切确诊年龄较大无生育要求 药流会对女性带来哪些伤害 宫颈癌 宫颈癌在全球女性高发 仅次乳腺癌全世界每年新增病例数为50万人 其中我国新增病例数为13万人 接近全球总数的1 4 且多为中晚期在发达国家 其发生率明显下降近年来 宫颈癌呈年轻化趋势 女性做药流有什么危险呢 病因 在某种意义上是一种感染性疾病HPV HSV 2 CT CMV性行为婚姻及妊娠因素吸烟避孕方法其他因素如 社会经济与职业 药流有什么副作用 病理 1 鳞柱细胞癌80 85 外生型 最常见 菜花状赘生物内生型 向宫颈深部浸润 宫颈膨大如桶状溃疡型 上述发展而来 火上口颈管型 宫颈外口颈管内 特殊的浸润性生长2 腺癌15 粘液腺癌 宫颈恶性腺癌3 鳞腺癌同时含有腺癌和鳞癌成分 处女膜修复疼吗 临床表现 早期症状 常无症状 与慢性宫颈炎无明显区别阴道流血 接触性出血 绝经后阴道流血白带多 血性白带疼痛水肿邻近器官侵犯膀胱 直肠远处转移肺 骨 肝 人流跟药流有着什么不同之处呢 诊断 病史 临床表现 尤其是接触性出血时 体征宫颈刮片细胞学检查 TCT 碘实验阴道镜 活检确诊方法宫颈锥切术刮片 而活检 时 人工流产跟药流有着什么不同之处呢 肿瘤治疗原则 明确诊断及临床分期 根据患者年龄 全身情况选定 制定 治疗方案 个别对待 重视首次治疗 人性化 个体化 适度化主要治疗方法 放射 手术为主 化疗 中医药免疫等综合治疗 人工流产跟药物流产相对来说什么好 浸润癌的治疗原则 Ia期 手术Ib1 IIa4cm 手术为主的综合治疗IIb IVa 同期放化疗 放化疗后部分病例可手术IVb 姑息治疗 人流术和药物流产哪种损害大 宫颈癌治疗选择 年青患者 对卵巢和阴道功能保留重视 术式选择 新辅助化疗的应用 增加了局部晚期 大癌灶患者进行手术治疗可能性 卵巢 阴道 膀胱功能 治疗后患者的生活质量重视即放化疗对晚期宫颈癌治疗 女性为什么会出现阴道松弛呢 一 主要术式及相应的选择临床期别手术治疗术式级相应选择期别 a2以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术 哪些女性适合外阴整形呢 手术 早期 a以前 子宫颈锥形切除术 年青重度非典型妇女要求生育 原位癌子宫全切术 TAH 可保留卵巢 a1期 子宫全切术 筋膜外 淋巴转移率 1 或锥切 哪些症状必须做阴蒂整形 微小浸润癌 microinvasiveCa 1 诊断 宫颈锥切活检切缘阴性或子宫颈切除或全子宫切除后方可作出 A1或 A2诊断若 CIN 或浸润癌边缘阳性 应再作锥切或按 b1期处理确诊前 排除相关阴道上皮内病变 VAIN 处女膜修复术能多次进行吗 2 A1期 经腹或经阴道全子宫切除术 若有VAIN应切除相应阴道 若要求保留生育 先宫颈锥切 冷刀 术后4月 10月进行细胞学涂片检查 以后可每年1次随访 小阴唇整形手术会发生危险吗 3 A2期 A2 有潜在淋巴转移危险 治疗中应包括PVND推荐 改良广泛性子宫切除术 modefiedRH 次广泛 类术式加PVND若 A2无LVSI可行筋膜外子宫切除术和PVND 上节育环的费用 要求保留生育功能者 年轻患者 深宫颈切除术 大锥切 加腹膜外或腹腔镜下淋巴清扫术广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴切除 宫颈广泛切除术 RVT或RAT PVND 药物流产与人流手术哪种好 b1 A 癌灶 4cm 手术及放疗预后均良好 疗效相同 A 但若联合手术和放疗则并发症 A 术式 类手术或 类广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除 piverRutledge分类 年轻患者可保留卵巢并移位 特殊病例 可经阴道行广泛性子宫切除和腹腔镜下淋巴清扫 b1 2cm N 药物流产影响做事吗 术后加RT指征 淋巴结阳性 宫旁阳性 手术切缘阳性术后复发 应同期放化疗 5Fu DDP或单DDP 可改善生存率 A 若癌灶 4cm LVSI 宫颈间质外1 3受累 术后可单加用RT 减少复发 改善5ySR A 怀孕多久开展打胎适合呢 b2 A 4cm 期可选用 同期放化疗 chemoradiation RH PVND术后加用RT新辅助化疗 RH PVND术后 辅助RT或化疗 无痛引产术相对于身体导致的危害大不大 局部大癌灶 晚期 年轻患者 新辅助化疗 手术 生理功能 卵巢 阴道 高危因素者术后 RT 晚期患者 放化疗 chemoradiatia 重视生活质量多学科 多种方法治疗 孕期补充微量元素过量 小心补品变 毒品 晚期宫颈癌 b A同期放化疗 chemoradiationconcurrentely DDP 40mg m2 周腔内 外A 85 90GyB 55 60Gy A 部分可选用盆腔脏器切除术 中心性 膀胱直肠瘘exenteration 过度自慰如何戒除 b期及复发癌复发时间 诊治后2年内 预后差 中位生存为7月左右部位 盆腔复发局部大癌灶 中心型 盆侧 复发症状 疼痛 下肢水肿 阴道流血 恶病质等复发后治疗选择 复发转移部位 首次治疗方式 全身状况 警惕导致不孕的性生活 术式1 经阴道广泛性宫颈切除术 Vaginalradicaltrachelectomy VRT 为新的保留生育功能的手术 选择性用于早期C Ca患者DanielDargentprof1994年Francelyon首先发表有关此种手术论文 救援卵巢让女人味保鲜 适应症 要求保留生育功能 preservefertelity 无无法治愈生育能力缺损临床证据癌变范围 2 0 2 5cmFIGOstage A1有脉管间隙受累 VLSI stage A2 b1鳞状细胞癌或腺癌癌变范围 2 0 2 5cm无宫颈管上部受累无局部淋巴结之转移 39 时要解决健康难题 2 经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫 Radicalabdominaltrachelectomyandpelviclymphadenectomy RAT PVN Abared1932年首次描述Smithetal 1997年报道 2005年报道优点 宫颈旁组织切除满意 widerparametreal 并发症低妇科肿瘤医师熟习此类操作目前已有成功妊娠报道 28 30例 缺点 Dargent认为可能因术后粘连影响妊娠 哈尔滨妇科医院 3 腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术 Laparoscopicradicaltrachelectomyandpelviclymphaderectomy LRT PVN 改良的经阴道宫颈广泛切除术和更多使用腹腔镜之术式 即对宫颈动脉分支 勒带等切除结扎均应用腹腔镜进行 男士护肤品代理http gbox 517jkw org 4 冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫 DeepcoldnifeconizationandpelvicLymphaderectomy DCNC PVND A2 可达到切缘无残