胰腺迷雾 黄老ppt课件.ppt

胰腺迷雾 纵有长缨在手 何日缚住苍龙 胰癌 美国癌症死亡的第4位杀手 20世纪末 曾有人说胰癌夺去了99 患者的性命 若无奇迹出现 2l世纪将仍继续 如今 20 病人可望手术 但其中30 已不能切除 70 80 发生梗黄10 20 发生十二指肠梗阻外科减黄3 复发 支架减黄36 复发 MortensonMM etal AmJSurg 2005 190 406 411JemalA etal Cancerstatistics 2004 CACancerJClin2004 54 8 29 胰十二指肠切除术的 黄金时代 2006年Cameron发表在JohnsHopkins医院1969 2003年个人连续l000例PD的成绩手术时间从8 8h缩短至5 5h手术死亡率1 405例胰头癌总的5年生存率18 淋巴结 5yr生存率32 淋巴结及切缘皆 为41 胰漏12 出血再手术0 9 伤口感染7 787例保留幽门 213Whipple CameronJL etal AnnSurg 2006 244 10 15 胰 胃 胰 肠 谁更好 没有最好的 只有更好的 广告语 151例胰软 胰管 0 5cm 随机分组 胰漏PGl3 PJl6 胆漏PGO PJ8 5 和液PGl0 PJ27 出血PG4 PJ7 PG似乎好些 BassiC etal AnnSurg 2005 242 767 多中心随机149例PG和PJ没有什么区别 更重要的是医院本身的效应 有的并发症率高 DuffasJP etal AmJSurg 2005 189 720 729 52例长期观察 42 有严重腹泻 PG70 PJ21 7 推荐PJ RaultA etal AmCollSurg 2005 201 239 胰腺癌可切除性评估 1 影像学评估可以切除 1无胰外病变 2SMV PV通畅 3动脉 SMA HA CA 与肿瘤间有组织隔开可能切除 1无胰外病变 2SMV PV汇合可能切除修复 3动脉局部侵犯可能重建局部晚期病变 1无胰外病变 2SMA或CA肿瘤包绕转移病变 腹膜或其他器官转移 胰癌手术切除评估 2 标志SMA旁的切除组织的边缘 切片与切缘呈直角 Ro无大体或显微残留R1有显微残留R2有大体残留 胰漏 老问题 新进展 PD手术死亡率已降低 5 但并发症发生率仍高 主要是胰漏和随而发生的腹腔内并发症 胰漏是老问题 并提出过不少的对应方法 结扎胰管或胰腺 堵塞胰管 纤维蛋白胶封堵胰管及创面 生长抑素 注意胰腺血供 胰胃吻合 胰肠吻合方法改良等 Cameron 50yr 100012 Aranha 15yr 39616 中小容量多中心 25X2yr 30017 PD死亡率降低了 但胰漏仍如故 MuscariF etalSurgery 2006 139 591 598AranhaGV etal Surgery 2006 140 561CameronJA etal AnnSurg 2006 244 10 胰漏诊断标准 胰腺切除手术后第10天时 每天腹腔引流液量 50ml 淀粉酶测定 血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂 YeoCJ etal AnnSurg 1995 222 580 592 胰漏国际 ISGPF 分类 标准 A级 短暂性 引流液淀粉酶升高 正常3倍 无症状 不需特别治疗 B级 有症状如腹痛 发热 进食不佳 胃肠道症状 CT胰周液体存留 需处理 常住院 3周 C级 严重临床症状 胰周液体积存 感染 需积极治疗或再手术 2001 2005年176例PD 总胰漏率30 1 A级14 8 B级11 9 C级3 4 PrattWB etal AnnSurg 2007 245 443 451 胰漏 早期介入 1993 2007年445例胰十二指肠切除术 胰漏70例 15 7 早期介入置管引流 每周监测位置 67例成功 95 7 无死亡 早期是关键 Pedrazzoli etal AnnSurg 2009 249 1 97 104 胰漏预防 机器人或显微镜 胰漏高危因素 胰质软 胰管 3mm 正常功能 医生经验 2730例PD胰漏平均10 机器人 外科手术显微镜放大l2 20倍 5 0 6 0线间断缝合 胰管对空肠粘膜 内支架 266例PD全由l人手术 胰漏率从l5 降至2 9 胰漏 术后第5天引流 30ml d 淀粉酶比正常 5倍 WadaK TraversoLW Surgery 2006 139 735 742 胰漏 生长抑素有用吗 胰漏死亡率5 10 保守治疗下约6周可能闭合 持续静注生长抑素减少胰漏流量可能加快闭合 长效生长抑素 lanreotide30mgPR1 10dim 随机 空白对照 双盲试验对高流量 100ml d2d 胰漏作用 明显减少用药后72h胰漏流量 亦略有缩短闭合时间 GayralF etal AnnSurg 2009 250 872 877 胰漏 出血 PD后早期腹腔内出血与手术相关 延迟出血与胰漏 感染相关 Tien1995 2004台湾大学医院PD402例 死亡率3 2 胰漏15 61例 4例胰 肠分离 57例保守 10例大出血 7例手术结扎血管及胰 肠分离 4例死亡 3例TAE 2例发生肝脓肿 全身感染症状 胰漏 胆汁漏 先兆性出血为腹腔内大出血先兆症 应采取措施 TienYW etal JAmCollSurg 2005 202 554 559 胰漏 出血 1 胰漏并不可怕 但它引起的并发症 感染 出血 是严重的 Castro 2005 459PD 胰漏8 9 非手术引流14 1死亡 外科引流8 2死亡 追加全胰切除 0死亡 保留胰尾10 3死亡 2例需再切除胰尾 3例仍发生胰功能不全 严重胰漏宜追加全胰切除 有报道连同脾切除 DeCastroSMM etal BritJSurg 2005 92 1117 胰漏 出血 2 汉堡大学医学中心1992 2006年1524例PD PD后出血 n 87 5 7 PD总死亡率3 出血相关死亡率 n 14 16 无出血PD死亡率2 3 出血死亡均为延迟性出血 5d 延迟性出血30例 死亡率46 7 5d出血无死亡 100 延迟出血合并胰漏 先兆性出血率30 100 有先兆出血者预后严重 死亡率上升至57 YekebasEF etal AnnSurg 2007 246 269 280 PD后出血 分级 轻度 HB下降3g dl早期出血 5d 6天以后 GI出血 胃管内出血 腹腔内 GI腔外 出血 假性 腹腔内出血 吻合口破裂 1669PD胰漏率9 87例PD后出血 39 34例 先有胰漏 43例出血中34例血管造影发现出血部位 80 弹簧圈止血成功 出血 肝A4 GD或上PDA12 PD下A14 SA4 动脉瘤 腐蚀改变只见于延迟出血并有胰漏 YekebasEF etal AnnSurg 2007 246 269 280 胰 肠吻合的 仿生学 胰腺是个独立器官 胰 肠吻合是伪命题 只胰管 开口 于肠道才是真道理 胰漏并发症预防 G D动脉切断大网膜瓣形成胰腺切除至腹主动脉左沿 Blumgart胰肠吻合 前 后对照 胰漏13 降至4 术后出血11 降至3 KleespiesA etal BritJSurg 2009 96 741 750 胰漏与并发症前后对比 92 90例 隐蔽性胰漏 隐蔽的 敌人 此公开的 敌人 更危险 胰腺切除术后腹腔引流液淀粉酶不升高 临床感染现象 CT胰周液体积存 穿刺高淀粉酶含量 治疗 穿刺或手术引流 405例胰腺切除 胰漏总发生率26 4 隐蔽性胰漏4 9 多见于中央胰腺切除 引流位置相关 MRI优于CT PrattWB etal BritJSurg 2009 96 641 649 胰管外引流再受青睐随机前瞻性试验 香港玛丽医院2000 2006年120例PD端 侧胰肠粘膜吻合分成2组 5天后进食 腹腔引流10th天拔除 死亡率 支架组1 7 无支架组5 胰漏6 4 vs20 积液3 3 vs8 3 出血3 3 vs3 3 胰液外引流量1186 540ml 结论 胰管支架外引流可减少胰漏 PoonRTP etal AnnSurg 2007 246 425 435 PD引流 不引流 早拔 PD引流似乎是 天経地义 的 安全措施 但是找引流的毛病似乎是一股 潮流 引流又似乎又成了祸害之源 增加吻合口漏 促使感染 何去何从 Kawai比较引流第8d拔除 n 52 与第4d拔除 n 52 组的胰漏发生率23 vs3 6 腹腔内感染38 vs7 7 细菌培养 30 8 vs3 7 多因素分析引流时间是腹腔内感染的独立危险因素 KawaiM etal AnnSurg 2006 244 1 7 PD 减黄与术后感染 PD手术死亡常与感染有关 而感染又常与减黄有关 减黄又是为了降低手术后并发症 PBD的价值尚待证实 PBDcarriesnobenefitandshouldnotbeemployedroutinely Jagannath144PD 74手术前胆管支架 手尤中胆汁培养 者术后并发症及死亡率均较高 与支架并发症及放置时间有关 总死亡率6 3 JagannathP etal BritJSurg 2005 92 356 胆汁污染与PD并发症 连续79例PD 分胆汁细菌 和 2组 者80 曾行内镜 者只14 结果 手术后并发症65 为37 54 为多种细菌 97 对使用的抗生素耐药 与胆汁相同细菌发现于脓 血培养 结论 手术前ERCP严加掌握 计划好围手术期抗生素使用 针对性 CortesA etal JAmCollSurg 2006 202 93 99 PBD与PD后感染 preoperativebiliarydrainage Sudo 2007 比较46例PBD与45例无PBD的PD后感染并发症 PBD组胆汁细菌 率78 无PBD组36 61 为多菌种感染并对多种抗生素耐药 术后感染性并发症13 vsl1 结论 PBD增加胆汁污染 PD前应行细菌学调查 选择敏感的抗生素作为预防性用药 SudoT etal WorldJSurg 2007 31 2230 胰腺切除围手术期死亡美国1998 2003 从全国住院病人档案共有279 445例胰腺肿瘤 39 463例手术切除 14 住院死亡平均5 9 从1998年的7 8 下降至2003年的4 6 PD占72 总住院死亡率6 6 8 2 降至5 5 体尾部切除占21 死亡率3 5 全胰切除占3 7 死亡率8 3 小容量医院 男性 老年有较高手术死亡率 McPheeJT etal AnnSurg 2007 246 246 253 胰癌辅助治疗有用吗 1 全身化疗 欧州胰癌研究组 ESPAC 试验l994 2000年54l例 5 FU425mg m2 5d 6个月 手术后生存期20 1vs15 5个月 2 5年生存率40 21 vs30 8 有好处 Kurosaki 1998 2003 21例淋巴结 9例切除后单用gemicitabine1000mg m2 1 2年累加生存率86 50 对照75 0 胰癌辅助治疗有用吗 2 区域性化疗Ozaki 2000 胰腺广泛切除 术中放疗 肝A PV插管灌注化疗 27例5年生存率3l 中位活存时间3l l个月 Beger腹腔干化疗灌注 24例中位生存23个月 对照 10 5个月 胰癌切除后肝脏化疗灌注对肝转移有保护作用但对局部复发无影响 胰癌辅助治疗有用吗 3 手术前新辅助放化疗理论上优点 手术前放化疗能及时施行而不待手术后恢复 它可能起到降级作用而减少切缘残癌 对迅速进展期病变可避免无谓的手术探查 缺点 疗程需要时间 肿瘤可能发展而丧失手术机会 手术后胆道并发症增加 可发生SMA栓塞 胰癌辅助治疗有用吗 4 Moutardier的39例可切除的胰癌接受术前放化疗后 只23例仍可能切除 中期生存26 6个月明显长于对照13 7个月 但有较多 23 胆道支架并发症 2例发生SMA栓塞 长期随访未见局部复发 Evans提出gemcitabine为基础的放化疗 2w外照射十7W的化疗 只约用常规1 3的剂量 50 的切除标本50 癌细胞已灭活 总之 胰癌是个全身性疾病 新辅助治疗有一定作用但仍然有不足 如治疗反应和癌的发展 胰 壶腹周围癌长期疗效EORTC40891试验远期结果 对照108例 试验 40Gy 5 FU 110例 中位随访11 7年 死亡79 10年总生存率18 胰8 壶腹29 对照组与治疗组远期结果无差别 化疗药物选择需进一步试验 SmeenkHG etal AnnSurg 2007 246 734 740 ESPACIII期试验 2000 2007年16个国家1088例多中心试验 比较手术后5 FU FA与GEM的治疗效果 平均生存期 5 FU FA23 0月 GEM23 6月 两组在延长手术后生存上无明显差异 新辅助化疗使似能切除的胰癌受益 似能切除标准 SMV或PV短段闭塞 HA短段受侵犯 SMA受累180度 24例接受全程以gemcitabine为基础的化疗 11例完成切除 46 63 属R0 中期生存23 3 9个月 未切除14 1 2 6个月 McclaineRJ etal HPB 2009 SupplI 24 25 胰癌切除 理想与现实 1 传统观念DP是一个复杂而高危的手术 死亡率10 25 手术后并发症发生率居高不下 40 故DP只能用为治愈性手术而不应作为故息性切除 理想条件 早期胰癌 瘤体 2cm 淋巴结 无胰外或血管侵犯 癌细胞分化良好 手术切缘 病人能耐受重大手术 胰癌切除 理想与现实 2 现实的挑战DP虽然仍是一个高危手术 但死亡率已降至 5 并发症也可望减少 R1切除后 可提高生存期和生活质量 为何不能做 淋巴结微转移 常规切片淋巴结 仍有很高的复发率 为什么 乳癌提出微转移 胰癌相似 日本作者用免疫组化法在58例中微转移56 5 而组织学为 15 6 的组织学 淋巴结为 其范围超过淋巴结分站 微转移 的5yr生存率60 而 者为0 MuscarellaP WorldJSurg 2007 31 491 胰癌切除 理想与现实 3 R1切除值得吗 KuhlmannK etal 荷兰 比较80例R1切除与90例旁路手术 住院死亡0 2 腹腔内出血10 2 生存时间15 8个月 9 5个月 结论 由于手术死亡率降低但更好的姑息性效果 对胰癌R1切除也是可以考虑的 KuhlmannK etal Surgery 2006 139 188 196 胰癌R1切除的标准与意义 R1切除指癌细胞距手术切缘1mm以内 不管肿瘤的转移方式 Leeds病理学标准 LeedsPathologyProtocol LEEPP 据R1切除率82 85 说明为什么胰癌切除后局部复发常见 VerbekeCS etal BritJSurg 2006 93 1232MenonKV etal HPB 2009 11 18 选择与进展 胰腺癌的治疗 经老一代外科学家的努力 PD的手术死亡率已明显降低 但并发症 术后存活率仍未有改观 大容量中心有更好的选择机会 但并不代表胰癌治疗的进展 胰癌治疗的5年生存率只有约10 而其中的50 将在随后5年中死于复发 更早期手术 更广泛切除并未能明显改变此现状 FerroneCR etal JGastroenterol 2008 12 701 壶腹周围癌P D的效果个体化预后 神经周围浸润更重要 121例PD 神经周围浸润49 胰癌37 51 壶腹7 30 胆管7 19 十二指肠8 21 中位生存期 N浸润 13 1m N浸润 36 0m 总5年生存率32 6 中位生存期20 7m 神经周围浸润是预后最重要因素 胰头癌N浸润 5年生存率约30 而其他N浸润 只约10 预后多因素 神经浸润 非根治切除 血管侵犯 vanRoestMGH etal A