脑脊液检测的临床意义及其新进展ppt课件.ppt

脑脊液检测的临床意义及其新进展 一 脑脊液临床检测的历史阶段 1 有100多年的历史 首先是显微镜下作细胞学的检测 其后开展有 病原菌的培养 生化成分的测定 免疫成分的测定 基因水平的检测 二 CSF检测是临床诊断的重要手段 1 脑脊液检测有其独特的诊断价值 是影像学检查所不能代替的 2 脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术 3 CSF与脑 脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内 脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因 三 CSF的解剖生理学 CSF是血浆的低蛋白产物 不断地进行交换和吸收 因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境 也是一个动力学的介质 与血液循环相对应地被称为 第三循环 一 CSF系统的解剖 CSF系统由两个相连的腔隙所构成 1 间质间隙 包绕着各种脑细胞成分 2 CSF腔 包绕着脑和脊髓 这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的 因而脑室 脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室 四 CSF的生成和循环 一 生成部位 侧脑室中的脉络丛 95 第三 四脑室产生 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙 室管膜和脑实质也产一生部分CSF 即所谓双重来源学说 二 CSF的分布 CSF的总量为120 180ml 平均为150ml 占体内水分总量的1 5 分布如下 1 每个侧脑室10 15ml 2 第三 四脑室共约含5 10ml 3 脑蛛网膜下腔与各脑池 脚间池 桥脑池 小脑延髓池 约含25 30ml 4 脊髓蛛网膜下腔约含70 75ml 三 CSF的循环 CSF在侧脑室脉络丛生成后 在脑室和蛛网膜下腔进行循环 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 外侧孔和正中孔 脑与脊髓蛛网膜下腔 大脑蛛网膜颗粒 上矢状窦 通常CSF皆朝着一个方向流动 在上述CSF循环通路中 室间孔 第中脑导水管 第四脑室出口及小脑延髓池等处 都是空间较小 而流量较大的部位 易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻 由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻 常引起颅内压增高 四 CSF的吸收 1 CSF主要通过脑顶 脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内 以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显 2 部分CSF由脑膜 蛛网膜的毛细血管吸收 3 小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收 五 CSF的功能 1 支持和保护作用 2 脑与脊髓活动的内环境 3 作为脑内运输的介质 4 下水道样的淋巴样的引流作用 五 CSF的理化性质 一 理化性质正常CSF外观无色 透明 比重为1 003 1 008 平均为1 005 PH为7 35 7 7 弱碱性 CSF正常的腰穿的压力100 150毫米水柱 相当于60滴 分 二 CSF外观检查 正常CSF外观无色 透明 久置不凝 出现混浊 提示含有少量红 白细胞 霉菌 瘤细胞 当细胞含量达300 700 mm3即可出现混浊 出现尘埃状微混 提示细胞轻度增多 见于CNS急性感染早期 呈毛玻璃状 提示细胞中度增多 见于结核 霉菌 性脑膜炎 呈脓状 提示细胞高度增多 见于各种化脓性脑膜炎 正常CSF久置不凝 无薄膜形成 CSF出现凝块和薄膜 提示BBB通透性增加 由于f pr原和f pr的大量渗出 各种化脑多在数分钟 半小时内形成薄膜 TBM的CSF于12 14小时后出现网状薄膜 CSF蛋白超过1000mg dl 则自凝 常见于椎管梗阻 三 CSF各种颜色的临床意义 1 血色 提示CSF混有红C 见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血 据红C的多少和时间的不同 而呈现红 红褐 淡红 柠檬黄或淡黄 是由于CSF中氧合HB 红色 和胆红质 黄色 比例的不同所致 CSF穿刺损伤与病理性出血的DD DD要点损伤性出血病理性出血 三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常 完整皱缩有含红C的吞噬CCSF压力正常常升高 目测CSF红C数目的判断标准 外观变化红C数量 无外观改变10000 mm3 2 黄色 CSF呈现黄色或淡黄色 棕黄色 也称为黄变症 有很重要的临床意义 1 出血性黄变症 脑或脊髓出血 特别是蛛网膜下腔出血 以后 进入CSF内的红C遭到破坏 溶解 使HB分解 胆红质增加 深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果 通常蛛网膜下腔出血4 8小时后即呈黄色 48小时最深 至3周左右消失 出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素 1 蛛网膜下腔出血的严重程度 2 红C溶解的速度 3 溶血的分解产物的多少 4 组织C反应的活性 5 对CSF循环的影响 6 个体的特异性 2 梗阻性黄变症 见于椎管梗阻 如髓外肿瘤 同时CSF蛋白显著升高 当蛋白升高超过1 5g L时 CSF可呈黄变症 黄变程度与CSF蛋白含量成正比 且梗阻部位越低 黄变越明显 CSF黄变症的DD 黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白 梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻 完无最显著 全 或部分 出血性黄变症中度无梗阻大量轻 中度 3 其它颜色 棕色或黑色 见于CNS 尤其是脑膜 黑色素肉瘤或黑色素瘤 绿色混浊 见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎 米汤样混浊 见于脑膜炎双球菌性脑膜炎 六 CSF检测的几个问题 CSF标本应立即化验 不要超过1小时 放置时间过久 C可破坏或沉淀后与f pr凝集成块 导致C分布不均而使计数不准确 CSF中的C离体后迅速变形 而且逐渐消失 影响分类计数 GS迅速分解 造成GS含量减低 细菌溶解 影响细菌检出率 尤其是脑膜炎双球菌最明显 七 CSF细胞学的检测与诊断 一 正常CSFC成分 正常成人CSFC 0 5个 mm3 儿童CSFC 0 10个 mm3 其C学分类为小L C M C 二者之比为7 3 比例相当恒定 仅占1 3 激活性单核样C 正常人CSF中不含红C 二 CSF的正常C及其演变C 正常CSF中只有小L C和M C 但在病理情况下 小L C可演化成转化型L C L样C和浆C M C可演变成激活M C和巨噬C 这些演变后的C均视为异常C 三 异常CSFC成分 1 转化型L C L样C2 浆C3 各种激活性单核吞噬C4 多形核白C5 红C 肿瘤 各种细菌 四 学的分类 免疫活性 均由L C衍生而来 包括A 小L C 为正常人CSF中的主要细胞 无特殊的病理意义 占C总数75 B 转化型L C和L样C 提示局部的体液或C介导的免疫反应 临床意义 病脑 TBM 脑脓肿 MS等 C 浆C 亦名AbC 它来自外周血L C 受Ag刺激后转化而来 临床意义 浆C与 转化型L C出现提示局部Ag Ab反应 一个浆C也有意义 MS 病脑 GBS 脑囊虫病 在MS患者CSFC计数正常情况下出现浆C则有助于MS的诊断 2 单核吞噬C A 单核样C 为正常人CSF中的细胞 占30 当比例倒错 伴有病理性C出现 则有意义 B 激活性单核样C 非特异性脑膜刺激 C 巨噬C 其特点为胞浆内含有各种吞噬物 如 红C吞噬C 脂肪吞噬C 含铁血黄素吞噬C 白C吞噬C 多核巨C 3 多形核白C A 嗜中性粒C 为病理性 与CSF渗透力有关 趋化因子起重要作用 CNS各种感染 B 嗜酸性粒C 为病理性 多见于CNS寄生虫感染 C 嗜碱性粒C 参与I型变态反应或C介导的免疫反应 如EP大发作 4 CSF腔壁C CSF腔壁C是由脑脊髓腔壁的C脱落所致 正常和异常CSF均偶见此类C A 脉络丛CB 室管膜CC 蛛网膜C临床意义 见于气脑造影 小儿脑积水 5 CSF肿瘤C 在CSF脱落C中 肿瘤C最具有诊断价值 CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C CSF中肿瘤C一般分为四种类型 原发性肿瘤C 继发性肿瘤C 白血病C L瘤C 5 CSF肿瘤C 肿瘤C的异常特征 1 C本身的改变 A 核的改变 核大 核浆比例失常 核的染色质增多 核的形态和结构异常 核分裂的活跃 B 胞浆的改变 可有胞浆色素颗粒C 整个C的改变 C大 小不一 C形态不一等 2 C与C间关系的改变 A 排列不整 B C和C核大小不均一是肿瘤重要特征C C常成丛集状排列 是肿瘤的常见特征 6 污染C 1 软骨C2 骨髓C上述两类C是由于穿刺不当 损伤 引起 一般无临床意义 五 CSF C学综合征 1 L C综合征 1 L C反应 C数正常或稍多 L C较单核吞噬C比例 偶见转化型L C 非特异慢性脑膜刺激 如EP 外伤 变性病MS GBS 2 转化型L C反应 C数中度 可达700 mm3 出现转化型L C L样C和B C 见少量单核吞噬C和嗜中性粒C 急性或亚急性脑膜改变 Ag Ab 反应 病脑 TBM的修复期 MS GBS 2 单核吞噬C综合征 1 单核样C反应 C数正常或稍多单核吞噬C比例相对或绝对 并见激活型单核样C 非特异慢性脑膜刺激 2 单核样C伴有巨噬C 巨噬C内可见各种物质 含铁血黄素吞噬C提示出血 白C吞噬C提示C坏死等 3 多形核粒C综合征 1 嗜中性粒C反应 C总数高度 大量的嗜中性粒C 少数单核样C 巨噬C L样C 病变 细菌性脑膜炎 病脑的早期 非特异性脑膜刺激早期 2 嗜酸性粒C反应 C总数中度 大量的嗜酸性粒C 同时有嗜中性粒C和小L C 单核样C及刺激型L C 病变 嗜酸性粒C性脑膜炎 CNS寄生虫感染 病脑 N梅毒等 4 多种C类型综合征 即混合性C反应 C总数 以嗜中性粒C为主 也见小L C 转化型L L样C 单核样C 偶见BC和嗜酸性粒C 病变 TBM 脑脓肿 早期病脑 晚期化脑 抗生素治疗后 隐脑等 总结 细菌性脑膜炎 嗜中性粒C反应 病毒性脑膜炎 L样C反应 脑脓肿 混合性C反应 TBM 混合性C反应 常见L样C MS L样C或BC 八 CSF生化检测的临床意义 一 蛋白 1 正常值 CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量 CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0 5 不同部位CSF蛋白含量也略有不同 不同年龄CSF蛋白含量也有不同 不同部位CSF蛋白含量 部位蛋白含量 g L 脑室0 05 0 15脑池0 1 0 25腰部脊髓蛛网膜下腔0 15 0 45 不同年龄CSF蛋白含量 年龄蛋白含量 g L 儿童0 1 0 2成人0 2 0 4老年人0 3 0 45 正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白 而球蛋白仅微量 不超过0 05g L 没有优球蛋白和f pr原 混入血液时CSF蛋白含量的计算 有损伤或其它情况使血液CSF时 CSF蛋白含量随之升高 掩盖了真正的CSF蛋白含量 应减去血液混入的蛋白含量 血液混入的蛋白含量的估计 红C数量增加蛋白量750 1000 ul0 01g L5000 ul0 04g L10000 ul0 15g L100000 ul1 40g L 2 临床意义 蛋白含量 标志着BBB的破坏常见 椎管梗阻 完全或不完全阻塞 当脑与蛛网膜下腔不通时 血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加 脊髓压迫症 如脊髓肿瘤 肉芽肿等梗阻部位越低 蛋白含量越高 如马尾病变可出现CSF自凝 颅内占位性病变 如脑瘤 脑脓肿 均可引起CSF循环通路梗阻 导致蛋白含量增高 尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤 CSF蛋白含量增高明显 颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加 CSF蛋白含量增高 血性CSF可使CSF蛋白含量增高 神经根病变 CSF蛋白含量增高 退性性病变 脑软化累及脑室或大脑皮质时 CSF蛋白含量 更为显著 代谢障碍 如尿毒症 糖尿病特别是伴有NS并发症时 CSF蛋白含量增高 血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉 CSF蛋白含量增高 蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0 15g L以下 多见于 大量放CSF时 由于脑池和脑室液的混入 蛋白含量可降低 良性颅内压增高或甲亢 身体极度衰弱和营养不良 二 糖 1 正常值正常成人腰穿CSF糖含量为45 70mg dl 2 5 4 4mmol L 10岁以下儿童CSF糖含量为35 85mg dl 2 0 4 8mmol L 新生儿CSF糖含量为50 90mg dl 2 8 5 0mmol L CSF糖含量取决于以下几种因素 1 血糖的浓度2 BBB的通透性 3 CSF中糖的酵解程度 4 携带运转系统的功能 CSF中糖含量取决于血糖的浓度 正常CSF 血糖的比值为0 66 将比值的临界值定为 0 4时 对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80 特异性98 必须指出 上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响 而且两种标本采集的时间亦必须一致 2 临床意义 1 CSF糖降低的原因 1 脑部细菌性或霉菌性感染 化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时 细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶 使GS转化为乳酸 脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能 使GS由血向CSF运输障碍 2 脑寄生虫病 脑囊虫 血吸虫等 3 脑膜癌肿 导致CSFGS 甚至消失 由于活动的癌C可将GS分解 癌C可使碳水化合物的代谢不正常 脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB 不能维持血和CSF的正常比例 然而血糖却在正常范围 4 低血糖 5 神经梅毒 6 其它 结节病 头部放射 中暑等 7 CSF标本未加保护盖 暴露空气中的时间较长 由于空气中的杂菌将CSFGS分解 GS 注意 CSF中的GS 可因持续的ivdropGS而掩盖 给予碳水化合物后血GS较CSF 迅速 2 CSF糖增高的原因 病毒感染 病脑 乙脑 脑或蛛网膜下腔出血 由血糖相当于CSF糖的1倍 血性CSF使糖的含量 脑或蛛网膜下腔出血损害丘脑下部 影响碳水化合物代谢 丘脑下部损害 通过植物NS 促肾上腺素分泌 糖原分解 血糖 糖尿病或ivdropGS后 CSF糖含量 早产儿和新生儿BBB通透性 CSF糖含量 并无病理意义 精分症时 CSF糖含量 CSF糖含量 常可掩盖CSFGS 的真象 三 氯 1 正常值CSF中的氯含量高于血 是血中氯含量的1 2 1 3正常成人腰穿CSF氯含量为 108 127mmol L 儿童CSF氯含量为 96 106mmol L CSF氯含量取决于以下几种因素 血氯的浓度 血氯的浓度 CSF氯含量 血氯的浓度 CSF氯含量 酸碱度 CSF氯含量的多少CSFPH值有关 酸性情况下CSF氯含量 碱性情况下CSF氯含量 血PH值7 3 7 45 CSFPH值7 35 7 7 所以CSF氯比血含量 脑膜的炎性渗出和粘连 化脓性或TBM炎性渗出和粘连较明显 有一部分氯附着于脑膜 因此CSF氯含量 垂体 间脑病变 可有氯代谢障碍 2 临床意义 1 CSF氯降低的原因 A 脑部细菌性或霉菌性感染 化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时 细菌或霉菌GS分解为乳酸 酸性情况下CSF氯含量 多见于脑膜炎的急性期 并与糖 同时出现 脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连 局部有氯附着 因此CSF氯含量 多见于脑膜炎的后期 特别严重的病例与蛋白 同时出现 当CSF蛋白 时 CSF氯含量 TBMCSF氯含量 比糖含量 还要出现的早 B低氯血症 体内氯的异常丢失如严重呕吐 糖尿病 使氯从尿中大量排出 摄入氯过少 2 CSF氯增高的原因 病毒感染高氯血症 氯排泄 肾功能不全 摄入氯过多 ivdrop大量NaoH进行性球麻痹时CSFPH CSF氯含量增高 神经系统疾病的免疫学检查 寡克隆IgG区带的测定定义 寡克隆IgG区带是CNS在病理免疫情况下 由某几个克隆株浆C异常增生合成的免疫球蛋白 用免疫电泳的方法证实这些区带是由免疫球蛋白IgG构成 故将其命名为寡克隆IgG区带 OligocloneIgGband 寡克隆IgG区带的结果判定 在PAGE对CSF进行分离时发现 在电泳图谱中的阴极端 球蛋白区带 形成几个