脓毒症中西医结合诊治ppt课件.ppt

脓毒症的中西医结合诊治 脓毒症概述 脓毒症 Sepsis 是严重感染 创 烧 战 伤 休克 外科大手术患者常见的并发症 进一步发展可导致脓毒性休克 多器官功能障碍综合征 MODS 是临床危重患者的最主要死亡原因之一 是危及生命的感染综合征 具有高发病率 高病死率 高昂治疗费用等特点 脓毒症定义 1991ACCP SCCM共识会议 芝加哥 2001SCCM ESICM ACCP ATS SIS国际脓毒症定义会议 华盛顿 脓毒症相关概念 SIRS SIRS Sepsis SevereSepsis SepticShock SIRS标准 T 38 3 或90次 分R 20次 分 或PaCO212000 mm3或10 符合上述2项或以上指标 感染 SIRS Sepsis 急性器官功能不全 Sepsis 难以纠正低血压 脓毒症病情进展迅速 预后险恶 已成为现代危重病医学面临的突出难题 LevyMM etal CritCareMed 2003 31 1250 56 MODSMOF 脓毒症诊断标准 一 感染参数已证明或疑似的感染 同时有下列某些征象 发热或低体温 中心体温 38 3 或90次 分或 不同年龄正常心率的2个标准差 气促 30次 分 意识状态改变明显水肿或液体正平衡 20ml kg超过24小时高糖血症 血糖 110mg dl或7 7mmol L 无糖尿病史 脓毒症诊断标准 二 炎症反应参数白细胞增多症 计数 12000 L 或白细胞减少症 计数10 C反应蛋白 CRP 正常2个标准差前降钙素 PCT 正常2个标准差 脓毒症诊断标准 三 血流动力学参数低血压 SB40mmHg 混合静脉血氧饱和度 70 心排出指数 3 5L min m2 脓毒症诊断标准 四 器官功能障碍参数低氧血症 PaO2 FiO21 5或APTT 60秒 血小板减少症 血小板计数4mg L 或 70mmol L 脓毒症诊断标准 五 组织灌注参数高乳酸血症 3mmol L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 脓毒症诊断标准 符合 一 中的两项以上和 二 中的一项以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现 三 中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症 包括MODS 巴塞罗那宣言ESICMSCCMISF2002年10月2日 西班牙 向sepsis宣战 5年后将sepsis相关死亡率降低25 发起拯救脓毒症患者运动 SurvivingSepsisCampaign 脓毒症治疗指南 DellingerRP CarletJM MasurH etal J CritCareMed 2004 32 3 858 873 DellingerRP LevyMM CarletJM etal J CritCareMed 2008 36 1 296 327 DellingerRP LevyMM RhodesA etal J Criticalcaremedicine 2013 41 2 580 637 2004年 2008年 2012年 根据多个研究统计表明 至2010年 脓毒症患者死亡率从38 8 下降至31 下降率达到20 1 2012年9月13日是首个 世界脓毒症日 WSD 及早识别 规范治疗 2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 较08版变化或新增介绍 15 第一部分严重脓毒症的管理 16 第二部分严重脓毒症的支持治疗 应激性溃疡的防治 17 2008 2012 CVP8 12mmHg MV12 15mmHg Septicshockbundle 6h Sepsisresucitationbundle 3h 6hEGDT hypotensionorLac 4mmol L MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 或SvO2 65 目标同2008主要为Bundle更新 CVP达标而ScvO2未达标 则输注RBC使Hct 30 和 或多巴酚丁胺 最大可达20 g kg min 1 测定血乳酸2 应用抗生素前获得培养标本3 1h内广谱抗生素使用4 低血压和 或Lac 4mmol L时 1h内启动液体复苏 补液量为30ml kg晶体液 1 初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP 65mmHg2 仍持续动脉低血压者 和 或Lac 4mmol L者 达到CVP 8mmHg和ScvO2 70 18 2008 2012 Sepsis severesepsis septicshock定义 及时的影像学检查 包括床边超声 病原学标本的采集 抗生素前至少2份血培养 1份外周血 1份中心静脉导管 48h 1 3 D 葡聚糖 G试验 半乳甘露聚糖 GM试验 甘露聚糖抗体检测 不能因为血培养而延误抗生素的使用 45min内完成送检 19 2008 2012 疗程一般为7 10天 经验性联合治疗不超过3 5天 获得病原微生物证据后降阶梯 转为单一治疗 1种或更多药物进行经验性治疗 诊断后1h之内应用抗生素 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标 降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据 抗病毒治疗越早越好 通过PCR或病毒培养获得证据 新增 20 2008 2012 及时去除可能引起感染的血管内工具 SAP 待能明确划分正常和坏死组织后进行干预脓肿 经皮引流优于外科引流 需要紧急处理的特定解剖学感染要及时 6h内 作出诊断 坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗阻等 必要时应该在诊断后12小时内行外科引流以控制感染源 下面二条无变化 21 2008 2012 并持续补液直到血流动力学得到改善 MAP 心率 尿量 或CVP PAWP增加而血流动力学无改善时 液体冲击疗法 30min内1000ml晶体液或300 500ml胶体 天然 人工胶体或晶体液均可用于液体复苏 无证据哪种液体更优越 1B 血流动力学改善依据 动态 PPV SVV 静态 CVP MAP 心率 以晶体液 1000ml开始 最初4 6h至少30ml kg 首选晶体液进行初始液体复苏 1A Septicshock联用白蛋白 2B 建议不用MW 200和 或取代基 0 4的HES 22 2008 2012 肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时使用 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 1C 即使在低血容量还未纠正时 就需使用血管加压药物 使MAP 65mmHg 多巴胺 仅限于心律失常风险极低 心输出量低下或心率慢的患者 2C 建议可增加血管加压素0 03ug min 与NE同时或后续替代 建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物 1B 肾上腺素为优先替代选择 加用或替代 23 2008 2012 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略 1B 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 1C 在心肌功能障碍时 在心脏充盈压升高和低CO 或者出现组织持续低灌注时 已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象 推荐使用多巴酚丁胺 1C 24 2008 2012 可增加每日口服氟可的松 50 g 2C 当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用 1B 只有在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg 2C 如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素 推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 1A 25 2008 2012 建议APACHE II 20或仅一个器官衰竭的成年患者 不接受rhAPC 建议APACHE II 25分或MODS的成年患者 如无禁忌症 要接受rhAPC 无建议 26 2008 2012 在没有出血或有计划的侵入性操作时 如果凝血实验正常 不推荐输注新鲜冰冻血浆 2D 不推荐使用EPO纠正贫血 1B 一旦组织低灌注消除 且没有消弱低灌注的情况 如心肌缺血 严重低氧 急性出血或乳酸性酸中毒 当Hb 70g L时 建议输注RBC至Hb70 90g L 1B 其余相同 至Hb 70g L 27 2008 2012 建议床头抬高30 45 对需要潜在损伤水平的FiO2或平台压的患者 可考虑俯卧位通气 目标潮气量 6ml kg 预测体重 平台压上限 30cmH2O允许性高碳酸血症建立一定的PEEP 5cmH2O 预防肺泡萎陷 提议对严重ARDS实施肺复张后仍然PaO2 FiO2 100时 采用俯卧位通气 提议对严重的顽固性低氧血症的患者采用肺复张手法 提议对更严重ARDS患者 在给定的FiO2下给予更高水平的PEEP 病情稳定且没有低灌注的ALI患者 建议保守的补液策略 28 柏林诊断标准 29 2008 2012 尽量避免应用神经肌肉阻滞剂 因为停药后药物作用持续时间较长 间歇注射或连续点滴 每日唤醒 镇静时进行麻醉记录 并制定麻醉目标 提议对严重sepsis诱导的ARDS早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂 不超过48h 若必须维持使用 或按需间断给药 或在四个成串监测阻滞深度下连续输注 建议对sepsis而无ARDS患者 避免使用神经肌肉阻滞剂 因有停药后长期神经肌肉阻滞风险 30 2008 2012 床旁快速检测末梢血糖值较低时 需谨慎处理 因为动脉或血浆的血糖值可能比末梢更低 每1 2h监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后可每4h监测一次 入ICU后已初步稳定的重症sepsis合并高血糖的患者 应用静脉胰岛素控制血糖 150mg dL 8 3mmol L 采取可靠的胰岛素剂量调整程序 目标血糖6 1 10mmol L 2C 建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化血糖管理 当连续2次血糖水平 180mg开始使用胰岛素 确定上限目标血糖 180mg dl 10mmol L 1A 31 2008 2012 对血流动力学不稳定的脓毒症患者 CRRT可以更方便的管理液体平衡 2D 对重症脓毒症合并ARF的患者 CRRT与IHD是等效的 2B 提议对血流动力学不稳定 有AKI 表现为无尿或少尿者 的sepsis患者 采用CRRT 而非IHD 以便易化液体平衡的管理 2D 32 2008 2012 对于低灌注致高乳酸血症的患者 当PH 7 15时 不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用 1B 无变化 33 2008 2012 有禁忌症者推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器 禁忌症为血小板减少 严重的凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素 UFH 2 3次 日或每日使用低分子肝素 LMWH 建议有肝素禁忌症者 如 使用充气性机械装置治疗 建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防 推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT 没有LMWH时 建议每日3次使用低剂量UFH预防 当肌酐清除率 30ml min时 推荐LMWH 34 2008 2012 重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂 1A 或质子泵抑制剂PPI 1B 来预防SUP导致的上消化道出血 但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险 对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血 若行应激性溃疡预防 提议使用PPI而非H2RA 2C 建议对严重sepsis 感染性休克具有出血风险者 应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防 1B 应激性溃疡的防治 35 2008 2012 指南小组对SDD分歧较大 反对和赞同人数相当 故未给出建议 口泰 氯己啶 甲硝唑 选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生 2B 36 2008 2012 建议将进一步的诊疗计划与病人及家属进行讨论 包括可能的预后与治疗的理想目标 1D 应根据文化 经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜 同前 目前脓毒症治疗存在的问题 1 无法多靶点 多环节整体调节与拮抗众多炎性介质的瀑布样释放 2 无法有效解决脓毒症时肠麻痹导致的菌群异位 3 微循环障碍的抗凝治疗导致的出血 活化蛋白 而这恰是中药的优势所在 脓毒症的中西医结合治疗研究 中西医结合急救医学的创始人首先提出危重证急救医学领域的中医辨证施治应遵循 三证三法 首次证实内毒素血症是感染性多脏衰的始动病因 提出 菌毒并治 的治疗新对策 后发展为 菌毒炎并治 成功研制具有治疗脓毒症作用的中药注射液 血必净 王今达教授与脓毒症的中西医结合治疗 三证三法 治疗脓毒症 20世纪70年代王今达教授首先提出治疗急性危重病中医治则 三证三法 并成为治疗脓毒症的基本大法 一 血必净注射液治疗脓毒症 血必静注射液是我国唯一通过 期临床的治疗脓毒症的中药新药 具有多靶位治疗脓毒症的功效 血必净治疗脓毒症机理 拮抗内毒素作用 拮抗炎性介质 改善凝血 脏器保护效应 调节免疫 1 似 活化蛋白C 具备抗炎 抗凝双重效应 及类肝素样作用 而无肝素的副作用 1 治疗DIC 无论高凝 低凝 纤亢 期 均敢大胆使用 体现了良好双向调节作用 2 治疗脓毒症 由于血必净具备抗炎 抗凝双重效应 早期干预SIRS期 可预防MODS的发生与发展 3 其他危重症的高凝状态 如COPD 肾病综合症 狼疮 重叠综合征 等 2 类皮质激素样作用 而无皮质激素的副作用 1 拮抗各种炎性介质 2 降体温 黑箱 可能与抗炎性介质及作用于体温调节中枢有关 3 防治各种脏器的纤维化 急慢性肺纤维化糖尿病肾病肾小球硬化 临床称难治性