脓毒性休克的液体复苏治疗.ppt

脓毒性休克的液体复苏治疗 中日友好医院RICU李丽娟 呼吸危重症及机械通气教程第25讲 病例分析 重症肺炎 脓毒性休克 HR130次 分 BP70 40mmHg 治疗首选 1 生理盐水扩容2 琥珀酰明胶扩容3 去甲肾上腺素泵入治疗 液体复苏 1 脓毒性休克血流动力学特点2 液体复苏的重要性3 液体复苏的历史3 复苏液体的种类及优缺点4 复苏液体的指南 血流动力学特点 病理生理1 严重脓毒症 脓毒性休克早期血流动力学特点 低血容量性 心源性和分布性休克2 毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少 液体复苏的重要地位脓毒性休克 液体复苏 Theintegrityorleakinessofthislayerisimportanttofluidresuscitation particularlyunderinflammatoryconditions suchassepsis 液体复苏 1 脓毒性休克血流动力学特点2 液体复苏的历史3 液体复苏的重要性3 复苏液体的种类及优缺点4 复苏液体的指南 液体复苏 概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏 FluidResuscitation 目的 纠正血容量不足 增加有效循环血量 以保证有效的心输出量和器官的血流灌注 最终改善组织缺氧 失败往往会导致病人发生多器官功能障碍 衰竭综合征 MODS MOF 甚至死亡 液体复苏的历史 一 晶体液 1 1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人 2 1885年左右 产科医生Coates重新发现急性失血时 静脉输入氯化钠溶液 使血管中有足够的血容量就可维持生命 3 1892年以后才逐渐形成了应用 氯化钠注射液 来救治急性出血等急危重症患者 著名外科学家Lane1891年在他的论文中说道 NOpersonshoulddieofhaemorrhage hem r d 4 20世纪40年代后 氯化钠注射液 救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序 以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液 morephysiologicalsaltsolution 即林格液 液体复苏的历史 二 胶体液1911年 明胶 是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来 带浅黄色的胶质 主要成分为蛋白质 1946年 右旋醣酐 20世纪60 70年代 羟乙基淀粉 上述胶体均与 氯化钠注射液 配成胶晶体的混合物 液体复苏 1 脓毒性休克血流动力学特点2 液体复苏的历史3 液体复苏的重要性3 复苏液体的种类及优缺点4 复苏液体的指南 早期 6h内 复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI ARDS的机械通气治疗镇静 止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓 DVT 的预防应激性溃疡预防 SSC20082012 液体复苏的重要地位脓毒性休克 液体复苏的重要性 早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率 由46 5 降至30 5 液体复苏的重要性 液体复苏的重要地位脓毒性休克 严重感染和感染性休克早期集束化治疗 sepsisbundle 集束化治疗 为了提高可操作性 针对性和依从性 按照循证医学的证据和指南 将一些重要治疗措施组合在一起 形成重点而集中化的治疗方案 感染的集束化治疗 6h集束化复苏和24h集束化管理 黄金6h 在急诊科完成 血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗 核心 earlygoal directedtherapy EGDT 液体复苏升压药物红细胞输注正性肌力药物 积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者限制平台压 30cmH2O有条件的医院可以使用活化蛋白C sepsisbundle 6h集束化复苏 24h集束化管理 液体复苏的重要地位脓毒性休克 早期 6h内 复苏 全身感染 感染 SIRS 患者 经容量试验 20 40ml kg 后持续低血压或血乳酸浓度持续升高 4mmol L时应立即复苏 而不是延迟至收住ICU或入院后才进行 1C 金时银天 goldenhourandsilverday 黄金6h 白银24h 复苏目标 6h内达到 1C 中心静脉压 CVP8 12mmHg 机械通气 腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为12 15mmHg 平均动脉压 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h 中心静脉氧饱和度 ScvO2 70 或混合静脉氧饱和度 SvO2 65 严重感染 感染性休克患者 经早期液体复苏和血管活性药物 6小时内CVP已达8 12mmHg MAP已达65mmHg 而ScvO2或SvO2仍未达到70 或65 推荐输注浓缩红细胞使Hct 30 和 或 输注多巴酚丁胺 最大剂量至20 g kg min 以达到复苏目标 2C 液体复苏的重要地位脓毒性休克 严重感染 感染性休克的早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT 传统监测指标 心率 血压 SBP 末梢循环 意识不敏感 不稳定 不能定量反应容量负荷和组织灌注传统复苏指征和目标 不客观 不定量earlygoal directedtherapy EGDT2001年Rivers提出 具划时代意义 根据乳酸 CVP MAP 尿量 ScvO2的监测指标 定量地 连续地对扩容 输血 血管活性药物 正性肌力药物等早期复苏措施进行指导 将治疗逐步推向深入 整个治疗过程要求在6h内完成 已为众多权威机构和指南所认可 早期标准的复苏策略 极大降级MOF和死亡 液体复苏的重要地位脓毒性休克 复苏措施的优先顺序 1 调节血容量 2 调节血管活性药物 3 输注红细胞 4 正性肌力药物使用 5 降温 镇静 镇痛处理 严重感染 感染性休克的早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT 虽然复苏目标有先后 但复苏措施可根据实际情况调整 如致命的低血压和贫血 要求安置中心静脉导管和动脉导管 复苏目标的优先顺序 CVP MAP ScvO2 前负荷后负荷氧载体氧输送氧消耗 液体复苏的重要地位脓毒性休克 每30min给予300 500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8 12mmHg的CVP 注意监测CVP变化趋势 防止肺水肿 经充分液体复苏 心脏指数可改善25 40 能使半数患者的低血压状态得以纠正 经充分液体复苏CVP达标后如果仍存在低血压 则给予升压药物维持MAP 65mmHg 如果MAP 90mmHg 使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下 某些状况下可在补液同时给予升压药物 如果ScvO2 70 并且HCT 30 则输注红细胞使红细胞压积至少达到30 在CVP MAP和HCT都达标后 ScvO2仍然 70 则给予多巴酚丁胺 为减少氧耗 血流动力学尚不能达标者 考虑机械通气 镇静镇痛 EGDT操作方案 液体复苏的重要地位脓毒性休克 液体复苏 1 脓毒性休克血流动力学特点2 液体复苏的重要性3 液体复苏的历史3 复苏液体的种类及优缺点4 复苏液体的指南 复苏液体的种类 CrystalloidvsColloid 两种渗透压 晶体渗透压280 310mOsm维持细胞内外水平衡胶体渗透压1 5mOsm维持血管内外水平衡 血浆渗透压 CrystalloidvsColloid 体内分布的差异 葡萄糖被代谢后 余下的自由水将通过血管及细胞壁 按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡 5 GS 组织间液 血浆 细胞内液 CrystalloidvsColloid 体内分布的差异 Ringer sLactate CrystalloidvsColloid 体内分布的差异 乳酸 醋酸林格氏液可以在血管内外自由出入 因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液 正常情况下HES仅可以保存留在血管内 除非存在毛细血管渗漏 HES 细胞内液组织间液血浆 CrystalloidvsColloid 体内分布的差异 晶体与胶体的选择 1998Meta分析 Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients asystematicreviewBMJ1998 316 961 总之 胶体 增加4 的绝对死亡风险 CrystalloidvsColloid 争议 CrystalloidvsColloid 争议 研究目的 回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计 随机 双盲 多中心研究 观察4 白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率 研究对象 澳大利亚 新西兰16个ICU的6997例病人 著名的SAFE试验 6997位住 的病人分成3497位接受4 白蛋白 3500位接受NS 28天后再观察两组病人的死亡率 28天后 兩組的死亡人數分別是726 白蛋白組 和729 NS組 器官衰竭的比例 住ICU和住院天數 机械通气 肾脏替代治疗的天數均沒有差别 重症病人在使用4 白蛋白跟NS 28天的临床結果没有差异 28天的存活率 P 0 87 CrystalloidvsColloid 争议 根据临床研究的荟萃分析 应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异 由于晶体液分布容量较胶体液大得多 因此用晶体液复苏时 达到同一终点需要更多的液体 且可导致更严重的水肿 CritCareMed2004Vo1 32 CrystalloidvsColloid 争议 白蛋白 优势 进一步对研究数据进行校正后发现 将299例基线资料不全的病例剔除后 剩余919例入选患者经多因素逻辑回归分析所得到的校正OR值 比数为0 71 95 CI 0 52 0 97 P 0 03 得出了白蛋白用于严重脓毒症液体复苏能够显著降低病死率的结论 CrystalloidvsColloid 争议 白蛋白 优势 同期进行的一项苔革分析表明 应用白蛋白进行液体复苏能显著降低脓毒症患者病死率 ORI0 82 95 CI 0 67 1 0 P 0 047 CrystalloidvsColloid 争议 白蛋白 欧洲重症医学会2012年制定的重症患者胶体治疗共识及颁布的拯救脓毒症运动 SurvivingSepsisCampaign SSCD 国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南推荐白蛋白增列为脓毒症初始容量复苏的液体选择之一 推荐级别 2B 1 ReinhartK PernerA SprungCL etal ConsensusstatementofTheESICMtaskforceoncolloidvolumetherapyincriticallyillpatientsIJ IntensiveCareMed 2012 382 DellingerRP LevyMM RhodesA etal SurvivingSepsisCampaign InternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandSepticshock 2012IJ CrystalloidvsColloid 争议 液体治疗 08脓毒症指南关于晶体与胶体 晶体液比胶体液的分布容量大 恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2 3倍1L生理盐水增加275ml血容量1L5 白蛋白增加血容量500ml用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点而且会导致更严重的水肿 晶体的优点 分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快 代谢快无免疫原性 无过敏反应肾脏保护好廉价无传染性使用方便 晶体的缺点 扩容效力差用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症 降低胶体渗透压 导致肺水肿 CrystalloidvsColloid 胶体的优点 扩容效力强大血管内保留持久组织水肿发生率低缩短复苏时间用量不大改善血流动力学减轻SIRS防止毛细血管渗漏 胶体的缺点 干扰凝血功能在组织中蓄积肾功能损害过敏反应昂贵传染性可能容量负荷过重 流体压力型肺水肿 CrystalloidvsColloid 人工胶体的发展 CrystalloidvsColloid人工胶体 TIME BLOODVOLUME Colloids Cristalloids Wangetal JSurgRes50 163 1991 CrystalloidvsColloid 胶体扩容效力强大 不同液体扩容效应的比较 CrystalloidvsColloid 胶体扩容效力强大 Colloids Crystalloids AMOUNTOFFLUIDSREQUIRED CrystalloidsvsColloids THEFACTS CrystalloidvsColloid 用量上的差异 Langetal ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgeryAnesthAnalg2001 93 405 409 Colloid可有效改善微循环 CrystalloidvsColloid 对微循环的影响 明胶 右旋糖酐 白蛋白 羟乙基淀粉 1991 1992年 法国49家医院 前瞻性多中心研究 19 593例 明胶 组胺释放 右旋糖酐 抗原抗体反应 羟乙基淀粉 罕见 Laxenaireetal AnnFrAnesR anim1994 CrystalloidvsColloid 过敏反应发生率 凝血功能障碍 BoldtJetal BrJAnaesth2002 89 722 8 SmallRCT 21patientspergroupMajorabdominalsurgeryformalignancyComparedbloodtransfusionrequirementsaccordingtofluidgiven Hextend6 羟乙基淀粉 肾脏损害 129patientsinthreecentresSeveresepsis septicshock6 HES200 0 6vs 3 GelatinProspectiveRCT SchortgenF LacheradeJ C BruneelFetal Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis amulticentrerandomisedstudy Lancet2001 357 911 6 RenalImpairment SchortgenFetal Lancet2001 357 911 6 OR2 57 1 13 5 83 P 0 026 CHEST研究 CHEST研究 FluidResuscitationinSepsis ASystematicReviewandNetworkMeta analysisBramRochwerg MD WaleedAlhazzani MD AneesSindi MD DianeHeels Ansdell MSc LehanaThabane PhD AlisonFox Robichaud MD LawrenceMbuagbaw MSc Woj