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通气参数的精细设置 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根 其他通气参数 吸气触发 trigger 吸气时间 Ti 吸呼比 I E 压力上升时间 risetime slope 峰流速 peakflow 流速波形 flowwaveforms 呼气切换 cycle PEEP 参数设置和调节的主要原则 维持基本通气和氧合避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤 VALI 循环抑制等提高人机协调性 吸气触发的设置 压力触发0 5 3cmH2O流量触发0 5 5L min 吸气触发过程 流量触发机制 基础气流 baseflow 10L min 流量触发灵敏度2L min 8L min 2L min PT 压力触发FT 流量触发 AmJRespirCritCareMed 1998 157 135 143 触发延迟时间 触发功 流量与压力触发的比较 流量触发 压力触发 流量触发与压力触发的比较 流量触发改善吸气触发灵敏度降低吸气触发功耗 压力和流量触发的共同缺点 均不能克服内源性PEEP对触发的影响 肺泡内压力 触发阈值 神经电活动触发 neuraltrigger 克服内源性PEEP对触发的影响见于NAVA模式改善人机协调设置参数 膈肌电位 0 5 1 5uv 吸气时间 Ti 吸呼比 I E 的设置 吸气时间包括送气时间吸气暂停时间一般设置Ti0 8 1 2秒I E1 3 1 1 5呼吸机无法完全控制患者的呼气时间 例 在A C模式下 设置RR20次 分 I E 1 1Ti 1 5秒现患者呼吸频率增加至30次 分此时呼吸机送气时间是 1 5秒此时实际吸呼比是 3 1 吸气时间 Ti 吸呼比 I E 主要作用延长吸气时间 增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间 延长呼气时间减轻气体陷闭 吸气时间长短的评估 短 正常 长 吸气时间长短的评估 吸气时间过长 pressurespike PCV模式 压力上升时间 risetime 只见于压力目标型通气模式是指气道压力从基础水平升至设置水平的时间 1 3 4 20 TSec Paw cmH2O risetime PEEP A B C D 压力上升时间的设置 压力上升时间长短的比较 短 中 长 压力上升时间的作用 调节吸气初期峰流速的大小改善人机协调性满足患者吸气初期流速需求改善吸气做功增加压力上升时间ChiumelloD etal CritCareMed 2003 31 2604 2610 压力上升时间对呼吸功的影响 压力上升时间对呼吸形式 呼吸功的影响 峰流速 呼吸功 到达压力的时间 不同压力上升时间对患者呼吸困难程度的影响 Borg评分 压力上升时间的设置 1 3 4 20 TSec Paw cmH2O risetime合适 risetime过短 risetime过长 overshoot 吸气峰流速的设置 只见于容量目标型通气模式吸气流速和吸气时间决定潮气量大小VT flow Ti主要作用满足患者吸气初期的通气需求调节吸气时间的长短一般设置于40 100L min 峰流速 峰流速 吸气流速设置过低 scooped out 呼吸用力程度渐增强 流速波形的设置 只见于容量型通气模式流速波形种类 方波 递增波 递减波 正弦波 EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonBreathingMechanicsinCOPDPatients YangSC etal Chest 2002 122 2096 2104 方波 正弦波 递减波 峰压 死腔通气 EffectsofAlterationinInspiratoryFlowWaveformsonWOB RespiratoryMetabolism andSymptomScoreinCOPDPatients YangSC etal Chest 2002 122 2096 2104 方波 正弦波 递减波 呼吸功 症状评分 递减波的优势 气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功耗促进气体分布 减少死腔延长吸气时间 呼气切换 cycle 时间切换压力切换容量切换流量切换 1 3 4 20 TSec Paw cmH2O PEEP 流量切换 呼气触发灵敏度 ETS 见于压力支持通气 PSV 主要用于触发呼吸机呼气单位 百分比 ETS的设置 一般设置于25 ETS越大潮气量和吸气时间越小ETS越小潮气量和吸气时间越大 25 ETS在COPD患者中的设置 TassauxD etal AmJRespirCritCareMed 2005 172 1283 1289 ETS对呼吸形式和人机协调性的影响 无效触发次数 吸气延迟时间 内源性PEEP ETS设置对吸气功的影响 触发做功 膈肌做功 跨膈压 ETS在COPD患者中的设置 适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发功耗 ETS在ALI ARDS中的设置 AnesthAnalg 2001 92 161 165 ETS设置对呼吸形式的影响 潮气量 吸气时间 呼吸频率 ETS设置对呼吸功的影响 ETS在ALI ARDS患者中的设置 适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功耗 ETS的设置 从曲线分析 ETS设置过大 TokiokaH etal AnesthAnalg2001 92 1 161 165 ETS的设置 ETS30 ETS5 ETS的设置 从曲线分析 ETS设置过小 ParthasarathyS etal AmJRespirCritCareMed 2000 162 546 552 呼气末正压 PEEP PEEP的生理学意义增加功能残气量 复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤 PEEP的个体化选择 跨肺压 跨肺压 即应力 stress 即肺泡内压与胸腔内压的差值Ptp Palv Ppl 胸腔内压的监测 食道压 食道与胸膜腔的位置关系 健康患者 ALI ARDS ChiumelloD etal AmJRespirCritCareMed 2008 178 346 355 平台压不能反映跨肺压 stress 的大小 潮气量亦不能准确反映跨肺压大小 ChiumelloD etal AmJRespirCritCareMed 2008 178 346 355 食道压指导组 30例 调节PEEP 呼气末跨肺压0 10cmH20调节VT 6ml kg 吸气末跨肺压 25cmH20对照组 31例 ARDSnet通气调节方案 PaO2 FiO2 呼吸系统顺应性 PEEP VD VT 跨肺压 平台压 临床转归 男 38岁 重症肺炎 ARDS II型呼吸衰竭 T37 2 P90 R20 BP168 94BMI 56 4kg m2pH7 395 PaCO252 PaO268 9FiO20 6 PEEP18 PS15外院心脏彩超 肺动