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装 订 线 北北京京市市工工伤伤保保险险基基金金月月报报外外支支付付明明细细表表 工工表表四四 报表日期 年 月 组织机构代码 单位名称 章 单位 个 人 元 保留两位小数 基金所 属起止 年月 公民身份证号姓名 伤残 等级 月报外支付工伤保险待遇金额 供养人 姓名 公民身 份号码 支付 原因 合 计 伤残津贴护理费供养亲属抚恤金一次性领取长期待遇 小计 月 数 每月 金额 小计 月 数 每月 金额 小计 月 数 每月 金额 小计 一至四级 长期待遇 供养亲属 长期待遇 1234 5 6 9 12 15 6 7 8789 10 11101112 13 14 131415 16 171617181920 合计 单位负责人 填报人 联系电话 填报日期 年 月 日 填表说明 1 此表一式二份 单位 社保经 代 办机构各一份 2 支付原因 还欠费后补支 未能及时申报而补支 正常调整补支 上年社平工资调整补支 一次性领取长期待遇 填写时请填写项目对应代码 北京利贞劳务派遣服务有限公司朝阳最专业的人力资源服务公司 面向企业和个人提供社会保险代理服务 住房公积金代理服务 劳务派遣服务热线 010 56102096 纪传北京利贞劳务派遣服务有限公司朝阳最专业的人力资源服务公司 面向企业和个人提供社会保险代理服务 住房公积金代理服务 劳务派遣服务
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