婴幼儿哮喘的诊断PPT课件.ppt

婴幼儿哮喘的诊断 概述 发病率 1990年 0 91 2000年 1 5 婴幼儿哮喘占哮喘发病总数的11 儿童哮喘发展为成年哮喘的比率 最高60 70 最低10 发病率 全球哮喘患病率差异大 新西兰 11 欧洲 13 5 太平洋岛屿 65 普遍规律 中国 1 4 城市高于农村儿童多于成人中国估计3000万全球估计1亿以上 定义 支气管哮喘是由多种细胞 包括炎性细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞等 气道结构细胞 气道平滑肌细胞和上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性 当接触物理 化学 生物等刺激因素时 发生广泛多变的可逆性气流受限 从而引起反复发作的喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 常在夜间和 或 清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 气道炎症 气道高反应 气道重塑 哮喘症状 病因 病因复杂 受遗传和环境的双重因素影响 遗传因素 多基因遗传病 过敏体质与本病关系密切 多数患儿有湿疹 过敏性鼻炎 食物或药物过敏史 家族史 环境因素 接触过敏原 螨 蟑螂 霉菌 皮毛 花粉 呼吸道感染 寒冷刺激 诊断 儿童处于生长发育过程 各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖 生理 免疫 病理特点不同 哮喘的临床表型不同 对药物治疗反应和协调配合程度等的不同 哮喘的诊断和治疗方法也有所不同 诊断标准 1 反复发作喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 呼吸道感染以及运动等有关 常在夜间和 或 清晨发作或加剧 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或哮鸣音 应至少具备以下1项 1 支气管激发试验或运动激发试验阳性 2 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂 如沙丁胺醇 Salbutamol 后15min第一秒用力呼气量 FEV1 增加 12 或 抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸人 糖皮质激素治疗1 2周后 FEV1增加 12 3 最大呼气流量 PEF 每日变异率 连续监测1 2周 20 符合第1 4条或第4 5条者 可以诊断为哮喘 5岁以下儿童喘息的特点 一 5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程 喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现 非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息 可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型 1 早期一过性喘息 2 早期起病的持续性喘息 指3岁前起病 3 迟发性喘息 哮喘 5岁以下儿童喘息的特点 1 早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致 年龄的增长使肺的发育逐渐成熟 大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失 5岁以下儿童喘息的特点 2 早期起病的持续性喘息 指3岁前起病 患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 本人无特应症表现 也无家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状 小于2岁的儿童 喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关 2岁以上的儿童 往往与鼻病毒等其他病毒感染有关 5岁以下儿童喘息的特点 3 迟发性喘息 哮喘 这些儿童有典型的特应症背景 往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 但是应该注意 第1 2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类 5岁以下儿童喘息的特点 二 5岁以下儿童喘息的评估 80 以上的哮喘起始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患者 其肺功能损害往往开始于学龄前期 因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的 但是目前尚无特异性的检测方法和指标 可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断 5岁以下儿童喘息的特点 喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断 1 多于每月1次的频繁发作性喘息 2 活动诱发的咳嗽或喘息 3 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4 喘息症状持续至3岁以后 5岁以下儿童喘息的特点 哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 主要危险因素包括 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 次要危险因素包括 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 如哮喘预测指数阳性 建议按哮喘规范治疗 5岁以下儿童喘息的特点 尽管存在过度治疗的可能性 但与使用抗生素相比 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间 因此 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2 6周后进行再评估 必须强调 学龄前喘息儿童大部分预后良好 其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解 因此 对这些患儿必须定期 3 6个月 重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 1 肺功能检测 肺功能测定有助于确诊哮喘 也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一 对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率 连续监测1 2周 20 均有助于确诊哮喘 肺功能检查对婴幼儿喘息患者的意义 对于婴幼儿喘息患者 成人哮喘患者主要的诊断和监测工具 肺功能检查 是不可靠的可以教4 5岁的儿童进行呼气峰流速的检测 但为确保结果的准确 检测一定要在父母的监督指导下进行对于婴幼儿喘息患者的诊断主要依靠临床症状的评估和体格检查的结果 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 3 气道无创炎症指标检测 痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞 呼出气一氧化氮 FeNO 水平等 可作为哮喘气道炎症指标 虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值 但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案 5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案 对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗 最有效的治疗药物是ICS 对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS 第2级 作为初始控制治疗 如果低剂量ICS不能控制症状 增加ICS剂量是最佳选择 无法应用或不愿使用ICS 或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂 LTRA 口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效 临床不应完全摒弃该药的使用 但是茶碱的疗效不如低剂量ICS 而不良反应却更显著 LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究 哮喘教育环境控制 五步治疗方案 低剂量ICS加缓释茶碱 缓释茶碱 低剂量ICS加白三烯调节剂 抗IgE治疗 白三烯调节剂 中 高剂量ICS 白三烯调节剂 受体拮抗剂或合成抑制剂 口服糖皮质激素 最小剂量 中 高剂量ICS加长效 2 激动剂 低剂量ICS加长效 2 激动剂 低剂量ICS 吸入型糖皮质激素 加用一种或多种 加用一种或多种 选择一种 选择一种 可选择控制药物 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2 激动剂 第一步 第二步 第三步 第四步 第五步 增加 降低 PRACTALL practicalallergy 20个国家44位专家 2年多研讨共商共识报告2007年6月10日达成共识2008年发表Allerg Diagnosisandtreatmentofasthmainchlidren aPRACTALLconseasusreport 0 2岁儿童 哮喘诊断 6个月内出现3次以上的可逆的支气管阻塞间歇使用激动剂 首选 尽管存在矛盾的证据白三烯受体拮抗剂 对病毒诱发的喘息每日控制治疗雾化或吸入糖皮质激素 对持续哮喘的每日控制治疗如有过敏症证据做为一线治疗口服糖皮质激素 急性和频发的支气管阻塞 2岁以上儿童哮喘类型的确定 症状发作期间是否完全没有症状 感冒是否为最常见的诱因 运动是否为最常见的诱因 是否有临床相关的过敏原 病毒诱发哮喘 运动诱发哮喘 是 否 否 否 是 是 是 是 否 过敏原诱发哮喘 未确定 大于2岁儿童的药物治疗 ICS 等价于200微克BDP 或LTRA未完全控制增加ICS剂量 等价于400微克BDP 或在LTRA基础上加用ICS未完全控制增加ICS剂量 等价于800微克BDP 或在LTRA基础上加用ICS或加LABA未完全控制考虑其他选择 茶碱 口服糖皮质激素 鉴别诊断 婴儿期 呼吸道感染及感染后咳嗽 先天性发育异常 气管支气管软化 狭窄 肺发育不良 气管食管瘘 先天性心脏病 胸廓畸形等 胃食道返流 闭塞性细支气管炎 幼儿期 呼吸道感染及感染后咳嗽 胃食道返流 气管异物 上气道咳嗽综合征 年长儿童 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 哮喘 心因性咳嗽 自身免疫系统疾病 鉴别诊断 咳嗽变异性哮喘CVAcoughvariantasthma 多见于学前和学龄期儿童临床特征和诊断线索 A持续性咳嗽 4周 夜间或清晨发作 运动 遇冷空气后咳嗽加重 临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效 B支气管扩张剂诊断性治疗可使症状明显缓解 C肺通气功能正常 支气管激发实验提示气道高反应性 D有过敏性疾病史 包括药物过敏史及家族史 E除外其他疾病引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 发病机制 1 轻微的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣 2 咳嗽受体敏感性增加气道炎症是加剧气道高反应性和咳嗽受体高敏感性的最主要的共同机制 30 发展为哮喘 咳嗽持续的时间越长发生哮喘的机会越大 咳嗽变异性哮喘 治疗 吸入支气管扩张剂和糖皮质激素 一般治疗后1周可改善症状 2周症状未能控制要重新评估 完全缓解可能需要8周以上 治疗疗程不要少于6 8周 动物研究显示 白三烯起很重要的作用 考虑加用白三烯受体拮抗剂 茶碱 目前指南中作为难治性哮喘的二线药物 不作为单一的药物治疗慢性咳嗽 CompanyLogo 痰中白三烯浓度 ng ml 不同类型慢性咳嗽患者 包括CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群 其中在CVA EB患者中尤为显著 白三烯在慢性咳嗽人群中的体现 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 2004 169 15 19 p 0 01 CompanyLogo 顺尔宁治疗慢性咳嗽试验研究 一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究 发现孟鲁司特钠治疗起效快 安全性高 服用方便 P 0 01 谈键飞 陆敏 医药导报 2006 25 1 41 BisgaardH AmJRespirCritCareMed2003 167 379 383 CompanyLogo 病例 男4岁主诉 间断咳嗽2个月余 运动后咳嗽明显 无明显喘憋 服用抗生素 止咳糖浆 中药治疗无明显效果 患儿时有晨起打喷嚏 鼻塞 流涕等症状 个人家族史 幼儿时起过湿疹 家族无哮喘遗传病史 查体 呼吸平稳 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 肺功能检测 肺功能基本正常 过敏原测定 TIgE升高 吸入过敏原筛查 外院胸片 无明显异常 CompanyLogo 病例 诊断 咳嗽变异型哮喘治疗 顺尔宁美普清开瑞坦口服2周后嘱其复诊 复诊情况 咳嗽明显好转 能够参加正常的体育活动 运动后咳嗽症状不明显 打喷嚏 鼻塞 流涕症状消失 其后 继续给予顺尔宁治疗3个月 完成疗程 鉴别诊断 2 毛细支气管炎 病原学 临床表现 年龄 症状 体征胸片 治疗反应 吸入 2受体激动剂 激素治疗效果均不显著 预后 导致气道高反应性 与哮喘的发生密切相关 RSV感染期间伴胱氨酰白三烯大量释放 据Bisgaard报道 孟鲁司特能显著减少其肺部炎症 鉴别诊断 3闭塞性细支气管炎 bronchiolitisobliterans BO 病因 急性病毒感染 有毒气体吸入 自身免疫系统疾病并发 临床表现 慢性咳嗽喘息 运动耐受性差 临床迁延数月至数年 影像学 HRCT 马赛克征 支气管壁厚 呼气气体滞留征 病变肺实变或不张 治疗反应 支气管扩张剂无效 鉴别诊断 4 上气道咳嗽综合征 UACS 各种鼻炎 鼻窦炎 腺样体肥大 慢性咽炎 慢性扁桃体炎 鼻息肉 鼻腔分泌物向咽部倒流引起的咳嗽 上气道咳嗽综合征 临床特点和诊断线索 A慢性咳嗽伴或不伴咳痰 清晨或体位改变时为甚 常伴有鼻塞流涕咽干并有异物感 反复清咽 有咽后壁黏液附着感 少数有头疼头晕低热等B检查鼻窦区有压痛 鼻窦开口处有分泌物流出 咽后壁有滤泡增生 C针对性治疗如抗组胺和白三烯拮抗剂鼻用激素有效D鼻窦炎所致 鼻窦X线片或CT有相应的改变 上气道咳嗽综合征 治疗 取决于基础病过敏性鼻炎 抗组胺药 减充血剂 初始方案抗组胺效果不佳 加白三烯受体拮抗剂鼻吸入激素 最有效的药物脱敏治疗 避免接触过敏原 慢性鼻窦炎 抗生素 4 6周 症状缓解1周以上 鉴别诊断 5 呼吸道感染与感染后咳嗽 病原 年龄 5岁以下多见定义 急性呼吸道感染咳嗽症状持续4周以上 机制 感染引起气道上皮的完整性受到破坏或和纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和持续的气道严重伴有暂时的气道高反应性 治疗 无需治疗 自限性 试用激素吸入或抗组胺药 白三烯受体拮抗剂 呼吸道感染与感染后咳嗽 病原 百日咳杆菌 结核杆菌 病毒 RSV MP CP 多见于5岁以下儿童定义 急性呼吸道感染 咳嗽症状持续超过4周机制 感染导致气道上皮完整性受到破坏或或纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和或持续的气道炎症伴有暂时性的气道高反应 呼吸道感染与感染后咳嗽 临床特征和诊断线索 A近期有呼吸道感染史B咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰C胸片检查无异常D肺通气功能正常E咳嗽具有自限性F除外其他原因 如果咳嗽超过8周 应考虑其他诊断 CompanyLogo 病例 女2岁主诉 1 5个月前曾因感冒并伴有咳嗽就诊 就诊期间服用过头孢菌素1周 阿齐霉素2周但咳嗽至今未愈 查体 咽部有滤泡 呼吸音稍粗 其余未见异常 家族无哮喘遗传病史 诊断 上呼吸道感染后咳嗽治疗 顺尔宁4mgQd复诊情况 10天后已无咳嗽症状 胃食道反流GERCgastroesophagealrefluxcough 发生率 在婴幼儿期是生理现象 健康婴儿发生率40 65 1 4个月达高峰 1岁时多自然缓解 定义 当引起症状伴胃食管功能紊乱时就成为疾病 在儿童的患病率为15 新研究发